C6

N° RG 24/02640

N° Portalis DBVM-V-B7I-MK2E

N° Minute :

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 18 DECEMBRE 2025

Appel d’une décision (N° RG 23/00127)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry

en date du 12 juin 2024

suivant déclaration d’appel du 08 juillet 2024

APPELANTE :

La CPAM DE LA SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 8]

[Adresse 8]

[Localité 2]

comparante en la personne de Mme [G] [B], régulièrement munie d’un pouvoir

INTIMEE :

Madame [E] [U] épouse [H]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Fabien PERRIER de la SCP STACOVA3, avocat au barreau de CHAMBERY

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M^me Bénédicte MANTEAUX, Présidente,

M^me Martine RIVIERE, Conseillère,

M^me Elsa WEIL, Conseillère,

Assistées lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier,

DÉBATS :

A l’audience publique du 07 octobre 2025,

M^me Elsa WEIL, Conseillère chargée du rapport, M^me Bénédicte MANTEAUX, Présidente et M^me Martine RIVIERE, Conseillère ont entendu les représentants des parties en leurs observations,

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Par courrier du 26 septembre 2022, Mme [E] [U] épouse [H] a adressé à la caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie (CPAM) une demande d’autorisation préalable de soins à effectuer en Espagne (section du filum terminal), en joignant le certificat médical de son médecin traitant faisant état d’une descente des amygdales cérébelleuses sur un syndrome Arnold Chiari de type 1 ainsi que différents compte-rendu médicaux.

Par courrier du 11 octobre 2022, la CPAM de la Savoie a notifié un refus de prise en charge suite à l’avis défavorable du médecin conseil qui a estimé que ces soins ne figuraient pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française.

Ce courrier comportant une erreur sur le numéro de sécurité sociale de Mme [H], un nouveau courrier de refus de prise en charge a été adressé à cette dernière le 19 octobre 2022.

Mme [H] a été opérée en Espagne le 22 décembre 2022 et a réglé la somme de 18 721 euros à l’institut [6] de [Localité 4].

Par courrier du 15 mars 2023, elle a sollicité la prise en charge de ces mêmes soins auprès de la CPAM qui n’a pas répondu.

Elle a contesté ce refus implicite devant la commission de recours amiable le 8 décembre 2022 qui n’a pas statué dans les délais sur son recours. Dans sa séance du 6 avril 2023 (notifiée le 13 avril 2023), la commission a rejeté sa requête en relevant que ces soins n’étaient pas remboursables en France selon la classification commune des actes médicaux (CCAM).

À la suite d’une requête du 7 avril 2023 de Mme [H] en contestation de ces décisions de rejet implicite puis explicite, un jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry du 12 juin 2024 a :

— ordonné à la CPAM de prendre en charge les soins dispensés en Espagne les 21 et 22 décembre 2022 pour un montant de 19 416, 12 euros,

— condamné la CPAM à verser à Mme [H] cette somme,

— débouté Mme [H] de sa demande de condamnation à titre de dommages-intérêts et de frais irrépétibles,

— condamné la caisse aux dépens,

— rejeté toute autre demande.

Le tribunal judiciaire a estimé que le « mini traitement subi en Espagne était approprié à l’état de santé de l’assurée et qu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne pouvait pas être obtenu en France qui dispose d’une autre technique (craniectomie occipitale).

Par déclaration du 8 juillet 2024, la CPAM de la Savoie a relevé appel de cette décision.

Les débats ont eu lieu à l’audience du 7 octobre 2025 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 18 décembre 2025.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

La CPAM de la Savoie, par conclusions déposées le 28 août 2025 et reprises oralement à l’audience devant la cour, demande l’infirmation du jugement, et, statuant à nouveau, de :

— confirmer son refus de prise en charge des soins en Espagne,

— rejeter les demandes de xx de dommages-intérêts et au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle soutient avoir répondu dans les délais à la demande de Mme [H] de prise en charge préalable des soins réalisés en Espagne, l’erreur de plume concernant son numéro de sécurité sociale ne permettant pas de considérer que le courrier du 11 octobre 2022 ne lui est pas opposable.

Par ailleurs, elle explique que la prise en charge des soins reçus à l’étranger répond à des conditions précises et que lorsque l’acte n’est pas prévu par la législation française, comme c’est le cas de celui qui a été réalisé pour Mme [H], il ne peut être pris en charge par la caisse.

Mme [H], par conclusions déposées le 22 septembre 2025 reprises oralement à l’audience devant la cour, demande la confirmation du jugement en ce qu’il a ordonné la prise en charge des soins mais son infirmation pour le surplus, et, statuant à nouveau sur ces points, de :

— condamner la CPAM de la Savoie à lui verser la somme de 21 009, 51euros outre intérêts de droit courant à compter de la demande de prise en charge,

— la condamner à lui verser la somme de 3 000 euros à titre de dommages-intérêts pour refus abusif de prise en charge et la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— la débouter de l’intégralité de ses demandes.

Elle expose que la caisse lui a adressé un premier courrier le 11 octobre 2022 qui contenait un numéro de sécurité sociale erroné et qui ne lui est donc pas opposable. Le courrier rectificatif ayant été envoyé au-delà des quinze jours prévus par l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, elle considère pouvoir bénéficier d’une prise en charge implicite.

A titre subsidiaire, elle relève que les critères posés par l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale sont cumulatifs et que la caisse ne peut lui opposer un refus pour un motif unique. De plus, elle considère que la prise en charge de sa maladie est bien prévue par la nomenclature française et que seule la technique de soins diffère entre la France et l’Espagne. Enfin, elle souligne que le traitement proposé en Espagne est plus efficace que celui réalisé en France, qu’il a eu des résultats très positifs la concernant et qu’il ne concerne pas la myoténofasciotomie.

A titre infiniment subsidiaire, elle estime que le refus de prise en charge des soins par la caisse constitue une rupture d’égalité devant la loi, d’autres assurés relevant d’autres caisses ayant bénéficié d’une prise en charge.

Enfin, elle considère que le refus de prise en charge est abusif, dans la mesure où la technique utilisée en Espagne est connue depuis près de dix ans, que le refus de la développer en France impose aux assurés de se déplacer à l’étranger pour en bénéficier et qu’il est anormal, au nom de la solidarité nationale, que le coût de cet acte reste exclusivement à la charge de l’assuré.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIVATION

Sur la prise en charge implicite des soins réalisés à l’étranger par la caisse :

1. L’article R. 160-2, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2020 dispose notamment que ' (') L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’État de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée (') .

2. En l’espèce, Mme [H] a déposé le 26 septembre 2022, par courrier, une demande d’autorisation préalable de soins à effectuer en Espagne qui a été réceptionnée le 3 octobre 2022 par la CPAM de la Savoie (pièce 1 de la caisse). Mme [H] a réceptionné trois courriers de la caisse refusant sa demande :

— le premier daté du 10 octobre 2022 (pièce 2 de l’intimée) comporte une erreur sur son numéro de sécurité sociale, rejette sa demande en raison de pièces manquantes et la renvoie vers la CPAM du Morbihan pour compléter son dossier. Au regard, de cette dernière mention, il est évident que ce courrier ne correspond pas à son dossier, l’assurée relevant de la caisse de la Savoie. Le courrier du 10 octobre 2022 ne peut donc être retenu comme rejetant la demande de Mme [H] ;

— le second daté du 11 octobre 2022 (pièce 3 de l’intimée), comporte à nouveau une erreur sur son numéro de sécurité sociale, cependant le motif de refus est différent de celui du 10 octobre 2022, la caisse lui indiquant que le soin demandé ne figure pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française et que tout recours doit être déposé devant la commission de recours amiable de la CPAM de la Savoie. Mme [H] a parfaitement compris que le courrier lui était destiné puisqu’à réception de celui-ci, elle a contacté les services de la caisse pour signaler l’erreur sur son numéro de sécurité sociale (pièce 11 de la caisse), raison pour laquelle un courrier rectificatif lui a été adressé le 19 octobre 2022 (pièce 4 de l’intimée).

Dès lors, l’erreur faite sur le numéro de sécurité sociale dans le courrier du 11 octobre 2022 apparaît comme une simple erreur matérielle n’ayant pas fait grief à Mme [H], qui a compris que sa demande était refusée. Elle ne peut donc se prévaloir d’une prise en charge implicite et le jugement sera confirmé sur ce point.

Sur le respect des conditions de prise en charge des soins à l’étranger :

3. – L’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2016, dispose que : « Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’État de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.

L’article R. 160-2, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2020, ajoute que :

' I.- Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.- L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’État de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.- Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.

L’arrêté du 27 mai 2014 établit la liste des soins hors de France nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux en renvoyant notamment à l’article R. 6122-26 du code de la santé publique qui vise notamment les appareils d’imagerie médicale comme les IRM et les scanner.

4. Par ailleurs, il a été jugé que, si une intervention chirurgicale ne figure pas au nombre des actes dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, faute pour cette intervention d’exister en France et même si le soin de la maladie bénéficie d’une prise en charge au titre d’une technique différente qui y serait pratiquée, la caisse n’est pas tenue au remboursement des frais avancés par l’assuré (Cour de Cassation, Civ. 2, 26 janvier 2023, 20-14.644).

5. Au cas d’espèce, Mme [H] a fait réaliser des soins en Espagne consistant en une section du filum terminal malgré le refus de prise en charge qui lui avait été opposé par la CPAM de la Savoie. Les parties s’opposent sur le point de savoir si l’acte réalisé (section du filum terminal) était prévu par la législation française, étant précisé que les premiers juges ont retenu que bien que, la technique médicale mise en 'uvre en Espagne n’existe pas en France, le simple fait qu’un soin soit pratiqué en France pour cette même pathologie permettait de contourner l’exigence posée par l’article R. 160-2 II du code de la sécurité sociale.

Mme [H] ne conteste pas que sa pathologie (descente des amygdales cérébelleuses sur un syndrome Arnold Chiari de type 1) relève de la version 71 de la classification commune des actes médicaux (CCAM) en 2022 et de la version 78.1 depuis.

Dans la version 71 (pièce 7 de la caisse) la section du filum terminal n’apparaît pas. Dans la version 78.1 (pièce 8 de la caisse), Mme [H] indique que la chirurgie pratiquée apparaît sous la référence AEFA001 dans la catégorie 01.03.01.03 dans la catégorie ' Exérèse de tissu de la moelle épinière et des racines nerveuses sous le terme 'exérèse de lésion de la moelle épinière sur un étage vertébral par abord postérieur ou sous la référence AEPA001, dans la catégorie 01.03.01.02 dans la catégorie ' Section et libération de la moelle épinière et des racines nerveuses sous le terme ' libération de moelle attachée par abord postérieur .

Le terme de section du filum terminal n’apparaît donc pas stricto sensu à travers ces différentes nomenclatures.

Or, Mme [H] ne démontre pas, notamment par des éléments médicaux, que la section du filum terminal et l’exérèse de lésion de la moelle épinière sur un étage vertébral par abord postérieur ou la libération de moelle attachée par abord postérieur correspondent à des soins identiques. De plus, il est de jurisprudence constante que le juge du fond ne peut procéder par assimilation, seul l’organisme social pouvant procéder à celle-ci et décider de son remboursement sur avis du contrôle médicale (2e Civ.,1er juin 2011, pourvoi n° 10-23.708). Dès lors, rien ne permet d’affirmer, comme le fait Mme [H], que les deux nomenclatures qu’elle cite correspondent exactement à la section du filum terminal qui n’apparaît donc pas répertoriée par la réglementation française.

6. En outre, Mme [H] reproche à la CPAM de ne proposer le remboursement que de la craniectonomie, traitement qui ne permet pas, selon elle, de stopper l’évolution de la pathologie et qui ne réduit, que dans une proportion moindre, les symptômes dont elle souffre. Toutefois, à nouveau, elle ne démontre pas que ce traitement n’est pas adapté à sa pathologie, aucune pièce médicale n’étant versée sur ce point.

C’est donc à tort que les premiers juges ont fait droit à sa demande de prise en charge. Le jugement sera infirmé sur ce point.

Sur la rupture d’égalité :

7. A titre subsidiaire, Mme [E] [H] soutient que le refus de prise en charge est à l’origine d’une rupture d’égalité entre elle et d’autres assurés qui présentaient la même pathologie et qui ont bénéficié d’une prise en charge de la section du filum terminal réalisée à l’étranger.

La caisse estime de son côté que Mme [E] [H] ne démontre pas que les soins remboursés à d’autres assurés correspondaient à un traitement identique à celui qui lui a été administré.

8. De fait, si Mme [H] produit les factures de l’hôpital de [Localité 7] ou de [Localité 4] concernant la section du filum terminal réalisée pour deux assurées françaises domiciliées dans les Yvelines pour l’une et à [Localité 5] pour l’autre, en y joignant le détail de la prise en charge de cet acte par l’assurance maladie (pièces 13 et 15 de l’intimée), ces seuls éléments ne permettent pas de déterminer si ces deux assurées se trouvaient dans une situation similaire à la sienne.

De même, le relevé d’assurance maladie de M. [P], domicilié en Alsace, (pièce 14 de l’intimée) mentionnant la prise en charge de soins à l’étranger pour la somme de 5 352 euros ne permet pas là non plus d’en déduire qu’il s’agit de la même intervention que celle pratiquée pour Mme [H] et qu’il se trouve dans une situation identique à la sienne.

En tout état de cause, la décision d’une caisse de prendre en charge des soins à l’étranger, ce qui constitue une décision administrative individuelle, n’a pas de valeur normative avec pour conséquence d’imposer à une autre caisse la prise en charge d’autres soins pour un autre assuré.

Mme [H] ne rapporte donc pas l’existence d’une rupture d’égalité dans le traitement de sa situation et sera donc déboutée de sa demande de prise en charge également sur ce fondement.

9. Enfin, Mme [H] sollicite des dommages-intérêts en estimant que le refus de la CPAM de la Savoie est à l’origine d’une faute. Toutefois, l’acte chirurgical réalisé à la demande de Mme [H] en Espagne ne figurant pas dans la réglementation française, la caisse ne pouvait que lui opposer un refus, qui ne peut donc être analysé comme fautif au regard de la législation en vigueur.

De plus, ce refus lui a été régulièrement notifié avant la réalisation de l’acte et c’est donc en toute connaissance de cause que Mme [H] a fait le choix de faire pratiquer celui-ci. Elle sera donc déboutée de sa demande et le jugement sera confirmé sur ce point.

10. Succombant à l’instance, à l’instance, Mme [E] [H] sera condamnée aux entiers dépens et déboutée de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

la cour, statuant publiquement et contradictoirement :

INFIRME le jugement RG n°23/00127 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry le 12 juin 2024 sauf en ce qu’il a débouté Mme [E] [H] de sa demande de prise en charge implicite, de dommages-intérêts et au titre des frais irrépétibles,

Statuant à nouveau :

DEBOUTE Mme [E] [H] de sa demande de prise en charge en charge des soins dispensés en Espagne les 21 et 22 décembre 2022 pour un montant de 19 416, 12 euros,

DEBOUTE Mme [E] [H] de sa demande formée au titre des frais irrépétibles,

CONDAMNE Mme [E] [H] au paiement des entiers dépens de première instance et d’appel.

Signé par M^me MANTEAUX, Présidente et par M^me OLECH, Greffier

Le greffier La présidente