COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88A

Ch.protection sociale 4-7

ARRÊT N°

CONTRADICTOIRE

DU 19 JUIN 2025

N° RG 22/02042 – N° Portalis DBV3-V-B7G-VI5I

AFFAIRE :

[O] [D]

C/

[11]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 02 Juin 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles

N° RG : 20/01287

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Vanessa BRANDONE

M^e Mylène BARRERE

Copies certifiées conformes délivrées à :

[O] [D]

[11]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE DIX NEUF JUIN DEUX MILLE VINGT CINQ,

La cour d’appel de VERSAILLES, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

Monsieur [O] [D]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représenté par M^e Vanessa BRANDONE de la SELARL JEHANNE COLLARD ET ASSOCIES, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : L0306

APPELANT

****************

[11]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : D2104

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

L’affaire a été débattue le 10 Avril 2025, en audience publique, devant la cour composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Julie MOUTY-TARDIEU, conseillère,

Madame Charlotte MASQUART, conseillère,

qui en ont délibéré,

Greffière, lors des débats et du prononcé : Madame Mélissa ESCARPIT

EXPOSÉ DU LITIGE

M. [O] [D] (l’assuré) a été victime d’un accident de la circulation le 2 avril 2013 (amputation transfémorale jambe gauche).

Par jugement du 21 novembre 2014, le tribunal correctionnel de Versailles a condamné M. [E] [L], auteur de l’accident, pour des faits de blessures involontaires par conducteur de véhicule terrestre à moteur au préjudice de l’assuré, a déclaré recevables les constitutions de partie civile, notamment celle de l’assuré, a déclaré M. [L] responsable des dommages causés et a renvoyé sur intérêts civils à une audience ultérieure.

A la suite d’une expertise médicale amiable, le tribunal correctionnel de Versailles, statuant sur intérêts civils, a liquidé les préjudices par jugement rendu le 9 février 2016.

Le 9 mars 2020, l’assuré a sollicité auprès de la [7] (la caisse), la prise en charge de la prothèse du genou GENIUM X 3 de marque OTTOBOCK à hauteur de 112 212,83 euros, que la caisse a refusée par décision du 23 juin 2020, au motif que cette prothèse ne figurait pas sur la liste des produits et des prestations remboursables.

Après rejet implicite de sa contestation par la commission de recours amiable de la caisse, l’assuré a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles, puis a assigné la caisse devant ce tribunal au visa des articles du code civil relatifs à l’enrichissement sans cause.

Dans sa séance du 18 novembre 2021, la commission de recours amiable a rejeté le recours de l’assuré.

Par jugement du 2 juin 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles a :

— ordonné la jonction des recours RG 20/01287 et RG 20/01335 ;

— débouté l’assuré de sa demande de prise en charge par la caisse du coût de la prothèse GENIUM X3 de marque OTTOBOCK;

— dit n’y avoir lieu à condamnation sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné l’assuré aux dépens.

L’assuré a relevé appel de cette décision. L’affaire a été plaidée, après renvois, à l’audience du 10 avril 2025.

Par conclusions écrites déposées et soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens et prétentions, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, l’assuré demande à la cour :

— d’infirmer le jugement en ce qu’il a rejeté la demande de prise en charge par la caisse du genou

GENIUM de marque OTTOBOCK pour l’assuré à hauteur de 112 212,83 euros ;

Ce faisant :

— d’ordonner la prise en charge par la caisse du genou GENIUM de marque OTTOBOCK pour l’assuré à hauteur de 112 212,83 euros ;

— de condamner la caisse à lui verser la somme de 112 212,83 euros ;

— de condamner la caisse à lui verser la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— de condamner la caisse aux entiers dépens.

L’assuré expose qu’il a fait l’objet d’une expertise amiable contradictoire qui a conclu à un déficit fonctionnel permanent de 52 % et d’un appareillage conformément au rapport de M. [U], lequel a retenu une prothèse équipée d’un genou GENIUM de dernière génération X3 ; que lors de la liquidation des préjudices, la caisse a fait valoir une créance de 418 569,82 euros au titre du remboursement des frais futurs de prise en charge sur les frais de prothèse principale, le tribunal a fixé la créance au titre de l’appareillage à 660 934,59 euros et qu’il a perçu 242 364,78 euros, déduction faite de la créance de la caisse ; que ce jugement est définitif.

Il fonde sa demande sur l’enrichissement sans cause ; il soutient que la caisse ne respecte pas la créance qu’elle a précédemment produite et sur laquelle son indemnisation est intervenue ; que le tribunal a imputé sur la prothèse [13] le montant pris en charge par la caisse ; que l’assureur a remboursé le montant de la créance ; qu’il appartient donc à la caisse de rembourser sur la base de la créance régulièrement prise en charge par l’assureur, soit 418 569,82 euros, une annuité de 16 325,23 euros.

Il estime que la caisse s’enrichit du montant de la créance à ses dépens puisqu’il ne bénéficie d’aucune prise en charge de sa prothèse.

Il ajoute que le 8 mars 2018, la caisse a indiqué avoir réactualisé sa créance, ne retenant que la somme de 8 491,12 euros au titre des frais futurs viagers au lieu d’une somme de 418 569,82 euros vingt-six mois auparavant ; que le préjudice est avéré puisqu’il se trouve privé de la prise en charge de sa prothèse dans la limite de la créance de la caisse présentée au tribunal de grande instance de Versailles ; que le fait que la prothèse [14] ne figure pas sur la liste des produits remboursables ne présente aucun intérêt, il appartient à la caisse de rembourser sur la base de ce qu’elle mentionne dans sa créance au titre de la prothèse principale.

Par conclusions écrites déposées et soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens et prétentions, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour de confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions et de condamner l’assuré à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle affirme qu’elle ne peut procéder qu’au remboursement des appareillages mentionnés sur une liste des produits et prestations remboursables ([16] ou [15]) qui contient notamment un genou électronique C-LEG 3C100 de la marque OTTOBOCK mais pas le modèle GENIUM X3 qui ne peut faire l’objet d’une prise en charge.

Elle précise que l’action fondée sur l’enrichissement sans cause ne peut être admise qu’à défaut de toute autre action ouverte, ce qui n’est pas le cas en l’espèce, l’assuré ayant fondé sa demande sur une demande de prise en charge de la prothèse sur les dispositions de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ; que sa demande doit être rejetée.

Elle ajoute que la créance a été calculée sur le montant de la prothèse en 2015 en prenant en compte un dispositif remboursable ; qu’elle n’a pas recouvré, au titre de son action récursoire auprès de l’assureur les frais futurs d’appareillage dans le cadre du Protocole d’accord OS (PAOS) ; qu’elle a notifié le 8 mars 2018 une créance rectificative à la suite de l’avis rendu par le médecin conseil concernant la prise en charge de la prothèse [13] ; qu’elle ne s’est pas enrichie.

Elle conteste avoir commis une faute, indiquant qu’elle avait calculé sa créance future sur la base d’une prothèse remboursable et non sur la base d’une prestation non remboursable ; que le tribunal a précisé que la prothèse [13] n’est pas remboursable par les organismes sociaux ; que le fait que l’assuré ait opté pour une prothèse non remboursable ne saurait constituer une faute de la part de la caisse.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la prise en charge de la prothèse

Aux termes de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution.

Comme l’a souligné le tribunal, aucune des parties ne conteste que la prothèse dont le remboursement est sollicité par l’assuré ne figure pas dans la liste des produits et prestations remboursables par la caisse, une autre prothèse du genou étant proposée et remboursable.

En conséquence, c’est à juste titre que la caisse a refusé la prise en charge de la prothèse GENIUM X3 conformément au texte.

Ce moyen sera rejeté et le jugement confirmé de ce chef.

Sur l’enrichissement injustifié

Selon les articles 1303 et 1303-1 du code civil, en dehors des cas de gestion d’affaires et de paiement de l’indu, celui qui bénéficie d’un enrichissement injustifié au détriment d’autrui doit, à celui qui s’en trouve appauvri, une indemnité égale à la moindre des deux valeurs de l’enrichissement et de l’appauvrissement. L’appauvri n’a pas d’action sur ce fondement lorsqu’une autre action lui est ouverte ou se heurte à un obstacle de droit, tel que la prescription.

Comme l’a souligné également le tribunal, cette action de in rem verso est subsidiaire, lorsque aucune autre action ne peut être mise en oeuvre. Or l’assuré a fondé sa demande sur les dispositions de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale puis sur le fondement de la faute de la caisse.

En conséquence, l’assuré disposait d’autres actions et qu’il ne peut invoquer le principe de l’enrichissement injustifié.

Ce moyen sera rejeté et le jugement confirmé de ce chef.

Sur la faute de la caisse

Aux termes de l’article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Dans le cadre de la réparation du dommage corporel de l’assuré à la suite de l’accident de la circulation dont il a été victime, une expertise amiable a été diligentée par les docteurs [T] et [S], à la demande du [9]. La caisse n’était pas partie à l’expertise.

Pour l’appareillage prothétique, les experts s’en sont référés au rapport de M. [U] qui a examiné l’assuré à la demande de [9].

M. [U] indique : "M. [D] est satisfait de sa prothèse équipée d’un genou C.LEG mais il a bénéficié d’essais d’un genou Genium de prêt sur sa prothèse et il a pu rapidement s’habituer à cette haute technologie et il a pu apprécier les performances techniques supérieures du genou Genium par rapport au genou C. LEG ce qui a motivé sa demande de pouvoir bénéficier d’un genou Genium X3 étanche… M. [D] ne désire pas avoir en sa possession plusieurs prothèses… En accord avec Monsieur [V] [R], inspecteur corporel de la compagnie [8], il a été décidé de donner notre accord pour l’acquisition d’une première prothèse équipée d’un genou Genium X3.

Le genou Genium X3 comme le genou Genium est garanti six ans grâce à deux révisions biennales.

La prothèse principale équipée du genou Genium X3 sera renouvelée tous les six ans, période de garantie du genou Genium X3.

Une prothèse équipée d’un genou X3 ne sera pas prise en charge par l’organisme social.

En ce qui concerne la prothèse de secours, il pourrait être envisagé une prothèse équipée d’un genou non à microprocesseur, le genou 3R80 de dernière génération, genou aussi étanche pouvant résister à l’eau douce, chlorée et salée. Ce genou serait associé à un pied prothétique compatible avec l’eau comme un pied Triton Otto Bock ou un pied de chez [12].

La prothèse de secours sera prise en charge par l’organisme social sur prescription médicale. Il pourrait être envisagé le renouvellement de la prothèse de secours tous les quatre ans…

Toute prothèse qu’elle soit ou non prise en charge par l’organisme social nécessite une prescription médicale."

Le 15 mai 2015, la caisse a adressé au conseil de l’assuré sa créance définitive s’élevant à 666 692,60 euros.

Etaient inclus les frais d’appareillage pour une prothèse « normale » de genou et une prothèse de secours avec capitalisation en vue du renouvellement, soit 418 569,82 euros pour la prothèse normale, 89 168,93 euros pour la prothèse de secours et 7 957,12 euros et 781,07 euros pour les frais pharmaceutiques, soit un total de 516 476,94 euros.

Dans un jugement sur intérêts civils du 9 février 2016, le tribunal de grande instance de Versailles a relevé que le principe d’achat de la prothèse Genium "a été accepté par les [5] pour un montant de 86 102,87 euros non pris en charge par les organismes sociaux. Cette prothèse doit faire l’objet d’un renouvellement tous les six ans, ce qui est admis par les parties. Le coût de l’annuité de renouvellement est donc de 14 350,47 euros."

En rajoutant les frais d’emboîture, le tribunal a fixé le montant de la créance à la somme de 660 934,78 euros dont il a déduit la prise en charge par la caisse pour un montant de 418 569,82 euros.

Néanmoins, il avait été précisé dans le rapport [U] que la prothèse [13] n’était pas remboursée par la caisse qui a précisé, dans son décompte de créance une référence de prothèse « normale » différente de la prothèse [13].

Les frais d’une prothèse classique susceptibles d’être remboursés ne peuvent être déduits de la facture d’achat d’une prothèse non remboursable.

La créance de frais futurs de la caisse a été réduite en 2018 puisque l’assuré n’a pas sollicité de remboursement de la prothèse prévue dans la créance de 2015.

En outre, l’assuré ne justifie pas que la compagnie d’assurance [9] ([6]) a remboursé la caisse de la somme de 418 569,82 euros au titre du remboursement de la prothèse principale théorique. En effet, le courrier du [9] du 18 août 2020 ne fait mention d’aucune somme : "nous vous informons avoir réglé la créance définitive de la [10] sur la base des règles applicables dans le cadre du PAOS (Protocole d’Accord Assureurs/Organismes sociaux)."

Non seulement il n’est pas démontré que la caisse a reçu une somme de la part de la compagnie d’assurance sans avoir déboursé de frais de prothèse, mais encore, le rapport sur l’appareillage de M. [U] comme le jugement du TGI de [Localité 17] précisaient bien que la prothèse GENIUM X3 n’était pas remboursable par les organismes de sécurité sociale.

Il appartenait à l’assuré d’en tenir compte dans le montant réclamé lors de l’audience sur les intérêts civils et de se rapprocher de la compagnie d’assurance pour en réclamer le paiement puisqu’elle a acquiescé au principe de la prothèse performante et n’a pas payé de prothèse « normale » à la caisse.

Il s’ensuit que la caisse a fait une exacte application des textes susvisés et qu’elle n’a commis aucune faute à l’égard de l’assuré.

En conséquence, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les dépens et les demandes accessoires

L’assuré, qui succombe à l’instance, est condamné aux dépens d’appel et corrélativement débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’équité commande de rejeter la demande de la caisse fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

Y ajoutant,

Condamne M. [O] [D] aux dépens d’appel ;

Déboute les parties de leurs demandes d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Mélissa ESCARPIT, greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La greffière La conseillère