RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 24/03567 – N° Portalis DBVH-V-B7I-JMJZ

CRL/DO

TJ HORS [12], JEX, JLD, J. EXPRO, JCP D'[Localité 5]

16 octobre 2024

RG :19/01564

[K]

C/

[11]

Grosse délivrée le 04 décembre 2025 à :

— M^e BRUN

— M^e BOTREAU

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 04 DECEMBRE 2025

Décision déférée à la Cour : Jugement du TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP d'[Localité 5] en date du 16 Octobre 2024, N°19/01564

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 01 Juillet 2025, où l’affaire a été mise en délibéré au 06 Novembre 2025 puis prorogé à ce jour.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANT :

Monsieur [B] [K]

né le 23 Mars 1976 à [Localité 16]

[Adresse 1]

[Adresse 17] [Adresse 13]

[Localité 4]

Représenté par M^e Géraldine BRUN de la SELARL PLMC AVOCATS, avocat au barreau de NIMES

INTIMÉE :

[11]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par M^e Marine BOTREAU, avocat au barreau D’AVIGNON

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 04 décembre 2025, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

La [7] [Localité 18] a procédé à une analyse administrative de l’activité de M. [B] [K], en sa qualité de masseur kinésithérapeute, portant sur ses facturations de soins réalisées entre le 17 octobre 2015 et le 18 avril 2018.

À l’issue de ce contrôle, par courrier du 09 août 2019, la [7] [Localité 18] a notifié à M. [B] [K] un indu d’un montant de 83 861.22 euros en raison de facturation d’actes fictifs, de prescriptions falsifiées, de bilans diagnostics non réalisés et de facturation de séances au-delà du nombre prescrit, de sur-cotations d’actes, d’absence de pièces justificatives et de non-respect de la Nomenclature générale des actes professionnels ([14] ).

Par courrier en date du 28 août 2019, M. [B] [K] a saisi la Commission de Recours Amiable de la [7] [Localité 18] d’une contestation de cet indu, laquelle dans sa séance du 9 octobre 2019, a rejeté le recours au motif que ' lors de sa contestation, le professionnel de santé n’apporte aucun justificatif permettant à la commission de revoir la position de la [6] et ne motive pas sa demande'.

Parallèlement, par courrier du 20 septembre 2019, M. [B] [K] était informé de la mise en oeuvre de la procédure de pénalités financières.

Dans sa décision du 15 novembre 2019, la commission des pénalités financières a voté la notification d’une pénalité financière de 3500 euros. M. [B] [K] a procédé au règlement de cette pénalité.

Par requête en date du 22 novembre 2019, M. [B] [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon d’une contestation de la décision de rejet de son recours par la commission de recours amiable de la [7] Vaucluse.

Par jugement en date du 16 octobre 2024, le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon a :

— condamné M. [B] [K] à payer à la [6] ([9]) du [Localité 18] la somme de 66.979.38 euros correspondant aux sommes indûment servies et restant dues à ce jour, avec intérêts au taux légal à compter du 09 août 2019,

— débouté les parties de leurs demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— dit que chaque partie conservera à sa charge les frais exposés par elle,

— ordonné l’exécution provisoire.

Par acte du 13 novembre 2024, M. [B] [K] a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 24 03567, l’examen de cette affaire a été appelé à l’audience du 1er juillet 2025.

Par ordonnance de référés en date du 10 avril 2025, le magistrat délégué pour suppléer le Premier président a :

— déclaré M. [B] [K] irrecevable à solliciter l’arrêt de l’exécution provisoire attachée à la décision rendue par le tribunal judiciaire d’Avignon le 16 octobre 2024,

— condamné M. [B] [K] à payer à la [7] [Localité 18] la somme de 800 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné M. [B] [K] aux dépens de la présente instance.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, M. [B] [K] demande à la cour de :

— d’infirmer le jugement du Tribunal judiciaire d’Avignon du 16 octobre 2024, qui :

— condamne M. [B] [K] à payer à la [8] [Localité 18] la somme de 66 979.38 euros correspondant aux sommes indûment servies et restant dues à ce jour, avec intérêts au taux légal à compter du 09 août 2019 ;

— déboute les parties de leurs demandes au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

— dit que chaque partie conservera à sa charge les frais exposés par elle;

— ordonne l’exécution provisoire.

— dire la validité du duplicata d’une ordonnance médicale,

— dire que la loi n’impose pas l’antériorité de l’ordonnance sur l’acte de kinésithérapie,

— rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la [9], pour vice de procédure,

— condamner la [9] au paiement de la somme de 1 500,00 euros au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile, outre le remboursement des frais de procédure de première instance ;

— condamner la [9] aux entiers dépens d’instance.

Au soutien de ses demandes, M. [B] [K] fait valoir que :

— la [6] a bafoué son droit au respect du principe du contradictoire en refusant ses explications et justifications, et notamment différentes ordonnances détaillant les soins pratiqués,

— il ne conteste pas avoir été reçu par la [6] mais les arguments légitimes et concrets qu’il a apportés n’ont pas été retenus,

— la commission des pénalités financières a fait le même constat que lui en ne retenant que le montant d’indu non contesté de 15.701,93 euros,

— il produit des ordonnances et attestations qui détaillent le travail accompli conformément aux ordonnances médicales,

— tant la décision de la [6] que le jugement déféré ont violé son droit au principe du contradictoire ainsi que son droit à rectifier les informations en cas de notification d’indu conformément à l’ordonnance du 24 juillet 2019 qui pose ce droit à rectification pour les assujettis,

— contrairement à ce qui a été retenu par le premier juge, il n’est nullement inscrit dans la loi que les professionnels de santé doivent remettre à la [9] l’original de l’ordonnance. Les textes de lois évoquent « l’ordonnance » sans plus de précisions sur son caractère original ou de copie,

— de plus, ' conformément à ce qu’indique la loi et ce que ne semble pas vouloir reconnaître le Tribunal judiciaire d’AVIGNON, le remboursement des prestations médicales par la [9] se fonde sur la conformité de l’ordonnance en question aux critères de la prescription médicale, et non sur le fait qu’il s’agisse d’un original ou d’une copie',

— le premier juge est allé plus loin que ce qu’exige la loi, en indiquant que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un masseur-kinésithérapeute implique que ceux-ci aient fait l’objet, antérieurement à l’engagement des soins, d’une prescription médicale écrite mentionnant, quel que soit le support, la date à laquelle elle est faite,

— dans le domaine particulier des soins, la prise en charge peut se faire de manière urgente et immédiate et donner lieu après la première séance de soins à une prescription médicale, après évaluation par le kinésithérapeute, pour valider la prise en charge et permettre le remboursement.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la [7] [Localité 18] demande à la cour de :

A titre principal,

— infirmer le jugement du Tribunal Judiciaire d’Avignon du 16 octobre 2024 en ce qu’il a condamné M. [B] [K] à lui payer la somme de 66 979,38 euros correspondant aux sommes indûment servies et restant dues à ce jour,

— statuant à nouveau sur ce point, condamner M. [B] [K] à lui verser la somme de 68 159,29 euros correspondant aux sommes indûment servies et restant dues à ce jour (notification d’indu de 83 861,22 euros – versement de 15 701,93 euros),

— confirmer le jugement du Tribunal Judiciaire d’Avignon du 16 octobre 2024 pour le surplus,

A titre subsidiaire,

— confirmer le jugement du Tribunal Judiciaire d’Avignon du 16 octobre 2024 en toutes ses dispositions,

En tout état de cause, y ajoutant,

— débouter M. [B] [K] de ses plus amples demandes,

— condamner M. [B] [K] à lui régler une somme de 2500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

— condamner M. [B] [K] aux entiers dépens,

Au soutien de ses demandes, la [10] [Localité 18] fait valoir que :

— contrairement à ce qui est soutenu par M. [B] [K], la Commission de Recours Amiable n’a aucune obligation de le recevoir avant de statuer sur son recours, à charge pour lui comme cela lui a été notifié de motiver son recours et d’y joindre les pièces justificatives,

— en tout état de cause, l’éventuelle irrégularité d’une décision de la Commission de Recours Amiable est sans incidence devant la juridiction de sécurité sociale et n’est pas un moyen suffisant pour solliciter l’annulation de l’indu,

— sous couvert de lui reprocher de ne pas avoir respecté le principe du contradictoire, M. [B] [K] lui reproche en fait de ne pas avoir accepté de transiger, et de ne pas avoir pris en compte ses pièces, ce qui est faux, elle a étudié les pièces produites mais ne les a pas jugées pertinentes pour remettre en cause l’indu,

— aucune violation du contradictoire n’a été faite par le tribunal qui a reçu les conclusions et pièces de M. [B] [K] et l’a entendu, le fait qu’il n’ait pas suivi son argumentaire ne constitue en aucun cas un non-respect du principe du contradictoire,

— l’ordonnance du 24 juillet 2019 dont se prévaut M. [B] [K] concerne uniquement les assurés bénéficiaires de prestations sociales, ce qui ne concerne pas la situation de M. [B] [K] dans le cadre de cette instance,

— contrairement à ce qui est soutenu par M. [B] [K], la commission des pénalités financières n’a pas retenu le caractère contestable, mais le caractère contesté d’une partie de l’indu,

— l’article 5 de la [14] pose le principe de la prescription médicale des actes préalablement à leur réalisation, faute de quoi leur remboursement par l’assurance maladie n’est pas possible,

— M. [B] [K] ne justifie d’aucun fondement juridique à la nécessité d’intervenir hors prescription dans certaines situations comme l’urgence,

— au surplus, M. [B] [K] se fonde sur cet argument qui ne concerne que deux patients pour un total de remboursement de 855,62 euros et 103.20 euros pour solliciter l’annulation de la totalité des sommes mises à sa charge,

— par ailleurs, l’article R.161-48 visé prévoit expressément que, si la feuille de soins peut être transmise par la voie électronique par l’exécutant de la prescription, l’ordonnance doit être transmise à la [6].

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

MOTIFS

L’article L133-4 du Code de la sécurité sociale dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1et L162-22-6,

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des trois alinéas qui précèdent.

Sur le non-respect du principe du contradictoire

Au visa de l’article 14 du code de procédure civile et de l’article 6 de la Convention de sauvegarde des droits de l’Homme et des libertés fondamentales, M. [B] [K] soutient que son droit au respect du principe du contradictoire a été bafoué par les services de la [6] au motif que ' malgré les différents entretiens qui ont pu intervenir, le principe du contradictoire a été complètement nié par la [9], de sorte qu’aucun des arguments légitimes et concrets de Monsieur [B] [K] n’ont été retenus'; ' En effet, si les démarches préalables engagées par Monsieur [B] [K], c’est-à-dire la saisie de la Commission de recours amiable et le rendez-vous avec la Sous-directrice, Madame [E], avaient permis la réelle prise en compte des arguments de Monsieur [B] [K], alors ce dernier ne se trouverait pas aujourd’hui confronté à l’ensemble de ces procédures. Si ces différents services avaient pris en compte les justifications et les preuves de Monsieur [B] [K], alors ses droits auraient été respectés, les sommes exigées ne le seraient pas et les principes du droit français n’auraient pas été violés.' ; ' En effet, Monsieur [B] [K] a toujours fait preuve de bonne volonté, il a exposé ses arguments et justifications, il a convenu de régler certaines sommes effectivement dues, et a démontré que d’autres sommes ne l’étaient pas. Monsieur [B] [K] a immédiatement répondu au courrier lui indiquant des sommes dues, puis a fait valoir tous ses droits afin de faire entendre sa position et la réalité de ce dossier: la saisie de la Commission de recours amiable, la prise de rendez-vous avec la Sous-Directrice, Madame [E]. Il a participé à la Commission des pénalités malgré l’injustice de la situation qu’il subissait. Son attitude de bonne foi et sa réelle volonté de mettre fin au litige en respectant les intérêts de chaque partie n’ont pas été prises en compte, ni par la [9], d’une part, ni par le Tribunal judiciaire d’AVIGNON d’autre part ' .

Ceci étant, la notion de respect du principe du contradictoire concerne la phase contentieuse devant les juridictions, ce qui ne correspond pas à la situation décrite par M. [B] [K] qui reproche à la [6] de ne pas avoir retenu ses arguments et à la juridiction de ne pas avoir validé ses demandes.

Par ailleurs, la juridiction de sécurité sociale n’est pas juge de la régularité de l’avis rendu par la Commission de Recours Amiable mais uniquement de la régularité de sa saisine préalable avant tout recours contentieux.

M. [B] [K] invoque également le droit à rectification issu de l’ordonnance du 24 juillet 2019 qui pose le droit pour les assujettis de rectifier des informations en cas de notification de l’indu, si ces dernières ont une incidence sur le montant de l’indu laquelle ne trouve pas à s’appliquer en l’espèce puisqu’elle vise uniquement les bénéficiaires des prestations sociales et des minima sociaux et non pas les professionnels de santé.

Enfin, M. [B] [K] ne soutient pas qu’il n’aurait pas été régulièrement convoqué par la juridiction de première instance, ni qu’elle n’aurait pas reçu ses pièces, écrits et plaidoiries.

Aucune violation du principe du contradictoire n’est par suite caractérisée et M. [B] [K] a justement été débouté de sa demande d’annulation d’indu fondée sur ce moyen.

Sur le fond

Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l’indu engagé par les organismes d’assurance maladie à l’encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :

— il incombe à l’organisme d’assurance maladie qui est à l’initiative de la demande d’indu, de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l’établissement de santé,

— le professionnel ou l’établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande,

— il appartient, enfin, au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la [15] ([14]) annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Selon l’article R. 161-45, I, du code de la sécurité sociale : « L’ordonnance, lorsqu’elle existe, doit comporter les éléments suivants. Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :

1° Des nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ;

2° De son propre identifiant et, le cas échéant, de l’identifiant de la structure d’activité au titre

de laquelle est établie l’ordonnance ;

3° De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la

feuille de soins.

Aux termes de l’article 5 C de la première partie de la NGAP , seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurances maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Il est de jurisprudence constante que la [14] est d’interprétation stricte.

La notification d’indu adressée à M. [B] [K] par la [6] vise plusieurs anomalies affectant les demandes de remboursements pour un montant total de 83.861,22 euros :

— facturation d’actes fictifs,

— falsification de prescriptions ( modification des dates de certaines prescriptions et rajouts manuscrits )

— bilans-diagnostic non réalisés et facturation de séances au-delà du nombre prescrit,

— sur-cotation d’actes,

— absence de pièces justificatives

— non-respect de la [14].

M. [B] [K] sollicite de la cour de rejeter l’ensemble des demandes formulées à son encontre par la [6] en se fondant uniquement sur deux arguments :

— la validité du duplicata d’une ordonnance médicale

— l’absence d’exigence légale d’une antériorité de l’ordonnance sur l’acte de kinésithérapie,

et sans apporter d’explications sur les autres griefs relevés à son encontre dans la notification d’indu.

* S’agissant de la nécessité d’une prescription préalable à l’acte de soins

La Cour de cassation juge de manière constante qu’il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et R. 161-45, I, du code de la sécurité sociale, et des dispositions préliminaires du titre XIV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un masseur-kinésithérapeute implique que ceux-ci aient fait l’objet, antérieurement à l’engagement des soins, d’une prescription médicale écrite mentionnant, quel que soit le support, la date à laquelle elle est faite. ( 2e Civ., 19 décembre 2019, pourvoi n° 18-23.770 ; 2e Civ., 9 septembre 2021, pourvoi n° 20-17.137)

Pour remettre en cause les dispositions légales et jurisprudentielles ainsi rappelées, M. [B] [K] considère que le premier juge a rajouté à la lettre de la loi et à son esprit en indiquant que l’engagement des soins suppose une prescription médicale préalable.

Il fait valoir que ' 4.Dans un domaine aussi particulier que le domaine médical, l’ordonnance peut être rédigée postérieurement à la première séance de kinésithérapie, face à la nécessité d’une prise en charge urgente ou immédiate, ou lorsque la prescription doit être réévaluée après les premières séances. Dans certaines situations, les actes de kinésithérapie peuvent commencer immédiatement, sur la base de l’évaluation clinique du kinésithérapeute. L’ordonnance peut alors être délivrée par la suite, pour valider la prise en charge et permettre le remboursement.

5. La souplesse est importante car il s’agit de prendre en charge des patients pour les faire avancer sur leur autonomie, leur indépendance. C’est pour cette raison que la loi n’impose pas que l’ordonnance soit réalisée antérieurement à la prestation, afin de ne pas empêcher le schéma de guérison du patient pour des raisons administratives. Cela correspond au principe de continuité des soins et de l’urgence médicale.

6. Ainsi, il convient que la [9] accepte le remboursement d’actes de kinésithérapie dès que l’ordonnance est valide selon les critères posés par la loi. Cela n’importe pas que l’ordonnance soit rédigée avant ou après les premières séances. Le point important reste que les actes soient correctement prescrits et couverts par une ordonnance valide, ce qui a été prouvé à plusieurs reprises par Monsieur [B] [K] '.

Ceci étant, cet argumentaire ne repose sur aucun fondement légal ou jurisprudentiel.

Par suite, l’indu fondé sur des prescriptions établies postérieurement aux actes auxquels

elles se rapportent est justifié et doit être validé.

* S’agissant de la validité d’un duplicata d’ordonnance médicale

Aux termes des trois premiers alinéas de l’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale, « l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat.

Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d’une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu’à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible.

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement

dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Les documents auxquels sont subordonnés la constatation des soins et l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie sont exigés tant pour le remboursement à l’assuré que pour le paiement des actes ou prestations au professionnel, à l’organisme ou à l’établissement responsable de leur délivrance (art. R. 161-39).

L’article R. 161-40 exige à cet effet la production, d’une part, de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part, de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu.

L’article R. 161-47, précise, en cas de transmission par voie électronique, les conditions et délais de transmission des feuilles de soins aux organismes servant les prestations de base de l’assurance maladie. Ces délais, relativement brefs, sont de trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré et de huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

En cas d’envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie est assurée :

a) Sous la responsabilité de l’assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l’acte ou de la prestation ;

b) Sous la responsabilité du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais (art. R. 161-47, I, 2 ).

La transmission aux organismes d’assurance maladie des ordonnances est, quant à elle, assurée selon des règles particulières, définies à l’article R. 161-48, I :

— Ou bien le prescripteur transmet l’ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l’organisme servant les prestations de base de l’assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1 du I de l’article R. 161-47 ;

— Ou bien l’ordonnance est transmise par l’exécutant de la prescription, lorsqu’il transmet par voie électronique la feuille de soins à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie. Dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d’une convention mentionnée à l’article L. 161-34, à la caisse du régime de l’assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique (2 ) ;

— Ou bien l’ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2 du I de l’article R. 161-47 lorsque l’exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier.

La Cour de cassation a précisé que les règles de transmission à l’organisme d’assurance maladie des documents prévus par l’article R. 161-48, I, du code de la sécurité sociale ne sont pas au nombre des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits et fournitures mentionnées à l’article L. 133-4 du même code, de sorte que la restitution, pour tout ou partie de leur montant, des prestations servies à l’assuré alors que le professionnel, l’organisme ou l’établissement, qui a dispensé les actes ou les prestations, n’a pas transmis les documents prévus, obéit exclusivement aux dispositions de l’article L. 161-33 de ce code (2e Civ., 9 septembre 2021, pourvoi n 20-17.137,).

Elle a décidé, sur le fondement des textes du code de la sécurité sociale, que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré (2e Civ., 20 juin 2019, pourvoi n 18-14.608 ; 2e Civ., 13 février 2020, pourvoi n 18-26.662).

Sous couvert de cet intitulé de ' validité d’un duplicata d’ordonnance médicale', M. [B] [K] reproche à la [6] d’exiger la communication de l’original de la prescription médicale alors que selon lui 'il n’est nullement inscrit dans la loi que les professionnels de santé doivent remettre à la [9] l’original de l’ordonnance. Les textes de lois évoquent « l’ordonnance » sans plus de précisions sur son caractère original ou de copie.

D’ailleurs, c’est parfaitement logique, puisque la loi s’adapte à la modernité et aux nouveaux canaux d’information et de transmission d’informations, notamment par la voie de la télétransmission. En effet, les ordonnances sont désormais généralement envoyées sous forme dématérialisée. Ainsi, un kinésithérapeute, ou n’importe quel professionnel de santé reçoit régulièrement les ordonnances émises par les médecins prescripteurs sous forme de copie dans leur système, plutôt qu’un original papier. Cela va aussi dans le sens des réformes souhaitées aujourd’hui pour que moins de papier ne voit le jour. Ces ordonnances électroniques, qui ne sont pas originales, sont ainsi complètement valables pour permettre le remboursement des prestations par la [9].

Pour revenir sur ce que précise la lettre du texte, il est indiqué que l’ordonnance doit respecter certains éléments essentiels qui permettent d’attester de la réalité de la prestation exécutée : le nom et le prénom du bénéficiaire de la prestation (le patient), l’identifiant du professionnel médical, la date à laquelle l’ordonnance est faite et la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins.

Une copie d’ordonnance, qui, comme l’indique la loi, a la même force probante que l’original lorsqu’elle est fiable, doit donc être considérée comme valide aux yeux de la [9] dès lors que les éléments essentiels prescrits par la loi, et nécessaires à la validation des soins pratiqués, sont présents. En l’espèce, il n’est nullement considéré que les ordonnances présentées par Monsieur [B] [K] ne contiennent pas les éléments essentiels cités plus haut. Le Tribunal judiciaire se contente de considérer qu’en l’absence d’original de l’ordonnance, toute la validité du document disparaît, ce qui dépasse les prescriptions de la loi et nuit gravement aux intérêts de Monsieur [B] [K].

D’un point de vue pratique, désormais, il faut également prendre en compte qu’il est plus que courant, pour ne pas dire habituel, que les professionnels de santé ne reçoivent que les copies des ordonnances, et non les documents originaux, pour la simple et bonne raison, qui est dans l’esprit de notre temps et des réformes voulues, de faciliter la prise en charge rapide des demandes de remboursement et la fluidité des soins pratiqués, afin de ne pas encombrer les différents services avec des documents papiers.

De plus, conformément à ce qu’indique la loi et ce que ne semble pas vouloir reconnaître le Tribunal judiciaire d’AVIGNON, le remboursement des prestations médicales par la [9] se fonde sur la conformité de l’ordonnance en question aux critères de la prescription médicale, et non sur le fait qu’il s’agisse d’un original ou d’une copie. Dans la mesure où la prescription est conforme, l’ordonnance peut être copiée et utilisée pour générer les droits au remboursement.

Enfin, la copie d’une ordonnance présente des avantages certains : l’accessibilité, le risque de perte de l’ordonnance originale, moins de possibilités de falsification ou d’erreur administrative'.

De fait, M. [B] [K] confond les modalités de transmission dématérialisée des prescriptions médicales ouvrant droit au remboursement des actes, et la nécessité de transmettre à l’organisme social l’original de la prescription, dans les délais requis, exigence régulièrement rappelée par la Cour de cassation.

Ainsi, la [7] [Localité 18] a justement retenu un indu pour les remboursements de soins pour lesquels à la date de notification d’indu M. [B] [K] ne lui avait pas transmis conformément aux modalités rappelées supra les ordonnances de prescription médicale.

Par suite, l’indu fondé sur des défauts de transmission dans les délais requis de l’ordonnance prescrivant les soins concernés est justifié et doit être validé.

Par ailleurs, concernant les sommes déduites du montant de l’indu par le tribunal pour un montant total de 1.179,91 euros, la [6] fait valoir à juste titre que le tableau de synthèse des anomalies reprochées ne fait que lister les actes litigieux et non pas l’ensemble des soins dispensés aux patients concernés.

De fait, les actes effectués conformément au nombre de séances prescrites dans les cas de facturation de séances au-delà du nombre prescrit ne sont pas repris dans le tableau puisque non constitutifs d’anomalie et n’ont pas à être déduits de l’indu.

La décision déférée sera en conséquence infirmée sur ce point.

En conséquence, il résulte de l’ensemble de ces éléments que l’indu notifié par la [6] pour un montant de 83.861,22 euros est caractérisé dans son intégralité et sera confirmé.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Confirme le jugement rendu le 16 octobre 2024 par le tribunal judiciaire d’Avignon – Contentieux de la protection sociale sauf à préciser que M. [B] [K] est condamné à verser à la [7] Vaucluse la somme de 68 159,29 euros et non celle de 66 979,38 euros,

Condamne M. [B] [K] à verser à la [7] [Localité 18] la somme de 1.000 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne M. [B] [K] aux dépens de la procédure d’appel.

Arrêt signé par le président et par le greffier.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,