COUR D’APPEL DE TOULOUSE

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SERVICE CORRECTIONNEL

Service Exécution des Peines

XXX

Tél : 05.61.33.72.01

FAX : 05.61.33.75.26

FIJAIS

NOTIFICATION A PERSONNE D’UNE INSCRIPTION

(régime de justification annuelle)

Renseignements relatifs à l’autorité chargée de procéder à la notification des obligations:

Nom de la personne chargée de la notification :

Ministère :

Fonction, grade :

Adresse postale du service:

Référence du dossier FIJAIS :

Renseignements relatifs à l’identité de la personne concernée :

Nom: Y

Prénom(s): X

Nom d’usage :

Alias éventuels:

Sexe:… M ' masculin

Date de naissance (en chiffres: jj/mm/aaaa): 22 Décembre 1952

Lieu de naissance (ville et pays): TOULOUSE (31)

Nationalité(s) : FRANCAISE

Résidence ou adresse connue ou commune de rattachement :

XXX

Pour les personnes nées hors métropole et DOM :

Nom et prénoms du père: Y Z

Nom et prénoms de la mère: A B

Signature de l’intéressé(e)

Signature de l’autorité

ou du représentant légal

chargée de procéder à la

(mineur, incapable)

notification

Renseignements relatifs à la décision judiciaire

Type de décision : ARRET CORRECTIONNEL

Date : 19 AVRIL 2006

Autorité judiciaire auteur de la décision : 3^e Chambre Correctionnelle – COUR D’APPEL DE TOULOUSE

Par le présent procès verbal établi en trois exemplaires dont un remis à l’intéressé(e), le''''''''''''de

1:

Autorité judiciaire ou chef d’établissement pénitentiaire

……………………. notifie à M., Mme '''''………………………… son inscription au Fichier judiciaire national des auteurs d’infractions sexuelles ou violentes (FIJAIS) à raison de la décision susvisée et à ce titre, son obligation en application de l’article 706-53-5 du code de procédure pénale

I. de justifier de son adresse :

par lettre recommandée avec demande d’avis de réception

— soit auprès du service gestionnaire du FIJAIS (SGFD – XXX

— soit auprès du commissariat de police ou de la brigade de gendarmerie de son domicile

ou en se présentant aux services de police ou unités de gendarmerie précités.

— soit, pour les personnes habitant la ville de Paris, au Service de l’Exécution des Décisions de Justice, Antenne du Contrôle Pénal, 3, Quai de l’Horloge XXX.

La première fois dans les quinze jours de la présente notification

— sauf si elle intervient moins de deux mois avant le premier jour du mois de son anniversaire ;

— sauf si en qualité de personne déjà inscrite au FIJAIS, elle est déjà tenue de justifier annuellement de son adresse;

Puis dans tous les cas, une fois par an

Dans le courant du mois de son anniversaire ou du mois de janvier si sa date de naissance est inconnue ou indéterminée.

La personne inscrite est informée :

— qu’elle doit justifier de son adresse au moyen de tout document à son nom (quittance, facture) de moins de trois mois, accompagné d’une attestation d’hébergement établie et signée par le titulaire du logement si le justificatif produit n’est pas à son nom.

— que si elle quitte le territoire national, il lui appartient dans tous les cas de continuer à justifier de son domicile en adressant un courrier avec demande d’avis de réception au service gestionnaire du FIJAIS (SGFD – XXX assorti des justificatifs de domicile, visés par l’autorité consulaire dont elle dépend.

II. de déclarer ses changements d’adresse :

Au plus tard dans un délai de quinze jours après ce changement,

— Selon les mêmes modalités que pour la justification d’adresse au moyen de tout document à son nom (quittance, facture) de moins de trois mois accompagné d’une attestation d’hébergement établie et signée par le titulaire du logement si le justificatif produit n’est pas à son nom.

Signature de l’intéressé(e)

Signature de l’autorité

Ou du représentant légal

chargée de procéder à la

(mineur, incapable)

notification

L’attention de la personne inscrite est attirée sur le fait :

— que tout manquement à ses obligations provoquera l’émission d’une alerte transmise aux services de police ou aux unités de gendarmerie, pouvant entraîner son inscription dans le fichier des personnes recherchées ainsi que des poursuites pénales.

— que le non-respect de ses obligations est puni d’une peine de 2 ans d’emprisonnement et de 30.000 euros d’amende.

— qu’en application de la loi informatique et liberté et de l’article 706-53-9 du code de procédure pénale, elle peut avoir communication de l’intégralité des informations enregistrées dans le fichier la concernant en s’adressant au procureur de la République du ressort dans lequel elle réside.

— qu’elle pourra demander la rectification ou l’effacement dans les conditions des articles R53-8-27 et suivants du code de procédure pénale auprès du procureur de la République de la juridiction dans le ressort de laquelle ont été exercées les poursuites ou, si la décision justifiant son inscription a été prise par une autorité judiciaire étrangère, auprès du procureur de la République près le tribunal de grande instance de Nantes.

le à

Signature de l’intéressé(e)

Signature et cachet de l’autorité

Ou du représentant légal

chargée de procéder à la

(mineur, incapable)

notification