COUR ADMINISTRATIVE D’APPEL

DE BORDEAUX

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M. A H et autres

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M. Didier Péano

Président

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M^me Florence Madelaigue

Rapporteur

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M. David Katz

Rapporteur public

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Audience du 25 mars 2014

Lecture du 6 mai 2014

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60-02-01-01-01-02-03

C SB

XXX

AU NOM DU PEUPLE Français

La Cour administrative d’appel de Bordeaux

(2^e Chambre)

Vu, la requête enregistrée le 4 décembre 2012 sous forme de télécopie et régularisée par courrier le 7 décembre 2012, présentée pour M. A X, demeurant Marlhac à Saint-Martin-Sainte-Catherine (23430), pour M. Y Z, demeurant XXX à XXX, pour M. C Z, demeurant 17 Madison Avenue, Summit NJ 07 901 (Etats-Unis) et pour M^me N Z-P, demeurant XXX à XXX, tant en leur nom propre qu’en leur qualité d’ayants droit de M^me E L-X, par M^e Raffin ;

Les requérants demandent à la cour :

1) d’annuler le jugement n° 1100024 du 4 octobre 2012 du tribunal administratif de Limoges qui a rejeté leur demande tendant à la condamnation du centre hospitalier universitaire de Limoges à leur verser, en leur qualité d’ayants droit de M^me E X, une somme de 18 567,16 euros en réparation des préjudices qu’elle a subis du fait du défaut d’information quant aux risques d’une intervention chirurgicale subie le 27 février 2007 ayant entraîné son décès, à verser à M. A X, époux de la défunte, une somme de 15 000 euros en réparation de son préjudice propre et à verser à M. Y Z, à M^me N Z-P et à M. C Z, fille et fils de la victime, une somme de 5 000 euros chacun ;

2) de condamner le centre hospitalier universitaire de Limoges au paiement desdites sommes assorties des intérêts à compter de la date de réception du recours préalable ;

3) de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Limoges une somme de 2 000 euros en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;

Ils soutiennent que :

— il ressort du rapport d’expertise qu’aucun élément du dossier ne permet de dire si M^me X a été informée des risques attachés à l’opération chirurgicale qui a entrainé son décès ;

— l’information a été insuffisante et a entrainé pour la patiente une perte de chance de survie que les experts ont évalué à deux ans ; la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux a retenu le défaut d’information ayant entraîné pour la patiente une perte de chance de survie qu’il y a lieu d’évaluer à 50 % ;

— les souffrances endurées par M^me X ont été évaluées par les experts à 3 sur une échelle de 7 pouvant être indemnisées à hauteur de 4 000 euros ; elle a subi un préjudice économique lié à une perte de chance de survie de deux ans pouvant être évalué à 14 576,16 euros correspondant à la retraite mensuelle qu’elle percevait au moment de son décès calculée sur une période de vingt-quatre mois et divisée par deux pour tenir compte de la perte de chance de 50 % évaluée par la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux ;

— M. A X, conjoint de la défunte, a subi un préjudice d’affection estimé à 15 000 euros ; M. Y Z, M^me N Z-P et M. C Z, enfants de la défunte, ont également subi un préjudice d’affection estimé à 5 000 euros chacun ;

Vu le jugement attaqué ;

Vu le mémoire, enregistré le 29 janvier 2013, présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de la Creuse qui demande à la cour :

— de condamner le centre hospitalier universitaire de Limoges à lui rembourser les prestations versées à M^me E X à hauteur de 28 750 euros ;

— de lui donner acte de ce qu’elle se réserve le droit de réclamer le montant de toute nouvelle prestation qu’elle pourrait être amenée à verser pour le compte de son assurée ;

— de mettre à sa charge une indemnité forfaitaire de 1015 euros sur le fondement des dispositions de l’article L 376-1 alinéa 7 du code de la sécurité sociale ;

— de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Limoges une somme de 1 000 euros en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;

— de condamner le centre hospitalier universitaire de Limoges aux dépens de l’instance ;

Elle soutient qu’elle a pris en charge les dépenses de santé résultant de l’état de santé de son assurée et a servi des prestations à M^me X comme suite directe de l’intervention du 27 février 2007 qui s’élèvent à la somme de 28 750 euros ; elle fournit une attestation d’imputabilité établie par le médecin conseil de la caisse qui a servi au chiffrage de sa créance ;

Vu le mémoire, enregistré le 30 janvier 2013, présenté pour l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, par M^e Birot, qui conclut à la confirmation du jugement attaqué en ce qu’il l’a mis hors de cause ;

Il fait valoir que M^me X, porteuse du virus de l’hépatite C depuis 2003, a présenté une cirrhose évolutive avec ascite et insuffisance hépato cellulaire, résistante aux traitements médicamenteux ; elle a bénéficié d’un bilan de sa cirrhose virale au mois de septembre 2006 en vue de son inscription sur la liste des transplantés hépatiques ; dans le cadre de ce bilan, le scanner a mis en évidence une image kystique de la tête pancréatique ; cette lésion était potentiellement maligne et contre-indiquait toute greffe hépatique ; la ponction biopsique a été écartée en raison du risque hémorragique induit par l’hypertension portale ; les médecins n’avaient en conséquence d’autre choix que de réaliser l’exérèse chirurgicale de la lésion ou de s’abstenir ; l’intervention est grevée, selon l’expert désigné par la CRCI, d’une mortalité comprise entre 5 et 8 % ; l’état de santé de M^me X, constitué par une cirrhose, des troubles de la coagulation et une hypertension portale, augmentait de façon significative le risque de complication et en particulier le risque hémorragique ; le risque, qui s’est réalisé, à savoir une hémorragie nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale le 3 mars 2007 et l’altération progressive de l’état de santé de la patiente, était une complication attendue et prévisible de l’intervention du 27 février 2007 ; du fait de sa pathologie initiale, M^me X était particulièrement exposée au risque qui s’est réalisé ; le dommage ne peut donc être considéré comme anormal ; les complications infectieuses au cours des cirrhoses sont importantes ; si l’infection du liquide péritonéal a contribué à la décompensation hépatique en majorant le risque de mortalité de 0.25, il n’est pas le facteur déterminant du décès ; le décès étant imputable en totalité à l’état antérieur de M^me X, il ne peut donner lieu à une prise en charge au titre de la solidarité nationale ;

Vu l’ordonnance en date du 19 juin 2013 fixant la clôture d’instruction au 25 juillet 2013, en application de l’article R. 613-1 du code de justice administrative ;

Vu le mémoire, enregistré le 19 juillet 2013, présenté pour le centre hospitalier universitaire de Limoges, par M^e Le Prado, qui conclut au rejet de la requête des consorts X-Z ainsi que des conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie de la Creuse ;

Il fait valoir que :

— M^me X présentait une cirrhose post-hépatique décompensée en échec thérapeutique ; selon les experts médicaux, la cirrhose dont se trouvait atteinte la patiente ne permettait d’envisager au mieux un taux de survie de l’ordre de 60 à 65 % ne pouvant excéder deux ans dans le meilleur des cas ; du fait de la décompression de la lésion, M^me X pouvait succomber à sa pathologie si rien n’était fait pour éviter la transformation maligne de la tumeur ou pour améliorer le pronostic vital si la tumeur s’avérait déjà maligne ; si l’expert a estimé qu’une intervention consistant en une transplantation n’était pas à envisager de façon urgente elle n’en demeurait pas moins impérative à court terme ; en effet, le seul traitement efficace de la cirrhose hépatique décompensée s’avère la greffe hépatique, qui permet d’envisager un taux de survie de l’ordre de 84 % à un an, de 68 % à cinq ans et de 60 % à dix ans ; M^me X avait donc accepté la réalisation d’un bilan pré greffe ainsi que les soins que cela impliquait ; c’est à l’occasion de ce bilan qu’a été découverte la lésion pancréatique ; la taille de la tumeur la rendait potentiellement maligne ; l’intervention pratiquée permettait d’éviter la transformation maligne ou d’améliorer le pronostic si la tumeur présentait déjà des signes de malignité avec un espoir de survie porté à cinq ans de l’ordre de 82% pour ce qui concerne cette tumeur, ce qui était de nature à permettre une éventuelle future greffe hépatique ; les experts ont considéré que le diagnostic lésionnel, le choix et la réalisation des investigations complémentaires et leur surveillance ont été conformes aux règles de l’art tant dans la réalisation de l’acte opératoire que lors des soins post-opératoires ; l’intervention chirurgicale du 27 février 2007 était donc justifiée et adaptée à l’état de santé de M^me X ; au regard de ces développements il paraît impossible que même informée des risques inhérents à l’intervention chirurgicale, M^me X dont on attendait à court terme une aggravation de la cirrhose dont elle était atteinte ait refusé de s’y soustraire ; renoncer à l’opération aurait signifié un refus de tout diagnostic précis de la tumeur, et partant, du traitement approprié, mais également un renoncement à la greffe hépatique, seule thérapeutique viable pour soigner sa pathologie ; il n’existait pas d’alternative thérapeutique moins risquée à l’intervention sur le pancréas, l’abstention thérapeutique signifiant inéluctablement une aggravation à court terme de son état de santé ; ainsi, aucune perte de chance ne peut être retenue en l’espèce ;

— les prétentions indemnitaires des requérants sont en tout état de cause manifestement excessives ;

— la caisse primaire d’assurance maladie ne démontre pas que le centre hospitalier aurait commis un manquement fautif à l’origine de sa créance ;

— la caisse primaire d’assurance maladie n’établit pas la réalité de la dépense d’hospitalisation pour la période du 3 au 27 mars dès lors qu’elle se borne à produire un document émanant de son service contentieux ainsi qu’une attestation d’imputabilité non circonstanciée de son médecin conseil ;

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale ;

Vu le code de justice administrative ;

Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l’audience ;

Après avoir entendu au cours de l’audience publique du 25 mars 2014 :

— le rapport de M^me Florence Madelaigue, premier conseiller ;

— les conclusions de M. David Katz, rapporteur public ;

— les observations de M^e Ravaud, avocat de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ;

— les observations de M^e Chauvet, avocat de la caisse primaire d’assurance maladie de la Creuse ;

1. Considérant que M^me E X, âgée de 62 ans, qui présentait une cirrhose post hépatique décompensée en échec thérapeutique justifiant dans l’avenir une probable greffe hépatique, a subi une intervention chirurgicale le 27 février 2007 au centre hospitalier universitaire de Limoges aux fins d’établir un bilan pré-greffe ; qu’au cours de cette intervention, a été découverte une lésion pancréatique asymptomatique laquelle, d’une part, contre indiquait une potentielle greffe hépatique et d’autre part comportait en l’absence de diagnostic histologique précis, un possible risque d’évolution néoplasique ; qu’a alors été décidée une exérèse chirurgicale de cette lésion pancréatique réalisée le 27 février 2007 ; qu’admise en service de réanimation la situation médicale de M^me X a défavorablement évolué et des soins de confort ont été assurés jusqu’à son décès le 27 mars 2007 ; que son conjoint, M. A X, et ses enfants, M. C Z, M. Y Z et M^me N Z-P, ont demandé la condamnation du centre hospitalier universitaire de Limoges à les indemniser des préjudices subis du fait du décès de M^me X ; qu’ils relèvent appel du jugement du tribunal administratif de Limoges du 4 octobre 2012 qui a rejeté leur demande ; que la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Creuse demande également à la cour d’annuler ce jugement qui a rejeté ses conclusions tendant à la condamnation du centre hospitalier à lui rembourser les frais exposés pour son assurée ;

2. Considérant qu’il est constant que le diagnostic lésionnel, le choix et la réalisation des investigations complémentaires et leurs surveillances ont été conformes aux règles de l’art tant dans la réalisation de l’acte opératoire que lors des soins post opératoires ; que toutefois les requérants recherchent la responsabilité du centre hospitalier en faisant valoir qu’aucune information sur les risques que présentait l’exérèse de la lésion pancréatique n’a été prodiguée à M^me X et que c’est à tort que les premiers juges ont estimé que, compte tenu du caractère indispensable de cette intervention chirurgicale, le défaut d’information ne l’avait privée d’aucune chance de se soustraire au risque qui s’est réalisé ;

3. Considérant qu’aux termes de l’article L. 1111-2 du code de la santé publique : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. (…) Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. / Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel (…) » ;

4. Considérant qu’il résulte de ces dispositions que lorsque l’acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l’art, comporte des risques fréquents ou graves normalement prévisibles, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé ; que, si cette information n’est pas requise en cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obligation ;

5. Considérant, toutefois, que si un manquement des médecins à leur obligation d’information engage la responsabilité de l’hôpital dans la mesure où il a privé le patient d’une chance de se soustraire au risque d’échec lié à l’intervention en refusant qu’elle soit pratiquée, c’est seulement dans le cas où l’intervention était impérieusement requise, en sorte que le patient ne disposait d’aucune possibilité raisonnable de refus, que l’existence d’une perte de chance peut être reconnue ;

6. Considérant que, pas plus en appel qu’en première instance, le centre hospitalier universitaire de Limoges, qui en supporte la charge n’établit que M^me X ou des membres de sa famille aurait été informés, avant son opération, du risque connu de morbi-mortalité de l’exérèse pancréatique pratiquée le 27 février 2007, alors qu’il n’est pas établi que cette intervention présentait un caractère d’urgence dispensant les praticiens de leur devoir d’information ou que cette information était rendue impossible en raison de la fragilité psychologique de la patiente ou de son refus ; qu’ainsi le centre hospitalier universitaire de Limoges a commis une faute de nature à engager sa responsabilité ;

7. Considérant toutefois qu’il résulte de l’instruction et notamment du rapport de l’expert que, tant l’intervention chirurgicale réalisée aux fins d’établir un bilan pré-greffe, que l’exérèse de la lésion pancréatique découverte au cours de cette intervention étaient nécessaires à la réalisation ultérieure d’une greffe hépatique laquelle constitue, selon le consensus médical, le seul traitement efficace permettant d’améliorer le pronostic vital des cirrhoses post hépatiques décompensées telle celle dont M^me X était atteinte ; qu’il n’est ni établi ni même allégué qu’il aurait existé une alternative médicale moins risquée à ce traitement alors que, selon les données connues de la science, l’abstention thérapeutique aurait signifié inéluctablement une aggravation à très court terme de l’état de santé déjà particulièrement dégradé de M^me X et diminué de manière significative son espérance de vie ; qu’au surplus, ainsi que les premiers juges l’ont relevé, il n’est produit aucun élément de nature à établir que M^me X, dont le bilan pré-greffe avait commencé en septembre 2006, se serait opposée au principe d’une greffe hépatique, seul traitement médical envisageable et aurait ainsi renoncé aux bénéfices escomptés de l’exérèse de la lésion pancréatique découverte au cours de l’intervention du 27 février 2007 ; que dès lors que l’intervention était impérieusement requise et que la patiente ne disposait d’aucune possibilité raisonnable de refus, c’est à bon droit que les premiers juges ont retenu que la faute commise par le centre hospitalier universitaire de Limoges pour ne pas avoir informé M^me X n’avait pas entraîné, dans les circonstances particulières de l’espèce, une quelconque perte de chance pour elle de se soustraire au risque qui s’est réalisé et qu’aucune indemnisation n’était, par conséquent, due à ce titre ;

8. Considérant qu’il résulte de ce qui précède que les consorts X-Z ne sont pas fondés à se plaindre de ce que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Limoges a rejeté leur demande ;

Sur les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie de la Creuse :

9. Considérant qu’ainsi qu’il est dit ci-dessus, la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Limoges n’est pas engagée ; qu’il s’ensuit que les conclusions présentées par la caisse primaire d’assurance maladie de la Creuse tendant au remboursement des prestations servies pour le compte de son assurée et au paiement de l’indemnité forfaitaire prévue à l’article L. 376-1 du code la sécurité sociale ne peuvent qu’être rejetées ;

Sur les conclusions tendant à l’application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative :

10. Considérant que ces dispositions font obstacle à ce que soit mis à la charge du centre hospitalier universitaire de Limoges, qui n’est pas la partie perdante dans la présente instance, le versement aux consorts X-Z, d’une part, et à la caisse primaire d’assurance maladie de la Creuse, d’autre part, des sommes qu’ils demandent au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens ;

DECIDE

Article 1^er : La requête des consorts X-Z et les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie de la Creuse sont rejetées.

Article 2 : Le présent arrêt sera notifié à M. A X, à M. Y Z, à M. C Z, à M^me N Z-P, au centre hospitalier universitaire de Limoges, à la caisse primaire d’assurance maladie de la Creuse et à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Une copie en sera adressée pour information au professeur Q-R S, expert désigné par la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux du Limousin.

Délibéré après l’audience du 25 mars 2014 à laquelle siégeaient :

M. Didier Péano, président,

M. Q-Pierre Valeins, président-assesseur,

M^me Florence Madelaigue, premier conseiller,

Lu en audience publique, le 6 mai 2014.

Le rapporteur, Le président,

Florence MADELAIGUE Didier PEANO

Le greffier,

Martine GERARDS

La République mande et ordonne à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution du présent arrêt.