AFFAIRE : N° RG 23/00709 – N° Portalis DBWB-V-B7H-F44K

Code Aff. :AA

ARRÊT N°

ORIGINE :JUGEMENT du Pole social du TJ de SAINT-DENIS en date du 19 Avril 2023, rg n° 21/00634

COUR D’APPEL DE SAINT-DENIS

DE LA RÉUNION

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 14 NOVEMBRE 2024

APPELANTE :

E.U.R.L. [5]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentant : M^e Vincent remy HOARAU de la SELARL PRAGMA, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

INTIMÉE :

CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentant : M^e Isabelle CLOTAGATIDE KARIM de la SCP CANALE-GAUTHIER-ANTELME-BENTOLILA, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

DÉBATS : En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 28 mai 2024 en audience publique, devant Agathe ALIAMUS,, conseillère chargée d’instruire l’affaire, assistée de Monique LEBRUN, greffière, les parties ne s’y étant pas opposées.

Ce magistrat a indiqué à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé, par sa mise à disposition au greffe le 26 septembre 2024. A cette date le prononcé a été prorogé au 14 novembre 2024;

Il a été rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Président : Corinne JACQUEMIN

Conseiller : Agathe ALIAMUS

Conseiller : Aurélie POLICE

Qui en ont délibéré

ARRÊT : mis à disposition des parties le 14 NOVEMBRE 2024

* *

*

LA COUR :

EXPOSÉ DU LITIGE

L’Eurl [5] qui a pour activité le transport sanitaire de personnes, a fait l’objet par la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) d’un contrôle de facturation pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2018 donnant lieu au constat de diverses annomalies pour un montant de 185.291,82 euros notifié à la société le 07 février 2020.

La société a transmis ses observations ainsi que des pièces justificatives par le biais de son conseil le 02 juin 2020.

À la faveur de ces éléments, l’indu a été ramené à la somme de 22.693,67 euros réclamée par notification du 26 mai 2021 réceptionnée le 04 juin suivant.

Le 30 juillet 2021, la société [5] a saisi la commission de recours amiable (CRA) qui a rejeté sa contestation le 26 novembre suivant.

Le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion a été saisi le 25 janvier 2022 et par jugement du 19 avril 2023, a, à son tour, rejeté les demandes de la société [5], validé l’indu notifié le 26 mai 2021 pour son entier montant de 22.693,67 euros et condamné la société à paiement outre les dépens.

Le tribunal a ainsi retenu que la société qui reconnaissait la réalité des anomalies reprochées concernant, d’une part, la mention sur les factures d’un personnel en arrêt de travail ou en congés payés et, d’autre part, un intervalle de temps incompatible entre deux transports réalisés, était responsable de sa facturation, peu important une erreur de paramétrage au demeurant non établie, et ne rapportait pas la preuve de ce que les transports litigieux avaient été effectués avec un autre véhicule et un équipage différent de sorte que l’irrégularité des factures était établie et l’indu bien fondé.

L’Eurl [5] a interjeté appel par déclaration du 23 mai 2023.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 28 mai 2024.

Vu les conclusions transmises par voie électronique le 22 août 2023, soutenues oralement, l’Eurl [5] demande à la cour d’infirmer le jugement et statuant à nouveau de :

— juger que l’Eurl [5] n’a commis aucun acte de facturation irrégulier ou de facturation d’actes fictifs, générant un indu au détriment de la CGSSR,

— annuler la réclamation d’un indu du 26 mai 2021 pour un montant de 22.693,87 euros par la CGSSR, ensemble la décision de la CRA du 26 novembre 2021 et la débouter de toutes demandes plus amples contraires,

— mettre les entiers dépens à la charge de la CGSSR qui succombe,

— condamner la CGSSR à verser à la SARL [5] la somme de 3.000 euros au titre des frais irrépétibles.

Vu les conclusions transmises par voie électronique le 24 octobre 2023, aux termes desquelles la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion requiert, pour sa part, de la cour de :

— constater la réalité des anomalies de facturation de la société [5] telles que relevées lors du contrôle réalisé par la CGSSR,

— prendre acte que la société [5] ne conteste pas la réalité des anomalies à l’origine de l’indu ni avoir reçu en paiement les sommes litigieuses,

— constater que la société [5] évoque, comme seul moyen de défense, une erreur de paramétrage de son logiciel de facturation comme étant à l’origine des anomalies relevées,

— prendre acte qu’une telle erreur n’est pas susceptible de remettre en cause l’action en répétition de l’indu,

— constater que cette action en répétition ne nécessite pas la qualification de fraude pour être mise en 'uvre,

— confirmer le bien-fondé de l’indu litigieux d’un montant de 22.693,67 euros,

— confirmer la décision de notification d’indu prise par la caisse en date du 26 mai 2021 ainsi que la décision explicite de rejet prise par la commission de recours amiable le 26 novembre 2021,

— condamner la société [5] au paiement de ladite somme de 22.693,67 euros,

Et ainsi confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions,

— rejeter toute demande de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile articulée à l’encontre de la caisse,

— débouter la société [5] de toutes autres demandes, fins et conclusions articulées contre la CGSSR.

Pour plus ample exposé des moyens des parties, il est expressement renvoyé, par application des dispositions de l’article 455 du code de procedure civile, aux conclusions susvisées ainsi qu’aux développements ci-dessous.

Les débats clos, les parties ont été informées que la décision serait rendue par mise à disposition au greffe le 26 septembre 2024 puis avisées d’une prorogation au 14 novembre suivant.

SUR CE,

A titre liminaire, la cour rappelle qu’en application des dispositions de l’article 954 du code de procédure civile, elle ne statue que sur les prétentions énoncées au dispositif des conclusions et n’examine que les moyens développés dans la partie discussion des conclusions présentés au soutien de ces prétentions.

Ainsi la cour n’est pas tenue de statuer sur les demandes de « constatations » qui ne sont pas, hors les cas prévus par la loi, des prétentions en ce qu’elles ne sont pas susceptibles d’emporter des conséquences juridiques mais constituent, en réalité, les moyens invoqués par les parties au soutien de leurs demandes.

Sur le bien-fondé de l’indu

L’indu réclamé porte sur deux types d’anomalies, l’une concernant des doubles facturations pour un montant de 613,63 euros, l’autre portant sur des transports non réalisés ou réalisés dans des conditions non conformes à la facturation pour le montant de 22.080,04 euros.

Sur le premier chef d’indu, la CGSSR indique sans être contredite, les écritures de l’appelante ne comprenant aucun moyen à ce titre, que celle-ci a reconnu en première instance l’existence d’une double facturation et acquiescé à la réclamation de 613,63 euros laquelle apparaît dans les tableaux annexés à la notification d’indu (pièce n° 2 / intimée).

En conséquence, c’est à juste titre que les premiers juges ont condamné la société [5] au remboursement de cette somme.

Pour le reste qui constitue l’essentiel de l’indu, l’appelante fait valoir que l’erreur de paramétrage à l’origine des anomalies constatées résulte d’une erreur humaine à l’exclusion de toute intention frauduleuse. Elle soutient qu’aucun texte n’impose au transporteur de prouver quel véhicule a été utilisé pour le transport ni l’identité de l’équipage, ces éléments n’apparaissant pas sur la prescription de transport mais uniquement sur la facture établie in fine de manière purement déclarative. Elle considère que la preuve de ces éléments est impossible à rapporter et qu’en l’exigeant le tribunal a ajouté à la loi. Elle dénonce la position de la caisse qui se fonde exclusivement sur le caractère erroné de la facturation sans tenir de la réalité des transports effectués et réclame un indu de manière systématique sans justifier d’un préjudice.

Pour sa part, la caisse fait valoir qu’il appartient au professionnel de santé qui conteste l’inobservation des règles de facturation et de tarification de rapporter les éléments de preuve justifiant sa position. Elle souligne que l’appelante ne remet pas en cause les constatations effectuées lors du contrôle et, en conséquence, reconnait qu’en raison de l’erreur de paramétrage alléguée, sa facturation n’est pas conforme aux actes effectués. Elle ajoute qu’en application de l’article 5 de la NGAP, le transporteur est personnellement responsable de sa facturation et tenu de respecter l’ensemble des dispositions régissant l’exercice de sa profession s’il veut être remboursé, toute anomalie dans les éléments de facturation remboursables pouvant conduire à une récupération d’indu.

Selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes imposées au professionnel de santé, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en résulte qu’est seule recevable l’action engagée par un organisme de prise en charge selon la procédure de recouvrement prévue par ce texte, lorsque la demande porte exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes imposées au professionnel de santé, que cette inobservation résulte d’une simple erreur ou d’une faute délibérée.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du même code, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part. Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.

Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen par le professionnel de santé tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux.

L’article 5 de la Nomenclature générale des actes professionnelles (NGAP) relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement précise que seules peuvent êtrepris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concenant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

L’article 10 de la Convention nationale des transporteurs sanitaires privés prévue à l’article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale précise les conditions dans lesquelles intervient le paiement des frais de transport aux transporteurs sanitaires et prévoit la transmission à l’organisme, outre la prescription médicale de transports et le cas échéant l’accord préalable de la caisse, de factures de transport établies sur un modèle type national (Cerfa) lequel requiert l’indication des membres d’équipage et de l’immatriculation du véhicule.

La dite convention précise en son article 9 dernier alinéa que les transporteurs sanitaires pour l’activité desquels les caisses auront constaté des anomalies dans les éléments de facturation remboursables pourront faire l’objet des mesures prévues à l’article 18 de la présente convention. Ils pourront également et parallèlement faire l’objet d’une procédure de récupération des sommes indûment versées dans le cadre des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce, le contrôle de facturation effectué au titre de l’année 2018 au sein de la société [5] a révélé des anomalies tenant, d’une part, au fait que figurent sur des factures les noms de salariés ne faisant pas partie de l’équipage et,d’autre part, un intervalle de temps incompatible entre deux transports, l’appelante expliquant dans ses écritures que les constatations matérielles effectuées lors du contrôle sont exactes et que leur origine réside dans une erreur humaine récurrente lors de la facturation qui a été décelée lors du contrôle.

Elle expose à cet égard qu’à défaut de renseigner le champ concerné pour chaque transport, le logiciel renseigne par défaut le même véhicule laissant à penser qu’il a été à chaque fois utilisé. Elle ajoute que la seconde anomalie procède de la première dans la mesure où les transports étant attribués de manière erronée au même véhicule, les heures de transports correspondantes sont nécessairement incohérentes.

À la suite du constat des anomalies notifié le 07 février 2020 (pièce n° 1 / intimée), la société a été en mesure de formuler des observations utiles par courrier du 02 juin 2020 accompagné de pièces justificatives (pièce n° 2 / appelante) de sorte que la notification d’indu du 26 mai 2021 (pièce n° 3 / appelante) porte sur une somme raménée à 22.693,67 euros répartie sur les deux griefs ci-dessus évoqués et est assortie en annexe d’un tableau récapitulatif reprenant l’ensemble des anomalies constatées après intégration des éléments transmis par la société à la base de facturation de l’organisme permettant de générer les anomalies résiduelles correspondant à l’indu réclamé en dernier lieu.

Ces anomalies sont ventilées ainsi que les montants conrrespondants en fonction du véhicule concerné désigné par son immatriculation ( BN 425 BC, CW 121 FB sur la première période / ED 724 ST sur la seconde, DE 040 SP et EA 679 HT correspondant aux véhicules autorisés en 2018 – annexe en pièce n° 2 / appelante) sur deux périodes du 1er janvier au 22 septembre 2018 et du 23 septembre au 31 décembre 2018.

Il est en outre constant que les transports litigieux ont donné lieu à paiement.

De la même manière que devant la commission de recours amiable et en première instance, la société renvoie pour l’essentiel à un tableau récapitulatif des véhicules utilisés en 2018 (annexe en pièc n° 2 / appelante) qui constitue le document sur la base duquel la minoration de l’indu est intervenue avant notification de l’indu sans permettre d’apporter la preuve contraire qui lui incombe à ce stade.

Dès lors que le professionnel de santé est comptable de la conformité de sa facturation, l’erreur imputable à un tiers qui n’est d’ailleurs étayée par aucun élément, est inopérante, ce d’autant qu’à la supposer établie elle ne saurait expliquer l’ensemble des anomalies relevées dès lors que, comme le souligne à juste titre le tribunal au vu des tableaux récapitulatifs de l’indu, les anomalies ne concernent pas exclusivement le véhicule censé être systématiquement renseigné par défaut.

L’indu résultant directement du non- respect des régles de facturation conventionnelles ci-dessus rappelées, le moyen tiré de ce que les transports ont été effectués et les pièces produites par l’appelante à cette fin (attestations n° 6 à 8 qui font état, pour trois patients, du fait d’avoir été transporté par la société en 2018, n° 9 prescriptions médicales) qui, au surplus, ne permettent pas d’établir l’intervention d’un véhicule ou d’un équipage donnés, sont inopérants.

Il résulte de ce qui précède que l’indu réclamé à la société [5] à hauteur de 22.693,67 euros au titre du contrôle de facturation dont elle a fait l’objet pour l’année 2018 est fondé.

Le jugement contesté qui a validé cet indu et condamné la société à paiement doit être confirmé.

Sur les dépens et l’application de l’article 700 du code de procédure civile

Le jugement entrepris doit être confirmé concernant la charge partagée des dépens.

En cause d’appel, les dépens seront mis à la charge de la société appelante qui succombe.

Pour le même motif, celle-ci sera déboutée de sa demande au titre des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Confirme le jugement rendu le 19 avril 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Déboute l’Eurl [5] de sa demande en application de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne l’Eurl [5], prise en la personne de son représentnt légal, aux dépens d’appel.

Le présent arrêt a été signé par Madame Corinne JACQUEMIN, présidente de chambre, et par Madame Monique LEBRUN, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,