RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 12

ARRÊT DU 04 Juillet 2025

(n° , 2 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 21/03324 – N° Portalis 35L7-V-B7F-CDPYU

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 02 Mars 2021 par le Pole social du TJ de [Localité 9] RG n° 19/11618

APPELANT

Monsieur [N] [V]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représenté par M^e Agathe GENTILHOMME, avocat au barreau de PARIS, toque : D2016

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2021/019548 du 31/05/2021 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 9])

INTIMEE

[5] [Localité 9]

[Adresse 8]

[Localité 3]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substitué par M^e Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 14 Mai 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Chantal IHUELLOU-LEVASSORT,présidente de chambre , chargée du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Chantal IHUELLOU-LEVASSORT,présidente de chambre

Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre

Madame Sandrine BOURDIN, conseillère

Greffier : Madame Agnès ALLARDI, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Madame Chantal IHUELLOU-LEVASSORT,présidente de chambre et par Madame Agnès IKLOUFI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel régulièrement interjeté par M. [N] [V] à l’encontre du jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Paris en date du 2 mars 2021 dans un litige l’opposant à la [5] Paris.

EXPOSE DU LITIGE

Les faits de la cause ont été exactement exposés dans la décision déférée à laquelle il est fait expressément référence à cet égard. Il suffit de rappeler que M. [N] [V] a adressé à la [5] [Localité 9] une demande de remboursement de soins dentaires dispensés en Hongrie du 19 février au 4 mars 2017. Contestant le montant du remboursement, il a saisi la commission de recours amiable de la caisse. Faute de décision explicite, par courrier du 28 septembre 2017, il a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale devenu pôle social du tribunal judiciaire de Paris.

Par jugement rendu le 2 mars 2021, ce tribunal a  :

— reçu le recours mais déclaré mal fondé,

— débouté M. [V],

— rejeté les demandes de dommages et intérêts et d’article 700 du code de procédure civile,

— laissé les dépens à la charge de M. [V].

Le 31 mars 2021, M. [N] [V] a interjeté appel de ce jugement.

Aux termes de ses conclusions, M. [N] [V] requiert de la cour de :

— infirmer le jugement entrepris en ce qu’il l’a débouté de son recours en annulation de la décision de l’assurance maladie de [Localité 9] en date du 18 juillet 2017 et de la décision implicite de la commission de recours amiable visant à obtenir la prise en charge au titre de la CMU complémentaire des soins exposés le 28 février 2017, en ce qu’il l’a débouté de ses demandes de dommages et intérêts et sur le fondement de l’article 700 du code de

procédure civile et en ce qu’il a laissé les dépens à sa charge,

Et, statuant à nouveau,

— annuler la décision de la caisse en date du 18 juillet 2017 et la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable,

— dire que les soins exposés par lui le 28 février 2017 doivent être pris en charge au titre de la CMU Complémentaire,

En conséquence,

— ordonner à la caisse de procéder au remboursement de la somme totale de 3 362,44 €,

— condamner la caisse à lui verser la somme de 4 000 € à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice subi,

— condamner la caisse à verser à Me [F] [J] la somme de 1 500 € sur le fondement de l’article 700 2° du code de procédure civile et de l’article 37 de la loi du

10 juillet 1991.

Aux termes de ses conclusions, la [5] [Localité 9] demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris,

En conséquence,

— débouter M. [V] de l’ensemble de ses demandes,

— le condamner en tous les dépens.

Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d’autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions.

SUR CE, LA COUR,

Sur la demande de complément de remboursement

M. [V] invoque l’arrêté du 30 mai 2006 pris pour l’application des articles L. 162-9 et L. 861-3 du code de la sécurité sociale fixant les montants maxima et minima des soins dentaires pris en charge par la protection complémentaire en matière de santé et en sus du tarif de responsabilité pour faire valoir qu’à ce titre, qu’il aurait dû percevoir la somme de 6 770 € et non 3 407,56 €. Il considère que l’argumentaire de la caisse n’a cessé de fluctuer, qu’elle fait état d’un total de dépense de 6 840 € alors que la facture est de 3 972 €, que le tableau présenté est incompréhensible, que le tableau de tarification des soins apporte d’avantages de renseignements, que la prise en charge ne peut donc être limitée à 70 % du tarif de responsabilité, que dans ses écritures de première instance, la caisse avait même remplacé un code 'HBLD036« par un code 'HBLD038 », ce qui aurait dû conduire à un remboursement supérieur (375 €), et que les 12 'dents avant’ 11, 12, 13, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42 et 43 (incisives et canines) doivent être remboursées au-delà du tarif de responsabilité.

La caisse s’oppose à cette demande, soutenant :

— qu’en qualité de bénéficiaire de la CMU-C, M. [V] peut prétendre à 100 % des tarifs réglementés mais pas à 100 % des sommes dépensées,

— que l’arrêté du 30 mai 2006 a valorisé les couronnes céramo-métalliques à 375 € pour les incisives, canines et premières prémolaires, soit exclusivement les dents 34 et 44, lesquelles n’ont été facturées que 240 €,

— que les autres dents (26, 27, 35, 45, 46 et 47) ne pouvaient qu’être prises en charge pour une couronne métallique soit 230 €,

— que les dents 11, 12, 13, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, et 43 ont reçu des couronnes en zircone dont la prise en charge est exclue du panier de soins, la cotation HBLD036 ne valant pas pour des couronnes céramo-céramiques, seul le tarif de responsabilité de 107,50 € est possible,

— qu’il en est de même pour les deux couronnes sur implant, couronnes céramo-céramiques,

— et que les radios panoramiques, côtées HBQK002, étaient valorisées en 2017 à 21,28 €.

M. [V] a reçu le 28 février 2017, des soins dentaires à [Localité 4] ainsi facturés :

' Pose de 8 couronnes céramo-métallique : 240 € x 8 = 1 920 €

' Pose de 12 couronnes en zircon : 365 € x 12 = 4 380 €

' Pose d’implants : 62 € x 2 = 122 €

' Couronnes en céramo-métallique sur implant : 240 € x 2 = 480 €

' Radiographie panoramique : 35 € x 2 = 70 €

L’absence de remboursement des implants n’est pas contestée, pas plus qu’il n’est discuté du fait qu’en sa qualité de bénéficaire de la [6], M. [V] a droit à une prise en charge à hauteur de 100 % du tarif de responsabilité des organismes de sécurité sociale, outre un complément résultant de l’arrêté du 30 mai 2006 pour des soins dentaires prévus dans un panier de soins pris en charge par la protection complémentaire en tenant compte de montants maxima et minima.

En effet, l’article L. 162-9 du code de la sécurité sociale prévoit en son dernier alinéa que si elle autorise un dépassement pour les soins visés au 3° de l’article L. 861-3, la convention nationale intéressant les chirurgiens-dentistes fixe le montant maximal de ce dépassement applicable aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé et aux bénéficiaires de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ; à défaut de convention, ou si la convention ne prévoit pas de dispositions spécifiques aux bénéficiaires de cette protection ou de cette aide, un arrêté interministériel détermine la limite applicable à ces dépassements pour les intéressés.

La caisse reconnaît :

' 2 radiographies panoramiques (2 x HBQK002)

' 2 couronnes sur implants (2x HLBD418)

' 8 couronnes en métal (8 x HBLD038)

' 12 couronnes céramiques (12 x HBLD036).

Pour ce qui est des radiographies panoramiques, il est démontré par les extraits de la [7] applicables à l’époque que côtées HBQK002, elles étaient valorisées en 2017 à 21,28 €, soit un total de 42,56 € et non 70 € comme sollicité.

Pour les couronnes, l’arrêté du 30 mai 2006 ne prévoit dans le panier de soins ouvrant droit à un complément de prise en charge que les couronnes métalliques ou les couronnes céramo-métalliques mais dans ce second cas, uniquement pour les incisives, canines et premières prémolaires, soit les dents les plus visibles. Ces prises en charge s’entendent strictement.

Dès lors, peu importe que les conclusions de la caisse aient pu varier, puisque seules les couronnes posées sur les dents 34 et 44 (premières prémolaires inférieures droite et gauche), pouvaient bénéficier de ce supplément, à l’exclusion des autres dents (26, 27, 35, 45, 46 et 47) qui sont des molaires inférieures. Si le tarif de responsabilité de 107,50 € se cumulait pour les dents 34 et 44 avec un complément au titre du panier de soins de 267,50 €, il ne pouvait cependant excéder le montant facturé, soit 240 € x 2 = 480 €.

Pour les 6 couronnes posées sur les molaires, le tarif de responsabilité s’applique cumulé au complément prévu pour les couronnes métalliques, soit (107,50 + 122,50) x 6= 1 380 €.

Pour les 12 couronnes en zircone qui se définissent comme des couronnes céramo-céramique, il en est de même dans la mesure où si les dents concernées (11, 12, 13, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, et 43) sont bien des incisives et des canines, la prise en charge de telles couronnes n’est pas prévue expressément dans le panier de soins, et qu’en conséquence, elles ne peuvent qu’ouvrir droit à remboursement au hauteur du tarif de responsabilité, soit 12 x 107,50 € = 1 290 €.

Il en est encore ainsi des 2 couronnes sur implant, accessoires aux deux implants posés et comme tel non prévues dans le panier de soins, ouvrant donc seulement droit à la prise en charge au titre du tarif de responsabilité, soit 2 x 107,50 = 215 €.

Ainsi, M. [V] pouvait prétendre au remboursement total de :

42,56 + 480 € + 1 380 + 1 290 + 215 = 3 407,56 €.

En conséquence, ayant reçu 2 672,56 € le 18 juillet 2017 et 750 € le 26 février 2018, il ne pouvait prétendre à un nouveau complément de prise en charge. C’est donc à juste titre que le tribunal a rejeté son recours, le jugement sera donc confirmé.

Sur la demande de dommages-intérêts

M. [V], à l’appui de sa demande indemnitaire, fait valoir que pour faire l’avance de ses frais de santé, il a dû solliciter ses proches, que sa dentiste lui avait confirmé que le remboursement ne poserait pas de difficultés, et que le refus de remboursement et donc l’impossibilité de remboursement de ses proches ont généré des conflits familiaux.

La caisse soutient que sa faute n’est nullement rapportée, pas plus qu’un préjudice et un lien entre les deux.

Les organismes de sécurité sociale, en tant qu’organismes de droit privé, sont soumis au droit de la responsabilité civile pour faute dont les conditions sont posées à l’article 1240 du code civil.

Il sera rappelé à cet égard que cet article impose pour l’engagement de la responsabilité d’une partie l’existence d’une faute caractérisée, un préjudice établi et un lien de causalité entre le comportement fautif et le préjudice.

Cependant, dans ses explications, si on comprend bien sa difficulté à rembourser ses frais, M. [V] ne caractérise aucunement la faute qui aurait été commise par la caisse. On ne peut dès lors que le débouter de sa demande de dommages et intérêts, et confirmer là encore, le jugement sur ce point.

Sur la demande d’article 700

Eu égard à la décision rendue, il convient de rejeter la demande présentée par M. [V] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

CONFIRME le jugement entrepris,

Y ajoutant,

REJETTE la demande présentée au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE M. [N] [V] aux dépens.

Le greffier, Le président,