9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 22/01840 – N° Portalis DBVL-V-B7G-SSQW

[S] [S] [H]

C/

CPAM LOIRE ATLANTIQUE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 04 FEVRIER 2026

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président de chambre

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

Assesseur : Monsieur Philippe BELLOIR, Conseiller

GREFFIER :

Madame Adeline TIREL lors des débats et Monsieur Philippe LE BOUDEC lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 19 Novembre 2025

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 04 Février 2026 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 29 Octobre 2021

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de NANTES – Pôle Social

Références : 19/06975

****

APPELANT :

Monsieur [S] [S] [H]

[Adresse 3]

[Localité 1]

représenté par M^e Michel GRILLAT, avocat au barreau de LYON substitué par M^e Laura BAROUKH, avocat au barreau de PARIS

INTIMÉE :

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LOIRE ATLANTIQUE

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par Madame [U] [L] en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE

A la suite d’un contrôle de sa facturation sur la période du 1er octobre 2013 au 20 mai 2016, la caisse primaire d’assurance maladie de Loire-Atlantique (la caisse) a notifié à M. [S] [H], infirmier libéral, un indu d’un montant total de 160 133,13 euros par courrier du 15 décembre 2016 en relevant les anomalies suivantes :

— non-respect des cotations prévues à la NGAP,

— absence de prescriptions médicales,

— facturation d’actes non réalisés,

— double facturation,

Le 20 février 2017, contestant le bien-fondé de cet indu, M. [H] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a ramené le montant de l’indu à la somme de 152 428,27 euros lors de sa séance du 8 août 2017.

M. [H] a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Loire Atlantique le 27 septembre 2017.

En parallèle, le 30 octobre 2017, la caisse a déposé plainte pour fausse déclaration et escroquerie.

Par jugement du 29 octobre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Nantes, désormais compétent, a :

— rejeté les demandes de M. [H] ;

— condamné M. [H] à rembourser la somme de 152 428,27 euros à la caisse ;

— condamné M. [H] aux dépens ;

— condamné M. [H] à verser à la caisse la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— débouté les parties de toutes autres demandes plus amples et contraires.

Par déclaration adressée le 17 mars 2022 par communication électronique (n° RG 22/01840), M. [H] a interjeté appel de ce jugement adressé par le greffe le 8 novembre 2021 (AR manquant).

Par déclaration rectificative adressée le 25 mars 2022 par communication électronique (n° RG 22/02014), M. [H] a interjeté appel de ce jugement.

Par ordonnance du 17 mai 2022, les procédures inscrites au rôle sous les n°RG 22/02014 et 22/01840 ont été jointes sous le n° RG 22/01840.

Par ses écritures parvenues au greffe par le RPVA le 27 avril 2023, auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, M. [H] demande à la cour :

A titre principal,

— de constater le non-respect par la caisse de la Convention Nationale de 2007 signée entre les syndicats professionnels représentant la profession d’infirmier libéral et la caisse nationale d’assurance maladie ;

— de constater le non-respect par la caisse de ses obligations de contrôle des facturations en tant que comptable public ;

— d’annuler la procédure de la caisse à son encontre comme irrégulière ;

A titre subsidiaire,

— de réformer le jugement entrepris en ce qu’il a fixé l’indu dont il est redevable à la somme de 152 428,27 euros ;

— de condamner la caisse à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— de condamner la caisse aux entiers dépens.

Par ses écritures parvenues au greffe le 20 octobre 2023 auxquelles s’est référée et qu’a développées sa représentante à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris ;

— dire et juger l’appel mal fondé ;

— en conséquence, confirmer le jugement ayant condamné M. [H] à payer la somme totale de 152 428,27 euros ;

— condamner M. [H] à lui verser la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par jugement du 26 septembre 2024, le tribunal correctionnel de Nantes a:

— constaté la prescription de l’action publique pour les faits commis du 1er octobre 2013 au 28 février 2014 ;

— déclaré M. [H] coupable pour les faits d’escroquerie au préjudice d’un organisme de protection sociale pour l’obtention d’une allocation ou prestation indue, commis du 1er mars 2014 au 20 mai 2016, pour un produit d’infraction de 140 171,48 euros ;

— condamné M. [H] à un emprisonnement de trois ans d’emprisonnement assorti du sursis total et prononcé, à titre de peine complémentaire, une interdiction d’exercice professionnel, paramédicale à titre libéral, ayant permis la commission de l’infraction pour une durée de trois ans.

A l’audience de plaidoirie du 19 novembre 2025, la cour a mis aux débats la question de l’autorité de la chose jugée au pénal sur le civil.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1 – Sur la demande d’annulation tirée du moyen de l’absence de preuve de l’indu

A l’appui de sa demande d’infirmation du jugement, M. [H] invoque l’absence de preuve des anomalies de facturation invoquées par la caisse, soutenant que le courrier du 15 décembre 2016 lui notifiant l’indu et le tableau qui y était joint, émanant des propres services de la caisse, n’étaient accompagnés d’aucun élément de preuve. Il soutient que la caisse n’apporte pas la preuve dont la charge lui incombe en application de l’article 1353 du code civil.

La caisse réplique que par la production des tableaux récapitulatifs d’indu joints à la notification du 15 décembre 2016 listant, pour chacun des patients concernés, le numéro de sécurité sociale, la date de naissance, les noms et prénoms, la date et la typologie des actes litigieux et la nature des anomalies, elle a rapporté la preuve de l’indu notifié à M. [H]. Elle ajoute qu’elle produit également la copie des auditions menées par l’agent assermenté sur la base desquelles elle s’est fondée pour constater la prise en charge à tort de certaines facturations établies par M. [H].

Sur ce :

L’article 1353 du code civil, relatif à la preuve des obligations, dispose que celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver et que, réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

L’article 1358 du code civil, relatif à l’admissibilité des moyens de preuve, dispose que, hors les cas où la loi en dispose autrement, la preuve peut être rapportée par tout moyen.

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du premier janvier 2017 au premier janvier 2019, dispose en particulier que, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Le texte dispose qu’il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Il résulte de la combinaison des textes susvisés qu’il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, d’établir l’existence du paiement d’une part, et de son caractère indu d’autre part, en démontrant la violation des règles et ce par tout moyen, éventuellement par la production d’un tableau récapitulatif (Civ. 2e, 23 janvier 2020, n°19-11.698), l’intéressé étant fondé ensuite à discuter des éléments de preuve ainsi produits, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (Civ. 2e, 19 septembre 2013, n°12-21.432).

Il est constant qu’en l’espèce la caisse a diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par M. [H].

Il ressort du courrier de notification d’indu du 15 décembre 2016 qu’était précisé le détail des griefs :

— absence de prescription et/ou DSI,

— facturations d’actes non prévus par la NGAP,

— facturations d’actes non conformes à la prescription,

— non-respect de la NGAP ,

— facturations à tort d’indemnités de déplacement et d’indemnités kilométriques,

— doubles facturations.

Il était également joint en annexe le tableau récapitulatif reprenant pour chaque patient, le n° du médecin prescripteur, la date de la prescription rapportée par M. [H] dans sa facturation auprès de la caisse, la date des soins, la date de paiement effectué auprès du professionnel de santé, le montant indûment versé à M. [H], la typologie d’anomalie retenue et la somme due au total.

Cette pièce de la caisse permet à M. [H] de procéder à une vérification précise de la situation des patients concernés.

Ce tableau récapitulatif joint à la notification de l’indu suffit donc à établir la preuve par la caisse de la nature et du montant de l’indu réclamé.

La procédure a été menée dans le respect des textes en vigueur, elle est par conséquent régulière sur ce point. Ce moyen sera rejeté.

2 – Sur la demande d’annulation tirée du moyen de l’obligation de vérification de la caisse

M. [H] invoque ensuite, au visa de la convention nationale de 2007 entre le syndicat des infirmiers libéraux et la caisse, la responsabilité de cette dernière quant à l’indu, soutenant qu’elle était en faute pour ne pas lui avoir demandé en amont les éléments justificatifs et ne pas lui avoir fait part de ses critiques quant aux facturations contestées, ce dont il déduit que toute la procédure doit être annulée. M. [H] invoque ensuite les dispositions de la circulaire interministérielle DSS/2B/4D/2010/214 du 23 juin 2010 pour soutenir que, si le contrôle était intervenu au moment du paiement, la caisse aurait constaté qu’il n’était pas en possession des pièces exigées, l’erreur aurait été régularisée, et aucun indu n’aurait été créé. Il soutient qu’en application des principes généraux du droit, des règles de la comptabilité publique, de l’article 1382 du code civil et de l’article L.211-1 du code de la sécurité sociale la caisse est soumise à une obligation de vérification pour procéder aux paiements des facturations transmises par les professionnels de santé, et qu’elle a l’obligation de refuser de payer lorsque les justificatifs font défaut ou sont insuffisants, invoquant l’instruction n°15-5 du 06 octobre 2015 section Gestion comptable publique, la charte de contrôle de la CPAM et l’article R. 613-55 du code de la sécurité sociale. Il soutient que la caisse engage sa responsabilité quant au préjudice correspondant au paiement d’une dépense injustifiée, invoquant l’article 60 du décret du 23 février 1963 et les articles 19 et 20 du décret n°202-1246 du 07 novembre 2012.

M. [H] soutient que la caisse était nécessairement en possession des Démarches de soins infirmiers (DSI) puisqu’elle a payé les séances de soins; que les soins ont été réalisés et facturés conformément aux prescriptions ; que la réalisation des soins n’est pas contestée et que chaque acte correspond à une prescription médicale initiale, seule la durée étant en débats.

M. [H] soutient que la caisse ne peut lui imposer sa carence en soutenant qu’elle n’a aucune obligation de contrôle a priori ; que les prestations sont remboursées sur la seule base déclarative des factures télétransmises avant réception des justificatifs papier, et que la DSI ou la DEP ont fait l’objet d’un contrôle préalable.

De son côté, la caisse réplique, après avoir rappelé le circuit de facturation, qu’elle est bien fondée à opérer un contrôle a posteriori, et que la circulaire et la charte de contrôle visées par l’intéressée ne l’interdisent pas, d’autant que la charte de contrôle est dépourvue de toute valeur normative.

Sur ce :

Contrairement à ce que soutient M. [H], les textes qu’il vise n’interdisent aucunement à la caisse de procéder à un contrôle a posteriori de la régularité des procédures l’ayant amenée à effectuer des versements de sommes, en particulier en ce que la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, diffusée par la circulaire n°10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie du 10 avril 2012, dont il se prévaut, outre le fait qu’elle est dénuée de valeur normative (Civ.2e 16 mars 2023 n°21-11.470) prévoit expressément en son paragraphe '2.2.1. Quand le contrôle de l’activité des professionnels de santé a-t-il lieu’ que 'Les agents des caisses chargés du contrôle de l’activité des professionnels de santé procèdent à des vérifications dans le cadre de contrôles a priori ou a posteriori, c’est-à-dire avant ou après le paiement d’une prestation'.

De même, la caisse étant en droit en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale de procéder à des vérifications a posteriori de la régularité des procédures, cette circonstance ne peut justifier l’annulation de l’ensemble de la procédure comme le demande M. [H].

En outre, M. [H] ne saurait utilement reprocher à la caisse de ne pas l’avoir alerté préventivement quant aux irrégularités de procédure en ce qu’il lui appartient en sa qualité de professionnel de santé de mettre en oeuvre de manière régulière les procédures lui incombant, et qu’il ne peut se prévaloir de l’absence de contrôle a priori de la caisse.

Ce moyen sera rejeté.

3 – Sur le bien fondé de l’indu

3-1. Sur la période du 1er mars 2014 au 20 mai 2016

La décision pénale a au civil autorité absolue à l’égard de tous en ce qui concerne ce qui a été jugé quant à l’existence du fait incriminé et la culpabilité de celui auquel le fait est imputé. Cette autorité de la chose jugée s’étend au motif qui constitue le soutien nécessaire de la décision pénale.

L’application de ce principe interdit à une juridiction civile de remettre en question ce qui a été définitivement, nécessairement et certainement décidé par la juridiction répressive statuant sur l’action publique, sur l’existence du fait qui forme la base commune de l’action civile et de l’action pénale, ainsi que sur sa qualification et les éléments constitutifs de l’infraction. (1e Civ. 24 octobre 2012, pourvoi n°11-20.442).

Elle s’attache non seulement au dispositif, mais également à tous les motifs qui en sont le soutien nécessaire, qu’il s’agisse d’une décision de condamnation ou de relaxe.

Il convient de rappeler que selon l’article 1355 du code civil, l’autorité de la chose jugée n’a lieu qu’à l’égard de ce qui a fait l’objet du jugement. Il faut que la chose demandée soit la même ; que la demande soit fondée sur la même cause ; que la demande soit entre les mêmes parties, et formée par elles et contre elles en la même qualité.

Lorsqu’une juridiction pénale déclare l’action civile irrecevable, comme ayant été exercée après qu’il a été statué sur l’action publique, l’autorité de la chose jugée ne s’oppose pas à ce que l’action puisse être portée devant la juridiction civile, s’il n’y a par ailleurs prescription (2e Civ., 13 juin 2002, pourvoi n° 00-21.737, Bulletin civil 2002, II, n° 125).

En l’espèce, par jugement du 26 septembre 2024 (n° minute : 337/24 AD), le tribunal correctionnel de Nantes a définitivement jugé que M. [H] avait entre le 1er mars 2014 et le 20 mai 2016 en employant des manoeuvres frauduleuses, singulièrement en facturant des actes fictifs, des actes sans prescription médicale et des surcotations d’actes infirmiers, trompé la caisse pour la déterminer à lui remettre des fonds, en l’espèce des prestations indues.

Compte tenu de l’autorité de la chose jugée au pénal sur le civil s’attachant aux éléments constitutifs des infractions dont il a été déclaré coupable concernant les mêmes patients, sur une période de temps identique, les développements de M. [H] sur les règles de facturation des soins cotés AIS3, sur l’absence de prescriptions médicales et l’absence de prescriptions médicales sont ainsi inopérants.

En revanche, le tribunal correctionnel a jugé que les faits sur la période du 1er octobre 2013 au 1er mars 2014 étaient prescrits ce qui nécessite de les examiner ci-après.

3-2. Sur la période du 1er octobre 2013 au 1er mars 2014 couverte par la prescription pénale

Au cas présent, sur la période du 1er octobre 2013 au 1er mars 2014, il ressort des pièces les griefs suivants à l’égard de M. [H] :

=> Le non-respect de la NGAP :

— des actes non prévus à la NGAP pour les assurés suivants :

* Mme [Y] [P] : l’ordonnance médicale du 13 février 2014 prescrit la pose et la dépose de bas de contention, actes qui précisément ne sont pas prévus à la NGAP. Pour ces soins, M. [H] a facturé des séances de soins infirmiers cotés AIS 3. Or, il convient de rappeler que la cotation AIS 3 comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. Il s’ensuit que cette assistance ne relevait pas d’une action de soins et que ces actes ne pouvaient justifier la cotation d’une séance de soins infirmiers à domicile.

* Mme [D] [C] : les ordonnances sur cette période prescrivent la prise de tension et la confection d’un pilulier, actes non prévus par la NGAP sauf troubles psychiatriques ou de mémoire de 1'assuré, ce qui n’était pas le cas de l’assurée. M. [H] a facturé à tort des soins infirmiers cotés AMI et MAU. De même, M. [H] a facturé deux passages par jour sur la même période alors que la patiente a déclaré que les infirmiers passaient une seule fois par jour, y compris les dimanches et jours fériés.

Par conséquent, l’indu ne pourra qu’être confirmé sur ce point.

— des actes non facturables car déjà pris en compte dans la cotation AIS 3:

Selon les termes de la NGAP, la séance de soins infirmiers est cotée 1 AIS 3 par séance d’une demi-heure à raison de 4 séances maximun par 24 heures.

La cotation AIS 3 inclut tous les actes effectués durant la séance et ne peut se cumuler avec la cotation d’autres soins infirmiers (cotés en AMI) hormis 4 exceptions limitativement énumérées à la NGAP :

— une perfusion ;

— un pansement lourd et complexe (AMI 4) ;

— une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) ;

— un acte de prélèvement par ponction veineuse directe (AMI 1,5).

En l’espèce, il ressort des pièces que M. [H] a facturé des actes (soins de toilettes, surveillance, pansement simple) pour des soins dont la prise en charge était déjà incluse dans la cotation AIS pour Mme [N] [Z] et Mme [O] [I].

Or, la cotation AIS 3 ne peut se cumuler avec la cotation d’autres soins infirmiers cotés en AMI.

Il s’ensuit que les actes cotés AMI 1 correspondant à des actes déjà pris en charge par la cotation AIS 3, aucun AMI 1 ne pouvait être facturé en sus des AIS 3.

Par conséquent, l’indu ne pourra qu’être confirmé sur ce point.

— des majorations de coordination infirmière (MCI) non justifiées :

Les MCI se facturent lorsque l’infirmier réalise à domicile un pansement lourd et complexe (inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis) ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier du fait du rôle spécifique de l’infirmier en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Contrairement à ce qu’indique M. [H] une MCI ne peut pas s’appliquer pour des patients présentant des troubles cognitifs, la majoration MCI s’applique seulement aux soins réalisés à domicile et dispensés à des patients en soins palliatifs ou à des patients nécessitant des pansements lourds et complexes.

En l’espèce, M. [H] a facturé des MCI à Mme [T] [G], M.[X] [G], Mme [N] [Z], Mme [R] [A], M. [V] [F], sur la période visée, alors que la prise en charge de ces assurés ne concernait ni la réalisation de pansement lourd ni des soins palliatifs.

Les conditions de facturation de MCI n’étant pas remplies, M. [H] ne pouvait en facturer, de sorte que l’indu ne pourra dès lors qu’être confirmé pour ces assurés.

— la facturation d’AIS 3 au lieu d’AMI

La distribution de médicaments n’est pas remboursable par l’assurance maladie, sauf en cas de troubles psychiatriques ou de mémoire.

En l’espèce, sur la période visée pour M. [V] [F] et Mme [J] [K], M. [H] a facturé ses soins AIS 3 en lieu et place d’AMI pour de la simple distribution de médicaments en l’absence de la prescription de soins d’hygiène d’observation et de prévention.

Par conséquent, l’indu ne pourra qu’être confirmé sur ce point.

=> l’absence de prescriptions médicales :

La caisse conditionne le versement des prestations de l’assurance maladie et leur remboursement à la production d’une feuille de soins sur support papier ou électronique et d’une ordonnance du prescripteur.

Le paiement des soins dispensés par un infirmier exerçant à titre libéral est donc subordonné à la transmission concomitante par ce dernier des pièces justificatives.

En l’espèce, M. [H] a facturé pour M. [B] [E] des actes sur la base d’une prescription du 4 septembre 2013 établie par le docteur [M]. Or, cette prescription n’a jamais été transmise à la caisse.

Par conséquent, l’indu ne pourra qu’être confirmé sur ce point.

=> sur l’établissement d’une double facturation

En l’espèce, pour Mme [N] [Z] une démarche de soins infirmiers a été réalisée le 1er octobre 2014 avec indication de deux passages par jour.

Il ressort des pièces que pour cette assurée, M. [H] a facturé des soins infirmiers avec un troisième passage à 20 reprises, sur la période du 10 au 28 février 2014.

Par conséquent, l’indu ne pourra qu’être confirmé sur ce point.

****

En conséquence de l’ensemble de ces éléments, c’est à juste titre que le tribunal a condamné M. [H] au paiement de l’indu pour un montant de 152 428,27 euros.

3 – Sur les frais irrépétibles et les dépens

Les dépens de la présente procédure seront laissés à la charge de M.[H] qui succombe à l’instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l’application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

Il n’apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles.

M. [H] sera en conséquence condamné à lui verser à ce titre la somme de 1 000 euros.

PAR CES MOTIFS :

CONFIRME le jugement dans toutes ses dispositions,

Y ajoutant :

DEBOUTE M. [S] [H] de sa demande d’indemnité sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE M. [S] [H] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Loire-Atlantique la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE M. [S] [H] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT