04 MARS 2025

Arrêt n°

CV/NB/NS

Dossier N° RG 22/02334 – N° Portalis DBVU-V-B7G-F5SZ

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE C.P.A.M DU PUY DE DOME

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[C] [F]

jugement au fond, origine pole social du tj de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 18 novembre 2022, enregistrée sous le n° 22/00309

Arrêt rendu ce QUATRE MARS DEUX MILLE VINGT-CINQ par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L’AIDE SOCIALE de la cour d’appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :

Monsieur Christophe VIVET, président

M^me Sophie NOIR, conseillère

M^me Clémence CIROTTE, conseillère

En présence de M^me Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DÔME

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par M^e Alban ROUGEYRON, avocat suppléant M^e Marie-Caroline JOUCLARD, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

APPELANTE

ET :

Mme [C] [F]

[Adresse 8]

[Localité 1]

Représentée par M^e Chloé MAISONNEUVE, avocat suppléant M^e Anne JEAN de la SCP TEILLOT & ASSOCIES, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

INTIMEE

Après avoir entendu M. VIVET, président, en son rapport, et les représentants des parties à l’audience publique du 09 décembre 2024, la cour a mis l’affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l’arrêt serait prononcé le

11 février 2025 par mise à disposition au greffe, date à laquelle les parties ont été informées que la date de ce prononcé était prorogée au 04 mars 2025 conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

Le 23 avril 2019, Mme [C] [F] (l’assurée) a été vitime d’un accident du travail pris en charge comme tel par la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM ou la caisse), au titre duquel, souffrant de lombalgies, elle a été placée en arrêt de travail du 14 mai 2019 jusqu’à la date de consolidation du 30 mars 2020, l’arrêt maladie s’étant poursuivi jusqu’au 08 janvier 2021. Après un refus initial de la caisse et une expertise médicale, ont été prises en compte au titre des suites de l’accident du travail des contractures paravertébrales cervicales constatées par certificat médical du 27 mai 2019.

Par courrier du 21 janvier 2021 remplaçant et annulant un courrier daté par erreur du 12 janvier 2021, la caisse a notifié un indu à Mme [F], lui demandant de rembourser la somme de 19.609,69 euros au titre des indemnités journalières perçues du 08 juin 2019 au 30 novembre 2020, invoquant des violations des obligations lui incombant en qualité d’assurée percevant des indemnités.

Le 17 mars 2021, Mme [F] a saisi d’une contestation de l’indu la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA), qui n’a pas statué.

Le 19 juillet 2021, Mme [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand d’une contestation de la décision implicite de rejet de sa contestation de l’indu.

Par jugement du 18 novembre 2022, le tribunal a annulé la notification de payer du 21 janvier 2021, et a condamné la CPAM aux dépens.

Le jugement a été notifié le 22 novembre 2022 à la CPAM, qui en a relevé appel par courrier envoyé à une date inconnue et reçu à la cour le 16 décembre 2022.

Les parties ont été convoquées à l’audience de la cour du 09 décembre 2024, à laquelle elles ont comparu représentées par leurs conseils.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par ses écritures notifiées le 09 décembre 2024, soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme demande à la cour d’infirmer le jugement, de condamner Mme [F] à lui payer la somme totale de 9.006,12 euros correspondant aux indemnités journalières perçues indûment du 31 juillet 2019 au 30 novembre 2020, de la débouter de ses demandes, et de la condamner aux dépens.

Par ses écritures notifiées le 09 décembre 2024, soutenues oralement à l’audience, Mme [C] [F] demande à la cour de confirmer le jugement et de condamner la CPAM à lui payer la somme de 2.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l’audience, pour l’exposé de leurs moyens.

MOTIFS

Sur le fond

L’article R.313-3 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 06 mai 2017 au 20 août 2023, porte les dispositions suivantes :

« 1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l’assurance maladie pendant les six premiers mois d’interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l’assurance maternité, l’assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l’article R.313-1 :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1.015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence;

b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

L’assuré doit en outre justifier de dix mois d’affiliation à la date présumée de l’accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l’assurance maternité.

2° Lorsque l’arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l’assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d’incapacité de travail, doit avoir été affilié depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l’article R.313-1.

Il doit justifier en outre :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les douze mois civils précédant l’interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2.030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

b) Soit qu’il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l’interruption de travail. »

Le code de la sécurité sociale porte en particulier les dispositions suivantes relatives aux dispositifs de contrôle et à la lutte contre la fraude :

— l’article L.114-19 dispose que le droit de communication permet d’obtenir, sans que s’y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ;

— l’article L114-21 dispose que « l’organisme ayant usé du droit de communication en application de l’article L.114-19 est tenu d’informer la personne physique ou morale à l’encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d’une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l’origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s’est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande. »

L’article 37 de l’arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur des CPAM pour le service des prestations dispose en particulier que les malades ne doivent quitter leur domicile que si le praticien le prescrit dans un but thérapeutique, et qu’ils ne doivent pas quitter leur circonscription sans autorisation préalable.

En l’espèce, pour annuler la notification de payer, le tribunal a considéré que la CPAM n’avait pas respecté l’obligation d’information lui incombant en application des articles L.114-19 et L.114-21 susvisés, en ce qu’aucun rapport de contrôle n’a été notifié à l’assurée, et que la caisse, qui a recueilli des information et documents auprès de tiers, ne justifie pas les avoir spontanément et immédiatement porté à la connaissance de l’assurée avant de prendre la décision critiquée.

A l’appui de son appel, la CPAM admet qu’aucun rapport de contrôle n’a été notifié à Mme [F] et que cette dernière n’a pas été préalablement informée de la teneur ou de l’origine des documents fondant la décision, s’agissant de relevés bancaires établissant que pendant l’arrêt de travail, à de nombreuses reprises, elle était sortie sans autorisation préalable de son département de résidence, et avait en outre pratiqué une activité sportive non autorisée, s’agissant de courses de moto enduro. La caisse soutient que Mme [F] ne pouvait ignorer la teneur et l’origine des documents fondant la décision, s’agissant de relevés bancaires issus de son propre compte et d’opérations de paiement qu’elle avait donc effectuées elle-même, de la liste de participants à des courses d’enduro auxquelles elle s’était inscrite elle-même, et de captures d’écran de sa page Facebook sur laquelle elle signale sa participation à ses courses et ses déplacements hors de la circonscription. La caisse constate que, par son courrier de contestation du 17 mars 2021, Mme [F] a confirmé s’être inscrite à des courses d’enduro mais affirme ne pas y avoir participé, et affirme que sa carte bancaire a été utilisée hors du département par son compagnon, ce dont la caisse déduit qu’elle avait connaissance des éléments sur lesquels la décision reposait.

La caisse indique qu’elle a néanmoins recalculé l’indu en se basant uniquement sur les informations dont elle a disposé sans recourir au droit de communication, et limite en conséquence sa demande à la somme de 9.006,12 euros, au motif d’une part qu’il est établi que Mme [F] a participé à des courses d’enduro, notamment le 05 mai 2019 au plan d’eau de la Naute, le 11 mai 2019 à [Localité 7], le 25 août 2019 à [Localité 6], le 27 septembre 2020 à [Localité 4], et le 11 octobre 2020 à Villefranche-de-Rouergue, et d’autre part qu’elle est sortie du département sans autorisation à plusieurs reprises, ce qui ressort en particulier de l’utilisation de sa Carte Vitale à plusieurs reprises.

Mme [F], à l’appui de sa demande de confirmation du jugement, maintient sa contestation retenue par le tribunal quant au défaut de communication des éléments obtenus en application du droit de communication. Prenant acte du retrait de ces éléments par la caisse, Mme [F] soutient néanmoins que l’atteinte portée au contradictoire doit entraîner la nullité de l’ensemble du redressement.

Concernant les éléments invoqués en appel par la caisse, Mme [F] soutient, en ce qui concerne ses sorties de son département de résidence, établies par l’utilisation de sa [5] Vitale, qu’elles sont autorisées, et qu’en tout état de cause le montant de 9.006,12 euros est injustifié, la caisse invoquant 28 sorties du département pour 197 jours d’indu. Mme [F] soutient qu’elle est restée alitée de nombreux mois et qu’elle n’était pas apte à quitter son domicile et à voyager, et reproche à la caisse de ne pas avoir effectué de visite à domicile. Elle soutient donc que les manquements aux articles 37 et 41 du RI ne sont pas justifiés.

Concernant sa participation alléguée à des courses d’enduro, Mme [F] soutient que cette information obtenue auprès d’un tiers ne lui a jamais été communiquée, et qu’elle n’a pu présenter ses observations, ce qui justifie le rejet de la demande de condamnation. Elle conteste avoir participé à la course du 25 août 2019 à [Localité 6], confirmant qu’elle y était inscrite mais qu’elle a été remplacée par Mme [U] qui a utilisé son nom, et qu’elle se trouvait quant à elle à [Localité 3] chez Mme [R]. Elle admet avoir participé à la course du 11 octobre 2020, mais affirme qu’elle disposait alors de l’autorisation expresse et préalable de son médecin traitant. Elle se prévaut en outre du fait que l’arrêt de travail autorise expressément les sorties à compter du 09 juillet 2019 et qu’au 11 octobre 2020 elle ne se trouvait plus en arrêt pour accident du travail depuis le 29 janvier 2020, mais pour une autre pathologie, s’agissant d’une polyneuropathie sensitive axonale avec claudication intermittente neurologique sans lien avec l’accident du travail.

En toute hypothèse, Mme [F] demande, si un manquement volontaire était retenu, que seul le jour du manquement donne lieu à restitution.

SUR CE

La cour constate que la caisse a retiré des débats les éléments obtenus en application du droit de communication et se fonde exclusivement sur des éléments obtenus par d’autres voies. En conséquence, la contestation tranchée par le premier juge étant devenue sans objet, il y a lieu d’examiner le litige au regard des éléments sur lesquels la caisse se fonde en appel. En effet, contrairement à ce que soutient Mme [F], le seul fait que le contradictoire n’ait pas été respecté en ce qui concerne certains éléments n’est pas de nature à entraîner la nullité du redressement, dont la validité doit être examinée au regard des éléments obtenus ou communiqués régulièrement.

La cour constate que les relevés de l’utilisation de la Carte Vitale de Mme [F], versés au débat par la caisse, n’ont pas été obtenus auprès de tiers en application du droit de communication, ce qui n’est d’ailleurs pas soutenu, et démontrent que Mme [F], résidant dans le Puy-de-Dôme et relevant de la circonscription de la CPAM de ce département, a fait utilisation de cette carte à plusieurs reprises hors du département au cours de la période pendant laquelle elle percevait des indemnités journalières, en particulier le 16 août 2019 dans le Cantal, le 06 décembre 2019 dans le Rhône, le 18 avril 2020 dans le Cantal, le 03 juin 2020 dans le Cantal, le 13 juillet 2020 dans la Vienne, le 13 août 2020 dans le Cantal, le 03 septembre 2020 dans le Cantal, et le 18 novembre 2020 dans le Cantal.

La cour constate que la caisse produit des copies d’écran du compte Facebook au nom de [C] [F], qui n’ont pas été obtenues en application du droit de communication, s’agissant nécessairement d’éléments en libre accès, à défaut de quoi la caisse n’y aurait pas eu accès. La cour considère que les éléments relatifs à des courses de moto les 05 et 11 mai 2019, invoqués par la caisse, sont inopérants, la caisse rappelant elle-même que Mme [F] a initialement bénéficié de soins sans arrêt de travail jusqu’au 17 mai 2019, et donc sans indemnités journalières, et qu’elle n’a été placée en arrêt de travail qu’à compter du 14 mai 2019, soit après les deux courses en question.

La cour constate que la caisse produit par ailleurs deux relevés des résultats de courses de moto, s’agissant d’éléments pouvant être obtenus en libre accès sur le site internet de la Fédération française de motocyclisme, l’une courue le 25 août 2019 à [Localité 6] (Doubs), le nom de Mme [C] [F] apparaissant au titre des participants, ayant terminé la course à la 16eme place, et l’autre courue le 11 octobre 2020 à Villefranche-de-Rouergue (Aveyron), le nom de Mme [C] [F] apparaissant également au titre des participants, ayant terminé la course à la 60eme place.

La cour constate que, s’agissant des éléments produits par Mme [F] pour contester sa participation à la course du 25 août 2019, l’attestation établie au nom de Mme [R] certifiant que Mme [F] se trouvait à cette date à [Localité 3] est inopérante, étant dépourvue de valeur en ce qu’elle n’est pas manuscrite et ne porte pas la mention indiquant que son auteur est informée des sanctions prévues en cas de fausse attestation. La cour considère que l’attestation établie par Mme [U], régulière en la forme, qui certifie sur l’honneur avoir participé à la course d’enduro à [Localité 6] le 25 août 2019 sous le nom de Mme [F], est insuffisamment motivée et ne permet pas à la cour de tenir pour démontré que des participants à une course de moto organisée par une fédération nationale puissent se remplacer de telle sorte, et que le nom d’une personne n’ayant pas participé à la course apparaisse dans les résultats.

Concernant la course du 11 octobre 2020, à laquelle Mme [F] admet avoir participé, la cour considère que l’élément qu’elle produit pour tenter de justifier sa participation est tout aussi inopérant, s’agissant d’un certificat médical indiquant qu’elle ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique de la moto, certificat dont la cour constate qu’il a curieusement été établi sur un formulaire concernant l’activité sportive des enfants, qui ne mentionne aucunement son état de santé, et ne s’analyse aucunement comme une autorisation expresse de son médecin, comme elle le soutient.

La cour considère ensuite que Mme [F] ne peut sérieusement prétendre qu’elle était en droit de participer à des courses de moto enduro pendant son arrêt maladie au motif que les sorties étaient autorisées, alors même que les deux courses ont eu lieu à [Localité 6] dans le Doubs et à Villefranche-de-Rouergue dans l’Aveyron, ce qui implique à tout le moins qu’elle est sortie de sa circonscription sans autorisation préalable, ce qui ne peut s’analyser comme une sortie autorisée dans le cadre d’un arrêt de travail indemnisé.

La cour constate en outre que le seul fait de participer à une course de moto enduro le 11 octobre 2020, qu’elle reconnaît, permet de mettre grandement en doute la sincérité des attestations de l’entourage de Mme [F], qui certifient qu’à cette époque elle était marquée par la douleur, que la marche lui était difficile, qu’elle ne pouvait se déplacer qu’à l’aide de sa trotinette, qu’elle n’est sortie du département que pour trouver des solutions à ses douleurs, que la conduite lui était impossible, et autres allégations, toutes manifestement incompatibles avec la participation à une course de moto tout terrain, serait-elle la seule pendant la période, ce qui n’est en outre pas le cas.

La cour considère donc que la caisse démontre suffisamment que Mme [F] n’a pas respecté les obligations qui lui incombaient en sa qualité d’assurée percevant des indemnités journalières, et qu’en conséquence elle est en droit d’en réclamer la restitution depuis la date du premier manquement établi, soit en l’espèce le 16 août 2019, date de la première utilisation démontrée de la Carte Vitale en dehors du département du Puy-de-Dôme, qui a été retenue par la caisse comme date du premier manquement selon le décompte produit. Le jugement sera donc infirmé en ce qu’il a annulé la notification de payer du 21 janvier 2021, et Mme [F] condamnée à rembourser à la caisse la somme réclamée de 9.006,12 euros.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, le tribunal a condamné la CPAM aux dépens de l’instance. Le jugement étant infirmé sur le fond, cette disposition sera également infirmée et Mme [F], partie perdante à la procédure, sera condamnée aux dépens de première instance et d’appel.

Sur l’article 700 du code de procédure civile

Mme [F] supportant les entiers dépens de l’instance sera déboutée de sa demande présentée sur ce fondement au titre des frais qu’elle a exposés.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement, et après en avoir délibéré conformément à la loi,

— Déclare recevable l’appel relevé par la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme à l’encontre du jugement n°22-309 prononcé le 18 novembre 2022 par le tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand,

— Infirme le jugement en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Statuant à nouveau :

— Condamne Mme [C] [F] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme la somme totale de 9.006,12 euros correspondant au montant des indemnités journalières perçues du 16 août 2019 au 30 novembre 2020, visées par la notification de payer du 21 janvier 2021,

— Déboute les parties du surplus de leurs demandes,

— Condamne Mme [C] [F] aux dépens de première instance,

Y ajoutant :

— Condamne Mme [C] [F] aux dépens d’appel,

— Déboute Mme [C] [F] de sa demande présentée sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé à Riom le 04 mars 2025.

Le greffier, Le président,

N. BELAROUI C.VIVET