27/03/2025

ARRÊT N° 117/25

N° RG 22/01509 – N° Portalis DBVI-V-B7G-OXUI

MS/RL

Décision déférée du 07 Mars 2022 – Pole social du TJ d'[Localité 5] (21/141)

G.[E]

[12]

C/

[Z] [G]

INFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU VINGT SEPT MARS DEUX MILLE VINGT CINQ

***

APPELANTE

[12]

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M^e Anthony PEILLET, avocat au barreau de TOULOUSE

INTIMEE

Madame [Z] [G]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Catherine MOUNIELOU de la SCP MOUNIELOU, avocat au barreau de SAINT-GAUDENS

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 06 février 2025, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

N. PICCO, conseiller faisant fonction de président

M. SEVILLA, conseillère

N.BERGOUNIOU, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

Mme [Z] [G] a effectué deux demandes d’accords préalables réceptionnées par la [7] ([11]) du Lot et Garonne les 4 et 5 janvier 2021, aux fins de prise en charge des frais de transport pour son ayant droit, M. [V] [G] entre son domicile et la [9] à [Localité 13].

Selon décisions des 5 et 6 janvier 2021, la [11] a selon avis de son service médical, limité le remboursement des frais de déplacement sur la base d’un transport entre le [8] [Localité 14] et le domicile de l’assurée.

Le 27 janvier 2021, M.[V] [G] a effectué le transport aller en véhicule sanitaire léger de son domicile ([Localité 6] Lot et Garonne) vers la clinique vert coteau à [Localité 13], puis le trajet retour en ambulance.

Il a subi une chirurgie conservatrice de régénération du cartilage avec thérapie cellulaire PRP.

Mme [G] a saisi la commission de recours amiable de la caisse d’une demande de remboursement de la totalité des frais de transport engagés. La commission , après avis du service médical de la caisse a rejeté la demande.

Selon requête du 13 avril 2021, Mme [Z] [G] a saisi le tribunal judiciaire d’Agen.

Par jugement du 7 mars 2022 le tribunal judiciaire d’Agen a ordonné la prise en charge par la caisse de ces frais.

La [12] a fait appel de la décision.

Par arrêt du 21 mars 2024, la cour d’appel de Toulouse a statué avant dire droit et a ordonné une expertise médicale et a commis pour y procéder le docteur [C] [W], et à défaut le docteur [D] [F] avec mission de :

*convoquer les parties, en avisant l’assuré qu’il peut se faire assister par son médecin traitant,

*examiner M. [V] [G] et prendre connaissance de son entier dossier médical ainsi que de toutes pièces médicales ou administratives qu’il estimera utiles à l’accomplissement de sa mission,

*recueillir l’avis du contrôle médical de la caisse,

*dire si en 2021, les soins adaptés à l’état de M. [G], auraient pu être pratiqués dans une structure de soins située à une distance inférieure à 150 km de son domicile,

*dire, à cette date, à quelle distance de son domicile se situait l’établissement le plus proche à pratiquer les soins adaptés à l’état de M. [G], faire toutes observations utiles à la solution du litige,

*dit que les honoraires dus au médecin expert seront pris en charge par la [10];

*dit que l’expert adressera son rapport au greffe de la cour d’appel de Toulouse et aux parties dans le délai de six mois à compter de la date de notification de la présente décision le désignant.

— réservé les autres demandes,

— renvoyé l’affaire à l’audience du 6 février 2025 à 14h à laquelle devront comparaître les parties sans nouvelle convocation.

Le 30 septembre 2024, le docteur [W] [C] a rendu son rapport et a conclu que 'pour répondre à la question de la mission, on peut donc dire que ce geste chirurgical aurait pu être, au moment des faits, soit au 27 janvier 2021, réalisé au [8] [Localité 14] que ce soit avec une allogreffe méniscale congelée ou une greffe synthétique en polyuréthane de type Actifit. Le [8] [Localité 14] était donc l’établissement de santé le plus proche du domicile où cette intervention chirurgicale aurait pu être pratiquée et à une distance de moins de 150 km'.

Dans ses dernières écritures la [12] demande l’infirmation du jugement et de dire que les frais de transport dont le remboursement est sollicité est limité à la structure de soins appropriée la plus proche à savoir, le [8] [Localité 14] , condamner Mme [G] au paiement de la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du CPC et aux entiers dépens,

Mme [G] s’en rapporte sur la décision.

MOTIFS

Si l’article L 321-1 2°du code de la sécurité sociale prévoit que l’assurance maladie comporte la couverture des frais de transport, cette prise en charge est encadrée par des conditions limitatives et strictes, énumérées dans les articles R 322-10 et suivants du même code .

Selon l’article R.322-10 1° du code de la sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L. 160-14 du présent code .

L’article R.322-10-4 du même code dispose que « est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés au e et f 1° de l’article R. 322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière. Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres. L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable. »

Enfin, l’article R.322-10-5 du même code dispose que « le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l’article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche . "

En l’espèce, la solution du litige dépend de la détermination de la nature des soins appropriés au patient et de la structure la plus proche les exerçant.

Or l’expert judiciaire a indiqué dans son rapport que pour répondre à la question de la mission, on peut donc dire que ce geste chirurgical aurait pu être, au moment des faits, soit au 27 janvier 2021, réalisé au [8] [Localité 14] que ce soit avec une allogreffe méniscale congelée ou une greffe synthétique en polyuréthane de type Actifit. Le [8] [Localité 14] était donc l’établissement de santé le plus proche du domicile où cette intervention chirurgicale aurait pu être pratiquée et à une distance de moins de 150 km'.

Aucune pièce n’est produite pour contester ces conclusions.

Par conséquent, le jugement du tribunal judiciaire d’Agen qui a ordonné le remboursement des frais au delà d’un transport entre le [8] Toulouse et le domicile de l’assuré sera infirmé, la caisse ayant à bon droit limité le remboursement au trajet domicile [8] Toulouse.

Sur les autres demandes:

Par souci d’équité les demandes au titre de l’article 700 du CPC seront rejetées.

Les dépens seront laissés à la charge de Mme [G] sauf concernant les frais d’expertise.

PAR CES MOTIFS

La Cour statuant par arrêt contradictoire, en dernier ressort, publiquement, par mise à disposition au greffe:

Infirme en toutes ses dispositions le jugement du tribunal judiciaire d’Agen du 7 mars 2022,

Dit que le remboursement des frais de transport est dû pour le trajet domicile , [8] [Localité 14],

Rejette les autres demandes des parties,

Condamne Mme [Z] [G] aux dépens, hors frais d’expertise pris en charge par la [10];

Le présent arrêt a été signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LE PRESIDENT

E. BERTRAND N. PICCO.