COUR D’APPEL D’ORLÉANS

CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE

GROSSE à :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU LOIRET

M^e Assa KONATE

EXPÉDITION à :

[W] [Z]

Pole social du TJ d’ORLEANS

ARRÊT DU : 13 JANVIER 2026

Minute n°

N° RG 25/00442 – N° Portalis DBVN-V-B7J-HE7L

Décision de première instance : Pole social du TJ d’ORLEANS en date du 02 Décembre 2024

ENTRE

APPELANT :

Monsieur [W] [Z]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représenté par M^e Assa KONATE, avocat au barreau D’ORLEANS

D’UNE PART,

ET

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU LOIRET,

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée par M. [U] [L] en vertu d’un pouvoir spécial

D’AUTRE PART,

COMPOSITION DE LA COUR

Lors des débats :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 04 NOVEMBRE 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller, chargé du rapport.

Lors du délibéré :

Madame Laurence DUVALLET, Président de chambre,

Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller,

Madame Anabelle BRASSAT-LAPEYRIERE, Conseiller.

Greffier :

Madame Odalene DE AZEVEDO ALCANTARA, greffier lors des débats et du prononcé de l’arrêt.

DÉBATS :

A l’audience publique le 04 NOVEMBRE 2025.

ARRÊT :

— Contradictoire, en dernier ressort.

— Prononcé le 13 JANVIER 2026 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile.

— Signé par Madame Laurence DUVALLET, Président de chambre et Madame Odalene DE AZEVEDO ALCANTARA, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le Magistrat signataire.

* * * * *

EXPOSE DU LITIGE

M.[W] [Z], qui gérait une entreprise individuelle de peinture, était affilié au régime social des indépendants, aux droits duquel vient aujourd’hui la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret.

Il a été placé en arrêt de travail le 14 février 2020.

Il a de nouveau été placé en arrêt de travail à compter du 20 mars 2021.

Il a fait radier son entreprise du régime social des indépendants le 20 mars 2021 à la suite de ses problèmes de santé.

Il a bénéficié d’un maintien de droits pendant une durée d’un an, soit jusqu’au 20 mars 2022, en application des dispositions des articles L.161-8 et R.161-3 du code de la sécurité sociale.

Le 8 février 2022, il a demandé à la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret à bénéficier d’une pension d’invalidité qui lui a été refusée au motif qu’il bénéficiait encore d’indemnités journalières.

Le 2 mars 2022, M. [Z] a été reçu par le médecin conseil de la caisse qui a décidé que ce dernier serait placé en invalidité à compter du 1er avril 2022 seulement, ce qui lui a été notifié par décision du 15 mars 2022.

Par courrier du 8 avril 2022, M. [Z] a reçu notification de ce que ses droits étant épuisés depuis le 20 mars 2022, sa nouvelle demande de pension étant rejetée pour ce motif d’ordre administratif.

M. [Z] a saisi la commission de recours amiable d’un recours, laquelle l’a rejeté par décision du 5 septembre 2022, qui a été contestée devant le pôle social du tribunal judiciaire d’Orléans par requête du 12 janvier 2023.

Par décision du 15 mars 2024, la caisse primaire d’assurance maladie a finalement alloué à M. [Z] une pension d’invalidité à effet rétroactif, à compter du 1er avril 2022.

La contestation de M. [Z] n’ayant dès lors plus d’objet, il a entendu maintenir une demande d’indemnisation du préjudice qu’il estime avoir subi du fait du retard dans la prise en compte de sa réclamation.

Au dernier état de ses demandes, il demandait donc diverses sommes à titre de dommages-intérêts.

Par jugement du 2 décembre 2024, le pôle social du tribunal judiciaire d’Orléans a :

— déclaré recevable le recours

— constaté l’absence de faute de la caisse primaire d’assurance maladie

— débouté M. [Z] de l’ensemble de ses demandes

— dit que la demande formée par M. [Z] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile est devenue sans objet

— condamné M. [Z] aux dépens.

M. [Z] a relevé appel du jugement, qui lui a été notifié le 12 décembre 2024, par déclaration formée par voie électronique au greffe de la cour le lundi 13 janvier 2025.

M. [Z] demande à la cour, aux termes de ses conclusions développées oralement à l’audience, de :

— Infirmer le jugement du 2 décembre 2024 rendu par le Pôle social du Tribunal judiciaire d’Orléans en ce qu’il constate l’absence de faute de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret ;

— Constater la faute de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret dans la gestion du dossier de M. [Z] ;

— Condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret à verser à M. [Z] la somme de 96 234 euros de dommages et intérêts au titre de son préjudice matériel ;

— Condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret à verser à M. [Z] la somme de 5.000 euros de dommages et intérêts au titre de son préjudice moral ;

— Condamner la caisse primaire d’assurance maladie Loiret du à verser à M. [Z] la somme de 3.000 euros de dommages et intérêts au titre de la résistance abusive ;

— Condamner la caisse primaire d’assurance maladie Loiret à payer à M. [Z]la somme de 2500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

— Condamner la caisse primaire d’assurance maladie Loiret aux dépens, dont distraction au profit de Maître Assa Konate avocat aux offres de droit conformément à l’article 699 du Code de procédure civile.

La caisse primaire d’assurance maladie du Loiret demande à la cour, aux termes de ses conclusions développées oralement à l’audience, de :

— Confirmer le jugement rendu par le pôle social du Tribunal judiciaire d’Orléans en date du 02 décembre 2024 en ce qu’il a débouté M. [Z] de l’ensemble de ses demandes et constaté l’absence de faute de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret ;

Statuant à nouveau :

— Confirmer l’absence de toute faute commise par la Caisse au titre de l’article 1240 du Code civil ;

— Constater que le litige est devenu sans objet ;

— Débouter M. [Z] de l’ensemble de ses demandes ;

— Rejeter la demande de dommages et intérêts au titre d’un préjudice matériel et

moral de M. [Z] ;

— Rejeter la demande de dommages et intérêts au titre d’une résistance abusive de la Caisse ;

— Rejeter la demande de M. [Z] au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Pour un ample exposé des moyens et arguments des parties, il est expressément renvoyé à leurs écritures respectives, exposées oralement devant la cour, en application de l’article 455 du code de procédure civile.

SUR CE, LA COUR :

M. [Z] expose, au visa de l’annexe II de l’arrêté du 4 juillet 2014 portant approbation des règlements des régimes d’assurance invalidité-décès des travailleurs non-salariés des professions artisanales et des professions industrielles et commerciales, qu’il a bénéficié avant la date de fin de droits, soit avant le 20 mars 2022, d’un arrêt de travail en lien avec l’invalidité constatée ensuite par le médecin conseil de la caisse, ce qui aurait dû conduire la caisse à accueillir sa demande de pension bien que cette invalidité ait été reconnue après la date de fin de droits. Il affirme que le médecin conseil de la caisse avait bien connaissance de l’existence d’un tel lien.

La caisse primaire d’assurance maladie réplique que son médecin conseil, pas plus que le service administratif, n’avait connaissance d’un lien entre l’invalidité et les arrêts de travail antérieurs, d’autant que l’assuré dépendait auparavant du RSI, que la pathologie de M. [Z] n’a été découverte qu’en 2021 et que le certificat médical du médecin traitant ne fait pas état d’une affection longue durée, et enfin que ce n’est qu’après la saisine du pôle social par M. [Z] qu’elle a reçu l’information de ce que l’arrêt de travail initial du 14 février 2000 était en lien avec l’invalidité ensuite constatée, de sorte que son dossier a été réexaminé et que finalement son droit à pension a été rétroactivement reconnu. La caisse affirme ainsi n’avoir commis aucune faute et avoir fait une exacte application des règles applicables en lui notifiant initialement un refus pour insuffisance de droits.

L’annexe II de l’arrêté du 4 juillet 2014 précité prévoit, dans le cadre du règlement du régime d’assurance invalidité-décès des travailleurs non-salariés des professions artisanales, s’agissant des prestations d’invalidité, en son chapitre 1er, article 1er :

« Lorsque l’assuré bénéficie d’indemnités journalières maladie à la date de la demande de pension pour incapacité ou de pension d’invalidité, la date de la constatation médicale de cette incapacité ou de cette invalidité peut se situer à un moment où l’intéressé n’est plus affilié au régime social des indépendants, à la condition toutefois que l’affection ou l’accident responsable qui a conduit à la reconnaissance ultérieure de l’incapacité ou de l’invalidité ait entraîné un arrêt de travail avant cette radiation ».

Pour bénéficier d’un rente d’invalidité, M. [Z] devait donc bénéficier d’un arrêt de travail, antérieur à la date d’effet de la reconnaissance de son état d’invalidité par le médecin conseil, qui soit en lien avec cette invalidité.

La caisse en convient d’ailleurs, puisqu’elle a fini par accueillir l’intéressé en sa demande en lui allouant à titre rétroactif une pension d’invalidité à effet au 1er avril 2022, en raison de la reconnaissance d’un lien entre l’état d’invalidité et un précédent arrêt de travail du 14 février 2020.

La question demeure de savoir si, en refusant dans un premier temps la pension litigieuse, la caisse a commis une faute, qui pourrait être constituée s’il était démontré qu’elle avait, dès avril 2022, connaissance de l’existence d’un tel lien.

A ce égard, la cour constate que le médecin conseil, dans son rapport médical du 2 mars 2022 faisant suite à l’examen de M. [Z], a considéré que ce dernier était en arrêt continu depuis le 20 mars 2021, date à laquelle il était encore assuré en raison d’un maintien de droits pendant un an, prévu par les articles L.161-8 et R.161-3 du code de la sécurité sociale.

Il est mentionné l’existence d’un diagnostic d’une polyangéite microscopique, causant une insuffisance respiratoire chronique à 53 %, et que M. [Z] était encore en arrêt de travail jusqu’au 1er avril 2022, ce qui explique que le médecin conseil ait fixé à cette date la date d’effet de son invalidité.

Il résulte donc clairement de ce rapport l’existence d’un lien entre l’invalidité de M. [Z] et son arrêt de travail encore en cours à la date de cessation des droits, qui faisait perdurer, en application du texte précité, son droit au titre de l’invalidité.

La caisse ne peut donc arguer aujourd’hui de ce que le médecin conseil n’ait pas été en mesure d’établir à l’époque l’existence de ce lien.

Ce rapport médical peut certes ne pas avoir été communiqué au service administratif de la caisse, en raison du secret médical, mais une fiche de liaison du 3 mars 2022 est produite par la caisse qui retrace l’historique des échanges entre services, dont il résulte que le médecin conseil a mentionné : « avis favorable à l’attribution d’une pension d’invalidité par stabilisation ou consolidation », avec une date d’effet au 1er avril 2022, M. [Z] étant encore en arrêt maladie.

Le service administratif pouvait raisonnablement concevoir que l’invalidité de M. [Z] n’était pas subitement apparue, mais se situait dans le prolongement de l’arrêt de travail en cours jusqu’au 1er avril 2022, et qu’elle pouvait avoir un lien avec ses arrêts de travail antérieurs ; elle pouvait interroger le médecin conseil sur ce point, sans prendre avec une certaine précipitation une décision de refus de prise en charge, ce qui aurait pu éviter une longue procédure. A cet égard, il doit être considéré que le questionnaire adressé par le service administratif de la caisse au service médical le 28 février 2024, sur le point de savoir s’il existait un lien entre l’arrêt de travail du 20 mars 2021 d’une part, et l’invalidité d’autre part, aurait pu être adressé dans le cadre de l’instruction initiale du dossier en avril 2022.

De plus, M. [Z], dans le cadre du recours qu’il a formé devant la commission de recours amiable le 16 mai 2022, a donné toutes les explications utiles en expliquant que sa pathologie, dont les effets se manifestaient depuis longtemps, n’a été diagnostiquée qu’en décembre 2021 et a produit une attestation de son médecin traitant du 8 octobre 2021 mentionnant qu’il était victime d’une insuffisance respiratoire et bénéficiait d’une ALD. Une assistante sociale est également intervenue en adressant à la caisse un email le 27 avril 2022.

Si la caisse affirme n’avoir eu connaissance de l’existence d’un lien entre arrêt de travail et invalidité qu’après la saisine par M. [Z] du pôle social en janvier 2023, ce n’est que par décision du 15 mars 2024 que la décision d’attribuer une pension à M. [Z] a été prise, alors que la situation était connue depuis longtemps.

Il résulte de ces éléments que la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret a commis une faute susceptible d’engager sa responsabilité, compte tenu du retard avéré avec lequel la décision d’allouer à M. [Z] une pension d’invalidité a été prise.

S’agissant du préjudice causé à ce dernier, il fait état de la précarité financière dans lequel le refus de pension d’invalidité l’a placé, l’obligeant à céder un bien immobilier qu’il avait acquis dans le cadre d’une SCI familiale pour se constituer un capital pour sa retraite et qu’il avait loué, sans qu’il puisse néanmoins continuer à le financer intégralement, causant ainsi une perte de loyers.

Il fait état également d’un préjudice moral important. Enfin, il demande une indemnité au titre de la résistance abusive de la caisse primaire d’assurance maladie.

Or, la résistance abusive participe de la même faute précédemment reprochée à M. [Z], de sorte qu’il n’y a pas lieu d’accueillir sa demande de dommages-intérêts spécifiquement réclamée à ce titre.

Le préjudice financier a été en majeure partie réparé par l’octroi, même tardif, de la pension d’invalidité à titre rétroactif, ainsi que par l’allocation d’une allocation adulte handicapé, mais en septembre 2023 seulement, à titre rétroactif à compter du 1er mai 2022. La privation de revenu qu’a subi M. [Z] à compter du 1er avril 2022 l’a cependant contraint à vendre le bien immobilier dont le foyer tirait un revenu foncier. Il en est résulté la perte de ce revenu (inférieur cependant au montant du loyer compte tenu des charges afférentes à l’immeuble), mais il a pu en contrepartie percevoir le prix de vente de l’immeuble, ce qui relativise le préjudice financier subi, qui doit être évalué, au vu des éléments produits, à la somme de 5000 euros.

Le préjudice moral, lié aux soucis causés par la situation, justifie également l’octroi d’une somme de 1500 euros.

Le jugement entrepris, qui a débouté M. [Z] de ses demandes de dommages-intérêts, sera dès lors infirmé, sauf en ce qu’il a débouté ce dernier de sa demande de dommages-intérêts pour résistance abusive.

Enfin, la solution donnée au litige commande de condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret à payer à M. [Z] la somme de 2500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux dépens de première instance et d’appel.

PAR CES MOTIFS

Statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Infirme le jugement rendu le 2 décembre 2024 par le tribunal judiciaire d’Orléans, sauf en ce qu’il a débouté M.[W] [Z] de sa demande en paiement de dommages-intérêts pour résistance abusive ;

Statuant à nouveau des chefs infirmés,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret à payer à M.[W] [Z] la somme de 5000 euros à titre de dommages-intérêts pour le préjudice financier et celle de 1500 euros pour le préjudice moral ;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret à payer à M.[W] [Z] la somme de 2500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret aux dépens de première instance et d’appel.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,