ARRÊT N°

BUL/SMG

COUR D’APPEL DE BESANÇON

ARRÊT DU 17 JUIN 2025

CHAMBRE SOCIALE

Audience publique

du 20 mai 2025

N° de rôle : N° RG 24/01089 – N° Portalis DBVG-V-B7I-EZNE

S/appel d’une décision

du TJ POLE SOCIAL

en date du 28 mai 2024

Code affaire : 88G

Autres demandes contre un organisme

APPELANTE

Madame [E] [O] Ayant pour Avocat plaidant, M^e Catherine BERTHOLDE, Avocat au Barreau de la Haute Saône, et y exerçant [Adresse 1], demeurant [Adresse 2]

représentée par M^e Catherine BERTHOLDE, Plaidante, avocat au barreau de HAUTE-SAONE, présente M^e Caroline BONNETAIN, Postulante, avocat au barreau de BESANCON, absente

INTIMEES

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE HAUTE SAONE, sise [Adresse 3]

représentée par Mme [R], audiencière, présente, selon pouvoir général

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU TERRITOIRE DE [Localité 1], sise [Adresse 4]

représentée par Mme [R] selon pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats du 20 Mai 2025 :

Monsieur Christophe ESTEVE, Président de Chambre

Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, Conseiller

Madame Florence DOMENEGO, Conseiller

qui en ont délibéré,

M^me MERSON GREDLER, Greffière

Les parties ont été avisées de ce que l’arrêt sera rendu le 17 Juin 2025 par mise à disposition au greffe.

**************

FAITS ET PROCEDURE

A la suite d’un accident du travail pris en charge au titre de la législation sur les risques professionnels, Mme [E] [O] a bénéficié de plusieurs arrêts de travail notamment sur la période du 7 octobre 2014 au 2 avril 2023.

Dans le cadre d’un contrôle effectué par les agents de la Caisse primaire d’assurance maladie de Haute Saône (ci-après la CPAM), il a été découvert que l’assurée avait exercé durant cette période des activités rémunérées et non rémunérées, notamment dans la création et la commercialisation de bijoux et au travers d’une entreprise individuelle créée en 2017 sous l’enseigne « [E] ''.

Par courrier du 2 juin 2023, la CPAM a informé Mme [E] [O] des résultats de son contrôle et de son droit de communication des éléments du contrôle et celle-ci a contesté par courrier du 26 juin 2023 les éléments retenus à son encontre.

Par décision du 28 août 2023, la CPAM a demandé à Mme [E] [O] de lui restituer la somme de 100 083,06 euros au titre des indemnités journalières trop perçues au cours de ces arrêts de travail, dans les limites de la prescription quinquennale, outre une indemnité forfaitaire de réalisation du contrôle de 10 008,30 euros.

Le même jour, la CPAM a notifié à Mme [E] [O] sa décision d’appliquer une pénalité financière sur le fondement des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale d’un montant de 12 500 euros.

Le 17 octobre 2023, Mme [E] [O] a saisi la Commission de recours amiable d’une contestation de la décision de la Caisse du 28 août 2023.

Par requête du 19 octobre 2023, elle a saisi le tribunal judiciaire de Vesoul aux fins de contester la décision de la CPAM portant sur l’application de pénalité financière.

En l’absence de décision de la Commission de recours amiable dans le délai imparti de deux mois, Mme [E] [O] a, par requête du 4 janvier 2024, saisi le tribunal judiciaire de Vesoul en demande d’annulation de sa décision implicite de rejet et de la décision du 28 août 2023.

Par décision du 19 janvier 2024, la Commission de recours amiable a finalement rejeté le recours de l’intéressée et a confirmé l’existence de l’indu à la charge de cette dernière.

Suivant jugement du 28 mai 2024, le tribunal a :

— ordonné la jonction des deux instances

— confirmé la décision de notification d’indu d’un montant de 100 083,06 euros au titre des indemnités journalières trop perçues au cours des arrêts de travail et l’indemnité forfaitaire de réalisation du contrôle de 10 008,30 euros émise par la Caisse primaire d’assurance maladie de Haute Saône le 28 août 2023

— confirmé la décision de rejet de la cCmmission de recours amiable du 19 janvier 2024

— dit qu’une man’uvre frauduleuse a été commise par Mme [E] [O] au préjudice de la Caisse primaire d’assurance maladie de Haute Saône

— dit que la créance de la Caisse primaire d’assurance maladie de Haute Saône n’est pas

prescrite

— confirmé la décision du 28 août 2023 du directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie de Haute Saône d’appliquer une pénalité pour man’uvre frauduleuse

— condamné Mme [E] [O] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie

de Haute Saône la somme de 12 500 euros au titre de la pénalité

— débouté Mme [E] [O] de ses autres demandes

— condamné Mme [E] [O] aux dépens

Par déclaration du 15 juillet 2024, Mme [E] [O] a relevé appel de cette décision et aux termes de ses conclusions visées le 15 avril 2025, demande à la cour de:

— infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions

— dire prescrite la demande de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie pour la période du 3 avril 2018 au 2 avril 2021 (application de la prescription biennale)

— débouter pour la période du 3 avril 2021 au 2 avril 2023 la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de ses demandes de répétition d’indu, de pénalité financière et d’indemnité forfaitaire

A titre subsidiaire

— débouter la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de ses entières demandes de répétition d’indu à hauteur de 100 083,06 euros, de pénalité financière et d’indemnité forfaitaire

A titre infiniment subsidiaire,

— réduire les sanctions au titre de la pénalité financière et indemnité forfaitaire

En tout état de cause,

— rejeter toute prétentions contraires

— condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie aux entiers dépens

Par ses conclusions visées le 3 mars 2025, la CPAM de Haute Saône conclut à la confirmation du jugement entrepris et au rejet des prétentions adverses.

En application de l’ article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour l’exposé des moyens de ces deux parties, à leurs conclusions susvisées, auxquelles elles se sont reportées lors de l’audience de plaidoirie du 20 mai 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

I – Sur la demande en répétition de l’indu

En vertu de l’article L.323-6 du code de la sécurité sociale, dans ses rédactions successives applicables au présent litige, 'Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1.'

Au cas particulier, Mme [E] [O] a été placée en situation d’arrêt de travail du 7 octobre 2014 au 2 avril 2023.

A l’appui de sa demande, accueillie par les premiers juges, de restitution d’un indu d’indemnités journalières pour la période du 3 avril 2018 au 2 avril 2023, soit dans le temps non couvert par la prescription quinquennale, la Caisse lui reproche d’avoir exercé une activité de travailleur indépendant, via une entreprise individuelle créée en 2017 sous l’enseigne '[E]', qui lui a permis de percevoir des revenus de la création et de la vente de ses bijoux à l’occasion de manifestations, dépôts en boutiques ou de ventes en ligne alors qu’aucun des médecins prescripteurs de ses arrêts de travail successifs ne l’ont autorisée à exercer une activité quelconque.

Il est établi par les productions de la Caisse et non contesté par l’intéressée que Mme [E] [O] a en effet créé en 2007 une entreprise individuelle de création et de vente de bijoux et qu’elle a vendu ses créations lors de nombreuses manifestations, lors de dépôt en boutiques ou dans un camping, ou dans le cadre d’une boutique éphémère avec trois autres créatrices.

L’intéressée fait cependant grief aux premiers juges d’avoir écarté sa bonne foi et l’application d’une prescription biennale à son égard, considérant au contraire qu’étant de bonne foi, aucun indu ne peut lui être valablement réclamé avant le 2 avril 2021.

S’agissant du fond, elle leur reproche encore d’avoir retenu qu’en l’absence d’autorisation d’exercer une quelconque activité durant les arrêts de travail par les médecins prescripteurs, elle ne pouvait comme elle l’a fait créer et diriger une entreprise individuelle de création de bijoux, promouvoir ses créations sur les réseaux sociaux, les exposer et les commercialiser lors de manifestations ou en magasins, dans la mesure où ces activités, même non rémunératrices, étaient incompatibles avec son statut d’assurée en arrêt maladie.

Elle leur reproche encore d’avoir considéré que ne pouvant ignorer le caractère illicite de ces activités, au motif que ses nombreux arrêts de travail mentionnaient clairement NON dans la rubrique « activité autorisée » et que les notices explicatives jointes étaient dénuées d’ambiguïté, elle ne pouvait se prévaloir de la prescription biennale attachée à la bonne foi de l’assuré.

I-1 La prescription applicable

L’article L.553-1 du code de la sécurité sociale, dans ses versions successives applicables au présent litige, dispose que :

'L’action de l’allocataire pour le paiement des prestations se prescrit par deux ans.

Cette prescription est également applicable à l’action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de manoeuvre frauduleuse ou de fausse déclaration(…)'. Dans cette dernière hypothèse, l’action de l’organisme se prescrit par cinq ans.

Si l’assurée prétend qu’elle n’a pas clairement été informée de l’interdiction d’exercer une telle activité durant son arrêt de travail, au motif que la notice n’indique pas que l’obligation de s’abstenir de toute activité est sanctionnée de façon automatique par la perte des indemnités journalières, elle admet néanmoins spontanément avoir eu connaissance de la mention selon laquelle l’exercice d’une activité durant l’arrêt de travail 'peut entraîner la perte’ de ces indemnités.

Plus précisément, la notice apparaissant au verso des formulaires CERFA d’arrêt de travail mentionne à l’attention de l’assuré, quelle que soit sa situation 'n’oubliez pas de : … vous abstenir de toute activité non autorisée. En effet, le non respect de ces dispositions peut entraîner la perte de vos indemnités journalières'.

C’est à juste titre que les premiers juges ont donc retenu que l’assurée se trouvait suffisamment informée de la sanction afférente, ce d’autant que sur les copies des données télé-transmises à l’assurance maladie valant prescriptions d’arrêt de travail, l’assuré a coché la case 'J’ai pris connaissance des textes applicables'.

En outre, aucun des certificats d’arrêt de travail communiqués aux débats ne porte mention d’une autorisation expresse portant sur l’exercice d’une activité, certains d’entre eux portant même à leur verso l’indication 'NON’ dans la rubrique 'Activités autorisées', étant rappelé qu’en tout état de cause, la charge de la preuve de l’autorisation, par le médecin prescripteur de l’arrêt de travail, de pratiquer une activité incombe à l’assurée (Civ. 2ème 9 décembre 2010, n°09-14.575).

Mme [E] [O] fait encore observer que l’incompatibilité de cette activité avec son état de santé n’est pas établie et qu’au contraire l’exercice d’une activité artistique a été salutaire pour elle durant cette période et ne peut caractériser une manoeuvre frauduleuse, ce d’autant qu’elle bénéficiait de sorties libres.

Or, outre que l’assurée ne peut sérieusement opérer une analogie entre l’autorisation de sorties selon des horaires libres et l’autorisation d’exercer une activité, le texte précité ne vise que la notion d’autorisation d’exercice d’une activité sans évoquer à aucun moment, contrairement à ses allégations, la notion de compatibilité de cette activité avec l’état de santé de l’assurée, de sorte que ses développements afférents sont inopérants.

Il s’ensuit que la Caisse peut valablement exciper de la mauvaise foi de l’assurée, qui avait pleinement connaissance du caractère illicite de son activité d’entrepreneur individuel, pour prétendre, en vertu de l’article L.553-1 précité, à l’application d’une prescription quinquennale, de sorte qu’elle est recevable à agir en répétition de l’indu à l’encontre de cette dernière sur la période du 3 avril 2018 au 2 avril 2023.

La décision querellée mérite ainsi confirmation en ce qu’elle a écarté le moyen tiré de la prescription pour la période du 3 avril 2018 au 2 avril 2021.

I-2 Le bien fondé de l’action en répétition

Il est établi par les nombreuses pièces communiquées par la Caisse que son assurée s’est livrée, sur la totalité de la période du 3 avril 2018 au 2 avril 2023 à la promotion de ses créations sur internet et les réseaux sociaux, dans le cadre de son activité non autorisée d’entrepreneur individuel, enregistrée au registre du commerce et des sociétés en novembre 2017, et de les avoir commercialisées en ligne, en magasin ou lors de manifestations diverses.

Il importe d’ailleurs peu que l’intéressée ne tire que peu de profit de son activité de vente de bijoux, dans la mesure où le caractère rémunéré ou non de l’activité litigieuse n’est pas une condition de l’action en répétition de l’indu.

En conséquence, la CPAM a fait une juste application des textes en sollicitant la restitution des indemnités journalières versées durant la période considérée, dont elle justifie des montants et des calculs par sa pièce n°6, dès lors qu’elle est légitime à prétendre à la répétition des prestations servies depuis la date du manquement observé (Civ. 2ème 28 mai 2020 n°19-12.962).

Le jugement déféré sera donc confirmé ce qu’il a fait droit à la demande de répétition de la Caisse à hauteur de 100 083,06 euros au titre des indemnités journalières trop perçues au cours de ces arrêts de travail, dans les limites de la prescription quinquennale.

III- Sur la pénalité financière et l’indemnité forfaitaire

Il a été précédemment démontré, s’agissant de la question de la prescription applicable au litige, que Mme [E] [O] ne pouvait prétendre à sa bonne foi, de sorte qu’elle ne peut davantage s’en prévaloir pour soutenir qu’aucune pénalité financière ni aucune indemnité forfaitaire ne peut lui être réclamée.

La Caisse affirme au contraire que la bonne foi de l’assurée étant exclue et la perception de revenus établie, la pénalité financière évaluée à 12 500 euros est parfaitement justifiée, de même que l’indemnité forfaitaire.

S’agissant précisément de l’indemnité forfaitaire, l’article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

'En cas de versement indu d’une prestation, (…) l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. (…) En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article (…)'.

Dans ces conditions, et par application de ce texte, c’est à bon droit que les premiers juges ont alloué à la Caisse la somme de 10 008,30 euros, correspondant à 10% des indus versés à l’assurée.

S’agissant de la pénalité financière, l’article R.147-11 5° du code de la sécurité sociale prévoit que :

'Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

(…)

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle'.

Dès lors qu’il est établi que l’assurée a bénéficié de rémunérations pour la vente de ses bijoux, ce dont justifie la Caisse, quand bien même l’assurée tenterait d’en minimiser le montant, la demande de pénalité financière est légitime dans son principe.

Mme [E] [O] estime subsidiairement qu’il s’agit d’une clause pénale et en demande la modération.

S’il est en effet admis que la juridiction de sécurité sociale a le pouvoir de moduler le montant de la sanction financière sollicitée par la Caisse lorsqu’elle lui apparaît disproportionnée à la faute commise par l’assuré (Civ. 2ème 11 février 2016 n°15-10.309), encore faut-il que cette disproportion soit manifeste.

Or, selon l’article L.114-17-1 précité :

'(…) III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de man’uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale(…)

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées (200% selon les versions successives applicables au litige) et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I (…)'.

Il s’ensuit qu’alors que la Caisse disposait de la possibilité de fixer sa pénalité entre 366,60 euros (soit 1/10ème du plafond mensuel de la sécurité sociale) et 300 249,18 euros (ou 200 167,20 euros selon la version applicable au litige), la cour estime qu’au regard des éléments objectifs résultant des productions, la somme de 12 500 euros est proportionné à la faute imputée à l’assurée.

Le jugement entrepris sera confirmé en ce qu’il a condamné l’assurée à une pénalité financière de ce montant.

IV- Sur les demandes accessoires

Compte-tenu de la solution donnée au litige, Mme [E] [O] sera condamné aux dépens d’appel et la décision entreprise confirmée en ce qu’elle met à sa charge les dépens de première instance.

PAR CES MOTIFS

La cour, chambre sociale, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

CONFIRME le jugement entrepris en toutes ses dispositions.

CONDAMNE Mme [E] [O] aux dépens d’appel.

Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le dix sept juin deux mille vingt cinq et signé par Christophe ESTEVE, Président de chambre, et M^me MERSON GREDLER, Greffière.

LA GREFFIÈRE, LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE,