N° RG 23/03145 – N° Portalis DBV2-V-B7H-JOY5

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 23 JANVIER 2026

DÉCISION DÉFÉRÉE :

20/00019

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DE [Localité 15] du 25 Août 2023

APPELANTE :

[6] [Localité 15] [1] [Localité 11] [1] [Localité 10]

[Adresse 3]

[Localité 4]

représentée par M^e Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN

INTIME :

Monsieur [T] [K]

Clinique [12]

[Adresse 2]

[Localité 5]

représenté par M^e Esthel MARTIN de la SELARL SEL EMC, avocat au barreau de ROUEN substituée par M^e Abdel ALOUANI, avocat au barreau de ROUEN

COMPOSITION DE LA COUR  :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été plaidée et débattue à l’audience du 13 Novembre 2025 sans opposition des parties devant Madame ROGER-MINNE, Conseillère, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame DE BRIER, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me WERNER, Greffière

DEBATS :

A l’audience publique du 13 novembre 2025, où l’affaire a été mise en délibéré au 23 janvier 2026

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 23 Janvier 2026, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par M^me WERNER, Greffière.

* * *

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Le service médical de la [6] [Localité 15] [Localité 11] [Localité 10] (la caisse) a contrôlé une partie de l’activité de M. [T] [K], rhumatologue, sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2017.

Par courrier du 15 juillet 2019, la caisse lui a notifié un indu d’un montant de 8 983,47 euros.

M. [K] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable de la caisse puis a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rouen, en l’absence de réponse de la commission.

Cette dernière a rejeté explicitement le recours, en sa séance du 30 avril 2020.

Par jugement du 25 août 2023, le tribunal a :

— annulé les indus fondés sur les griefs n° 1, 2, 3 et 4,

— validé les indus fondés sur les griefs n° 5 et 6,

— condamné M. [K] à payer à la caisse la somme de 384,57 euros au titre des indus validés,

— condamné la caisse aux dépens et à verser à M. [K] la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse a relevé appel du jugement le 15 septembre 2023.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions remises le 5 juin 2025, soutenues oralement à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— infirmer le jugement sauf en ce qu’il a validé les indus fondés sur les griefs n°5 et 6 et condamné M. [K] au paiement de la somme de 384,57 euros à ce titre,

— condamner M. [K] au remboursement des indus fondés sur les griefs n°1, 2, 3 et 4, soit la somme de 8 382,10 euros,

— le condamner à lui verser la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

M. [K], qui abandonne ses prétentions contenues dans des conclusions d’incident, a soutenu oralement ses conclusions remises le 10 novembre 2025 et demande à la cour, de :

— confirmer le jugement sauf en ce qui concerne les griefs n°5 et 6,

— débouter la caisse de ses demandes,

— la condamner à lui verser la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— statuer ce que de droit quant aux dépens.

Il a précisé qu’il se désistait de ses conclusions d’incident.

Il est renvoyé aux conclusions des parties pour l’exposé détaillé de leurs moyens.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1/ Sur le grief n° 1 : non-respect des dispositions du titre XIV, chapitre 1, section 1 (bilan ostéoarticulaire) de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) : 5 235,88 euros

La caisse soutient que pour donner lieu à facturation, le bilan doit reprendre les éléments énumérés par la [13] qui correspondent à ce qui doit être recherché au minimum par le clinicien. Elle considère que les comptes rendus cotés K8, qui ne contiennent aucune mesure chiffrée des amplitudes articulaires, du diamètre d’une articulation ou d’une masse musculaire, ne sont que le reflet d’examens cliniques systématiques, de routine, précédant le plus souvent un geste technique d’injection et ne constituent pas un bilan ostéoarticulaire. Elle fait observer que les bilans litigieux, qui sont des actes de diagnostic n’ayant pas lieu d’être répétés, n’ont pas été facturés isolément au cours d’une séance de soins mais systématiquement associés à un second acte et le plus souvent à une semaine d’intervalle, ce qui a été expliqué au praticien au cours de la phase contradictoire.

M. [K] considère que l’interprétation de la [13] de la caisse est erronée dès lors que la seule obligation mise à la charge du praticien est de préciser l’état orthopédique du patient et que les éléments listés ne sont qu’indicatifs puisque le texte utilise l’adverbe notamment. Il fait valoir que l’explication de la caisse au sujet de l’acte qui constitue un diagnostic qui ne peut être répété dans le temps sur un même patient ou être associé à un autre acte est également erronée et n’a jamais été débattue dans le cadre du contrôle initial. Il soutient en tout état de cause que les bilans ostéoarticulaires ont bien été effectués dans le respect des dispositions de la [13]. Il ajoute que la caisse n’a pas tenu compte de ses observations. Il précise que lorsque les mesures prises au cours de l’examen sont normales, elles n’ont pas à être reportées dans le compte rendu puisqu’elles sont dans les normes.

Sur ce :

Le chapitre 1 du titre XIV de la [13] (dans sa version applicable au litige), relatif aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, concerne les actes de diagnostic. La section 1 de ce chapitre est relatif aux actes isolés. La nomenclature prévoit que ces actes ne donnent lieu à facturation qu’en l’absence de traitement de rééducation ou de réadaptation fonctionnelles en cours ou de prescription concomitante d’un tel traitement et indique que le bilan doit préciser l’état orthopédique du malade ou du blessé et notamment :

— l’essentiel des déformations constatées ;

— le degré de liberté de ses articulations avec mesures ;

— éventuellement, la dimension des segments de membres, etc.

Un bilan portant sur un membre est coté K5, sur deux membres ou un membre et le tronc : K8 et sur tout le corps : K10.

Contrairement à ce que soutient M. [K], les mesures des mouvements des articulations doivent être mentionnées dans le bilan ostéoarticulaire. Lorsque les mesures sont normales, le médecin doit au minimum mentionner, comme il l’a fait dans certains dossiers, une absence de limitation des amplitudes.

Par ailleurs, ce bilan constitue bien un acte de diagnostic, de sorte que c’est à juste titre que la caisse considère qu’il n’est pas justifié de facturer un ou plusieurs bilans réalisés dans un temps rapproché du bilan initial, comme l’a fait M. [K] pour certains patients.

Il ressort du compte rendu d’entretien contradictoire mené le 14 mai 2019 que le médecin-conseil responsable du pôle contentieux a bien indiqué à M.[K] que la position du service médical était que les bilans ostéoarticulaires et musculaires étaient des actes de diagnostic et qu’une fois le bilan établi, il n’y avait pas lieu de répéter l’examen alors que le protocole thérapeutique avait débuté et que les injections intra articulaires étaient en cours ; qu’un bilan ostéoarticulaire, de contrôle de l’efficacité du traitement, à distance des injections pouvait en revanche être envisagé.

À l’issue de la procédure contradictoire, la caisse a accepté la facturation des bilans avant ou lors de la première injection correspondant à un bilan diagnostique orthopédique mais a maintenu les indus pour les autres bilans ne correspondant pas à un diagnostic.

M. [K] évoque le cas particulier du dossier n°6. Cependant, ce dossier n’est pas mentionné dans la pièce n°5 de la caisse qui concerne les indus maintenus au titre du grief n°1.

Le compte rendu d’entretien indique que M. [K] a expliqué que la facturation d’un bilan ostéoarticulaire associé à un acte technique répondait au fait qu’il est impossible, de par la réglementation, d’associer la facturation d’une consultation et d’un acte technique et que, pour les rhumatologues en secteur 1, c’est une façon de valoriser un acte d’injection peu rémunérateur ; que les rhumatologues du secteur 2 ne facturaient pas de K8 en association à leurs actes d’injection mais pratiquaient un dépassement d’honoraire.

Il a également répondu qu’il examinait le patient avant chaque nouveau geste d’injection intra-articulaire et qu’il était légitime de facturer un bilan ostéoarticulaire à chaque geste d’injection puisque le K8 est un examen équivalent à la consultation qui a l’avantage de pouvoir être facturé en plus d’un autre acte technique.

Il résulte de ces éléments que les facturations considérées comme indues par la caisse ne répondent pas aux exigences de la [13], de sorte que c’est à tort que le tribunal a annulé l’indu correspondant au grief n°1.

2/ Sur le grief n° 2 : non-respect de l’article I-6 (acte global) de la liste des actes et prestations : 1 631,62 euros

La caisse soutient que M. [K] a recours à une pratique d’association d’actes de façon systématique et qu’il a notamment facturé, pour un même patient et une même articulation, un acte de ponction articulaire et un acte d’injection intra-articulaire, de façon itérative au cours d’une période de soins de quelques semaines alors que lorsque les injections ont débuté, le geste de ponction ne correspondait plus à un acte de diagnostic mais au premier temps du geste d’injection, afin de s’assurer du bon positionnement de l’aiguille et de vérifier l’aspect du liquide. Elle estime que le geste de vérification est compris dans l’acte thérapeutique.

M. [K] s’oppose à cette analyse et expose qu’il ne réalise pas systématiquement une ponction avant une injection intra-articulaire mais uniquement lorsque cette ponction de diagnostic se justifie médicalement et qu’elle constitue un acte thérapeutique distinct des actes d’injection. Il précise que la ponction est réalisée à chaque fois qu’elle est possible, c’est-à-dire lorsque l’examen clinique préalable a permis de retrouver un épanchement articulaire ; qu’au contraire dans les jours qui suivent une injection, la présence de liquide exige une ponction diagnostique, qui n’est en rien assimilable à l’aspiration effectuée lors d’une injection thérapeutique intra-articulaire ; que la ponction de diagnostic est suivie d’un 'déséquipement’ du matériel mis en place pour installer l’équipement d’injection intra-articulaire ; qu’il arrive fréquemment que la ponction de diagnostic réalisée révèle un genou inflammatoire nécessitant une injection d’anti-inflammatoires, ses patients étant principalement des gens fragiles ou âgés.

Sur ce :

Selon l’article I-6 de la classification commune des actes médicaux ([9]), dans sa version applicable au litige, pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste.

L’acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés.

La ponction ou cytoponction d’une articulation du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage (NZHB002) est mentionnée au chapitre 14.01.06 de la [9] qui concerne les actes de diagnostic, notamment sur les articulations. L’injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage (NZLB001) et l’évacuation de collection articulaire du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage (NZJB001) sont des actes thérapeutiques, visés au chapitre 14.03.06 de la classification.

Le compte rendu d’entretien contradictoire indique que l’analyse de l’activité de M. [K] montre que 100 % des injections articulaires facturées sont associés à un autre acte, dont notamment une ponction dans plus de 20 % des cas ou à une évacuation dans environ 6 % des situations.

Le geste de ponction réalisé avant une nouvelle injection d’un produit viscoélastique peut permettre de s’assurer du bon positionnement de l’aiguille ou correspondre à une aspiration préalable de liquide synovial qui fait donc partie d’un acte global et ne constitue pas une ponction à visée diagnostique pouvant faire l’objet d’une facturation distincte et cumulable avec la facturation de l’acte thérapeutique.

Les explications de M. [K] ne permettent pas de remettre en cause l’analyse du service médical de la caisse qui a retenu un indu dans les cas où la facturation ne correspondait pas à une ponction à visée diagnostique.

L’indu est en conséquence validé et le jugement infirmé de ce chef.

3/ Sur le grief n° 3 : non-respect de l’article 18 B des dispositions diverses de la [9] : 1 454,60 euros

La caisse expose qu’au regard des informations produites par M. [K] lors de la phase contradictoire, il est apparu que les avis de consultant afférents aux dossiers n° 185, 695, 714, 951 et 965 étaient finalement facturables mais que pour 34 factures, les règles de facturation n’avaient pas été respectées, ce qui a été porté à la connaissance du médecin.

M. [K] fait valoir que les anomalies retenues par la caisse n’ont jamais été portées à sa connaissance avant le 15 juillet 2019, de sorte que le principe du contradictoire n’a pas été respecté dans le cadre de la procédure de contrôle dont il a fait l’objet, ce qui justifie une annulation ; qu’à la suite de ses arguments, la caisse a reconnu que pour les dossiers litigieux, les avis de consultant répondaient bien aux critères de facturation sans expliquer en quoi les séquences de soins afférentes à ces dossiers ne répondaient pas aux règles de facturation, ce qui l’empêche de se défendre. Il fait observer que si la caisse a finalement revu sa position initiale, le montant de l’indu réclamé est le même que lors de la notification initiale.

Sur ce :

Selon l’article 18 B de la NGAP, l’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant.

Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ses propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner aux patients de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions.

Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les quatre mois précédant l’avis ponctuel de consultant et ne pas le revoir dans les quatre mois suivants.

L’article 18 B prévoit des règles de facturation de la séquence de soins différentes selon les cas.

Contrairement à ce que soutient M. [K], il a bien été informé de la non-conformité de sa facturation au cours de l’entretien et dans les fiches de griefs mentionnant l’avis final du service médical au regard de l’entretien du 14 mai 2019, sur lesquelles est mentionnée, au titre des dossiers litigieux, la date de l’acte comportant une anomalie de facturation selon la caisse, avec l’indication du code de l’acte, à savoir CS. D’ailleurs, M. [K] a indiqué quelles étaient ses réserves en réponse. Par ailleurs, il a été en mesure de fournir des explications dans ses conclusions d’appel.

Il ressort de l’article 18 B de la [9] que dans certains cas, exceptionnels et médicalement justifiés, le médecin consultant peut facturer une autre consultation (CS) si le patient est adressé à un second professionnel pour un autre examen, la première séance étant cotée C2.

Dans les dossiers n° 695, 714, 951 et 965, M. [K] a facturé une première séance C2, que la caisse a acceptée puis une autre en CS, après la réalisation d’examens par un autre professionnel (scanner, I.R.M., échographie). Il convient en conséquence de retenir que cette facturation d’un acte CS était justifiée. Dès lors que la cour n’est pas en mesure, au regard des pièces produites, de déterminer le montant de l’indu à annuler, c’est l’indu total afférent au grief n°3 qui est annulé.

Le jugement est confirmé de ce chef.

4/ Sur le grief n° 4 : non-respect de l’article 18 B des dispositions diverses de la [9] : facturation dans des situations non autorisées d’un acte ou d’une consultation dans les quatre mois suivant un avis de consultant : 276,80 euros

La caisse soutient que des anomalies ont été notifiées à tort et que l’indu doit être annulé pour un montant de 216,80 euros mais qu’il est dû la somme de 60 euros au titre du dossier n°216. Elle fait valoir que la charge de la preuve repose sur celui qui conteste l’inobservation des règles de facturation et de tarification et que le tableau annexé à la notification d’indu suffit à caractériser le caractère indu des sommes réclamées, si bien qu’elle n’a pas à produire une quelconque pièce supplémentaire à l’appui de sa demande de remboursement.

M. [K] soutient que la caisse ne justifie pas sa demande et des raisons de l’indu, ce qui ne lui permet pas de vérifier et de se défendre sur le dossier contesté.

Sur ce :

Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.

Le tableau des anomalies produit par la caisse qui comprend notamment le motif de l’indu, la cotation de l’acte et la date de sa réalisation, pour chaque patient concerné, permet d’établir le montant et la nature de l’indu.

La fiche grief n°4 concernant le dossier n° 216 rappelle les dates des actes, leur cotation par M. [K] et la cotation retenue par le praticien-conseil de la caisse. La première consultation, cotée C2, est du 4 septembre 2017 et les trois suivantes, cotées CS sont des 14 septembre, 5 octobre et 13 novembre 2017, soit dans les quatre mois ayant suivi la première consultation. Le praticien-conseil n’a retenu aucune cotation pour les consultations des 14 septembre et 13 novembre.

Il est fait référence, dans cette fiche, à un courrier de septembre 2018 non produit aux débats. M. [K] demande à la cour de confirmer le jugement qui a retenu qu’aucune pièce n’établissait que le patient ait consulté le rhumatologue dans les six mois précédant ni qu’il l’ait consulté postérieurement à l’avis formulé.

Toutefois, au regard de la charge de la preuve du caractère bien fondé de la facturation, qui incombe à M. [K], la cour retient l’indu de 60 euros.

Le jugement est infirmé de ce chef.

5/ Sur le grief n° 5 : actes non pris en charge par l’assurance-maladie puisque facturés pour l’injection d’un produit ayant fait l’objet d’un déremboursement : 363,57 euros

M. [K] indique qu’un courrier du collège des médecins rhumatologues a été communiqué en janvier 2017 précisant que la cotation continuerait d’être effectuée en [14] à défaut d’information de la caisse jusqu’au 14 juin 2019, date de parution au journal officiel. Il soutient en tout état de cause que si les produits viscoélastiques ne peuvent donner lieu à remboursement par la caisse interdisant aux professionnels de santé de facturer un acte technique ou même une consultation dont l’unique objet est l’injection d’un tel produit, rien n’empêche le praticien de faire une consultation qui aurait un autre objet que l’injection de ce produit.

Sur ce :

Le tribunal a rappelé à juste titre que par deux arrêtés successifs, des 24 mars 2017 et 9 octobre 2017, le ministre des solidarités et de la santé avait décidé du déremboursement des injections d’acide hyaluronique dans le traitement de l’arthrose du genou, le second arrêté étant entré en vigueur le 1er décembre 2017 et a retenu à bon droit que le collège des rhumatologues n’avait aucune compétence normative. Ainsi, du fait de ce déremboursement le praticien ne pouvait facturer un acte technique ou une consultation dont l’objet était l’injection d’un tel produit.

Le jugement qui a validé l’indu, au motif que M. [K] n’établissait pas que la facturation de la seule consultation au cours de laquelle l’injection avait été pratiquée était fondée, est confirmé.

6/ Sur le grief n° 6 : double facturation : 21 euros

M. [K] conteste avoir émis une facture qui aurait été réglée deux fois et soutient qu’il ne lui appartient pas de faire la preuve de ce qu’il aurait perçu deux fois un règlement pour le même acte. Il estime que la caisse, en ne produisant pas les feuilles de soins, ne permet pas de comprendre les raisons de la double facturation.

Sur ce :

Contrairement à ce que soutient M. [K], la preuve d’un double paiement résulte du tableau des anomalies produit.

Lors de son entretien contradictoire, il a reconnu une erreur de sa part concernant la double facturation d’une consultation du 9 novembre 2017 dans le dossier n° 973.

Il a ensuite évoqué une facturation papier et émis deux hypothèses : un duplicata sollicité par le patient, non identifié comme tel et traité par la caisse ou un vol de feuille de soins papier.

Quoi qu’il en soit de ces explications, la double facturation est établie de sorte que le jugement qui a validé l’indu doit être confirmé.

L’indu total s’établit à 7 312,07 euros.

7/ Sur les frais du procès

En raison de la confirmation de l’annulation d’une partie de l’indu, le jugement est confirmé s’agissant des dépens de première instance et de la condamnation à une indemnité fondée sur l’article 700 du code de procédure civile.

En revanche, M. [K] qui succombe en son appel est condamné aux dépens et débouté de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile. Il serait inéquitable de laisser à la charge de la caisse ses frais non compris dans les dépens. M. [K] est en conséquence condamné à lui payer la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement, en dernier ressort :

Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Rouen du 25 août 2023 en ce qu’il a annulé l’indu fondé sur le grief n° 3, en ce qu’il a validé les indus fondés sur les griefs n° 5 et 6, sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile ;

Infirme le jugement pour le surplus ;

Statuant à nouveau et y ajoutant :

Valide les indus fondés sur les griefs n° 1, 2 et 4 ;

Condamne M. [T] [K] à payer à la [8] [Localité 15] [Localité 11] [Localité 10] la somme de 7 312,07 euros au titre des indus validés ;

Le condamne aux dépens d’appel ;

Le condamne à payer à la [7] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Le déboute de sa demande sur le même fondement.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE