MINUTE N° 25/442

NOTIFICATION :

Copie aux parties

— DRASS

Clause exécutoire aux :

— avocats

— parties non représentées

Le

Le Greffier

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE COLMAR

CHAMBRE SOCIALE – SECTION SB

ARRET DU 05 Juin 2025

Numéro d’inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 23/02302 – N° Portalis DBVW-V-B7H-IC7V

Décision déférée à la Cour : 16 Mai 2023 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de MULHOUSE

APPELANTE :

Madame [W] [I]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représentée par M^e Patricia CHEVALLIER-GASCHY, avocat au barreau de COLMAR, substituée par M^e Camille ROUSSEL, avocat au barreau de COLMAR

INTIMEE :

[8]

[Adresse 2]

[Adresse 6]

[Localité 3]

Dispensée de comparution

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 27 Mars 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M. LEVEQUE, Président de chambre, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

M. LEVEQUE, Président de chambre

M^me DAYRE, Conseiller

M. LAETHIER, Vice-Président placé

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M^me BESSEY

ARRET :

— contradictoire

— prononcé par mise à disposition au greffe par M. LEVEQUE, Président de chambre,

— signé par M. LEVEQUE, Président de chambre, et M^me WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* * * * *

FAITS ET PROCÉDURE

Mme [W] [I], atteinte de lombo-radiculalgies invalidantes chroniques, a demandé le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur à ce titre, dont elle avait bénéficié jusqu’au 11 juillet 2020.

La [7] ([10]) du Haut-Rhin a refusé le renouvellement de sa prise en charge à 100'% au titre de cette affection le 4 décembre 2020.

Mme [I] a alors sollicité la mise en 'uvre d’une expertise médicale, dont le rapport du médecin-expert a été rendu le 31 mai 2022. La commission médicale de recours amiable ([9]), par courrier du 15 septembre 2022, a confirmé le refus de prise en charge de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée 31, hors liste.

Le 27 septembre 2022, Mme [W] [I] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse en contestation de la décision de la commission médicale de recours amiable du 15 septembre 2022.

Par jugement du 16 mai 2023, le tribunal judiciaire de Mulhouse, pôle social, a':

''déclaré le recours formé par Mme [W] [I] recevable,

''constaté que l’affection dont est atteinte Mme [W] [I] ne relève pas de la liste visée à l’article D160-4 du code de la sécurité sociale,

''constaté que Mme [W] [I] ne remplit pas les critères permettant une exonération au titre d’une affection longue durée hors liste ' [5],

''confirmé la décision de la commission médicale de recours amiable du 15 septembre 2022 refusant le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une affection de longue durée,

''débouté Mme [W] [I] de l’ensemble de ses demandes,

''condamné Mme [W] [I] aux dépens.

Vu l’appel interjeté par Mme [W] [I] par voie électronique le 14 juin 2023';

Vu les conclusions du 20 mars 2024, reprises oralement à l’audience, par lesquelles Mme [W] [I] demande à la cour de':

''dire et juger l’appel recevable et bien fondé,

''infirmer le jugement rendu,

''statuant à nouveau, infirmer la décision de la commission médicale de recours amiable du 15 septembre 2022, dire et juger que Mme [I] remplit les critères permettant l’exonération du ticket modérateur au titre de son affection de longue durée,

''en conséquence, dire et juger que Mme [I] est bien fondée à solliciter le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur au titre de son affection de longue durée,

''débouter la [11] de l’ensemble de ses prétentions,

''condamner la [11] au paiement d’un montant de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens de première instance et d’appel';

Vu les conclusions du 15 juillet 2024 par lesquelles la [11], dispensée de comparaître à l’audience, demande à la cour de':

''confirmer le jugement attaqué en toutes ses dispositions,

''débouter Mme [W] [I] de l’intégralité de ses prétentions,

''condamner Mme [W] [I] au paiement de la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens de la procédure';

Vu le dossier de la procédure, les pièces versées aux débats et les conclusions des parties auxquelles il est référé, en application de l’article 455 du code de procédure civile, pour l’exposé de leurs moyens et prétentions';

MOTIFS

Interjeté dans les forme et délai légaux l’appel est recevable.

Sur le fond':

Vu l’article L160-14 du code de la sécurité sociale,

Il est constant que l’affection dont souffre Mme [W] [I], des lombo-radiculalgies invalidantes, ne figure pas sur la liste des maladies énumérées à l’article D160-4 du code de la sécurité sociale ouvrant droit à l’exonération du ticket modérateur.

Il est toutefois possible pour un assuré social d’être exonéré du ticket modérateur pour une affection dite «'hors liste'» lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies (cf article R160-12 du code de la sécurité sociale)':

''«'a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L160-14, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant';

''b) Cette [ALD 31], ou ces affections [ALD 32] nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements'».

Il est acquis que l’appréciation du critère du traitement particulièrement coûteux est établie en termes de panier de soins prévisible en lien avec l’affection selon le décret n°2008-1440 du 22 décembre 2008 et la circulaire ministérielle DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009, le panier de soins étant composé des actes et prestations suivants':

''traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier,

''hospitalisation,

''actes techniques médicaux répétés,

''actes biologiques répétés,

''soins paramédicaux répétés.

Le panier de soins est réputé être coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq susvisés dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage.

En l’espèce, Mme [W] [I] s’est vu refuser le 4 décembre 2020 le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée 31, hors liste, au motif confirmé par la commission médicale de recours amiable d’un «'Reste à charge faible, au-delà du tarif opposable. Décision conforme de l’expert par rapport au médecin conseil': refus du renouvellement de l’ALD hors liste'».

À l’appui de son appel du jugement qui a approuvé la décision de la [9], Mme [I] soutient faire la preuve d’un traitement médicamenteux régulier, et devoir se soumettre à des actes techniques médicaux répétés ainsi qu’à des soins paramédicaux répétés.

La [10] rappelle à bon droit qu’il convient de se placer à la date de la demande pour apprécier l’état de santé de l’assurée, soit en l’espèce à la date du refus contesté du 4 décembre 2020.

Quant au suivi d’un traitement médicamenteux régulier, le docteur [D], médecin généraliste, indique dans un certificat médical du 2 janvier 2023 que Mme [I] «'actuellement a toujours besoin quotidiennement de traitement antalgique par morphiniques (SKENAN 60'mg LP et ACTISKENAN 10'mg) et par médicaments pour la douleur neuropathique (PREGABALINE 100'mg et 150'mg)'» et ajoute que l’état actuel de sa patiente lui semble identique à son état clinique pendant la période où elle bénéficiait de l’accord pour une affection de longue durée.

Le docteur [H] (service de neurochirurgie des Hôpitaux universitaires de [Localité 12]) précise dans un certificat médical du 17 juin 2019 que Mme [I] prend «'actuellement'» «'d’importantes doses de morphine’ associées à un traitement contre la douleur neuropathique (Lyrica 200'mg 2X par jour'», et le docteur [T] [S], médecin généraliste, fait état dans un certificat médical du 13 janvier 2022 d’un traitement à base de LYRICA, SKENAN et ACTISKENAN.

Or si Mme [I] établit suffisamment par les pièces produites qu’elle est amenée à suivre un traitement médicamenteux régulier en lien avec les lombalgies chroniques invalidantes dont elle souffre, elle ne rapporte pas la preuve d’une hospitalisation contemporaine du refus contesté (la cour relève une dernière hospitalisation du 11 au 18 avril 2018 pour prise en charge de sa lombo-radiculalgie)'; elle ne rapporte pas non plus la preuve de soins paramédicaux répétés, mais uniquement de la prescription en mai 2018 de séances de rééducation fonctionnelle et de séances de kinésithérapie en octobre 2022.

S’agissant des actes techniques médicaux, les seuls actes contemporains de la décision contestée sont une IRM du rachis lombaire du 11 août 2020, et la prescription d’un scanner lombaire en novembre 2020.

Mme [I] ne remplit donc pas, comme l’a dit le tribunal, les conditions requises pour pouvoir bénéficier du renouvellement de l’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une affection de longue durée hors liste

Le jugement est en conséquence confirmé.

Mme [I] qui succombe est condamnée aux dépens d’appel et déboutée de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile.

La [10] est elle-même déboutée de sa demande de ce dernier chef.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la Loi,

DÉCLARE l’appel interjeté recevable';

CONFIRME le jugement rendu en toutes ses dispositions';

CONDAMNE Mme [W] [I] aux dépens d’appel en sus de ceux de première instance';

DÉBOUTE les parties de leurs demandes respectives fondées sur l’article 700 du code de procédure civile.

La greffière, Le président de chambre,