CIV. 2

LM

COUR DE CASSATION

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Audience publique du 5 décembre 2024

Cassation partielle

M^me MARTINEL, président

Arrêt n° 1161 F-D

Pourvoi n° F 23-13.874

R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 5 DÉCEMBRE 2024

La caisse primaire d’assurance maladie du Loiret, dont le siège est [Adresse 2], a formé le pourvoi n° F 23-13.874 contre le jugement rendu le 26 janvier 2023 par le tribunal judiciaire d’Orléans (pôle social), dans le litige l’opposant à Mme [M] [E], domiciliée [Adresse 1], prise tant en son nom personnel qu’en qualité de représentante légale de son fils mineur [W] [E], défenderesse à la cassation.

La demanderesse invoque, à l’appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.

Le dossier a été communiqué au procureur général.

Sur le rapport de M. Reveneau, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret, et l’avis de M^me Tuffreau, avocat général référendaire, après débats en l’audience publique du 23 octobre 2024 où étaient présents M^me Martinel, président, M. Reveneau, conseiller rapporteur, M^me Renault-Malignac, conseiller doyen, et M^me Gratian, greffier de chambre,

la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.

Faits et procédure

1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire d’Orléans, 26 janvier 2023), rendu en dernier ressort, et les productions, Mme [E] (l’assurée) a adressé, le 14 février 2020, à la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret (la caisse) une demande d’entente préalable portant sur des séances d’ergothérapie prescrites pour son fils mineur, atteint d’une affection de longue durée, prise en charge par la caisse.

2. La caisse ayant refusé de prendre en charge les deux séances d’ergothérapie effectuées les 20 et 27 avril 2020, l’assurée a saisi d’un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.

Examen du moyen

Enoncé du moyen

3. La caisse fait grief au jugement de dire qu’elle doit prendre en charge les soins médicaux litigieux, alors « que le défaut de réponse de la caisse dans les quinze jours de la demande d’entente préalable ne vaut accord tacite, lorsque la demande porte sur un acte non inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels, que pour autant que la demande ait pour objet une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature ; qu’en retenant que le défaut de réponse de la caisse dans les quinze jours de la demande d’entente préalable de l’assurée, portant sur des séances d’ergothérapie, non inscrites à la nomenclature générale des actes professionnels, vaut accord tacite, sans rechercher, comme il leur était demandé, si la demande d’entente préalable avait pour objet une prise en charge par assimilation, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels. »

Réponse de la Cour

Vu l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018, et les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972, modifié :

4. Selon le premier de ces textes, la prise en charge par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste des actes et des prestations.

5. Selon le deuxième, lorsqu’un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels, l’acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur ladite nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l’avis favorable du contrôle médical, rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l’accomplissement des formalités de l’accord préalable, comme il est indiqué à l’article 7. Toutefois, l’absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un accord tacite de la demande d’assimilation.

6. Pour accueillir le recours de l’assurée, le jugement relève que la demande d’entente préalable adressée à la caisse par l’assurée le 19 février 2020 pour des séances d’ergothérapie n’a été suivie d’aucune réponse de la caisse, de sorte que le défaut de réponse de celle-ci pendant quinze jours valait accord tacite d’une telle prise en charge. Il en déduit qu’en l’absence de toute réserve formulée par la caisse pendant ce délai, cette dernière était tenue de procéder au remboursement du coût des séances d’ergothérapie des 20 et 27 avril 2020.

7. En se déterminant ainsi, sans rechercher si la demande d’entente préalable du 19 février 2020 faisait expressément mention de ce qu’elle avait pour objet la prise en charge d’un acte ne figurant pas sur la nomenclature générale des actes professionnels par assimilation à un acte de même importance porté sur cette nomenclature, le tribunal a privé sa décision de base légale.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu’il déclare recevable le recours de Mme [E] dirigé contre la décision du 12 janvier 2021 refusant la prise en charge du coût des séances d’ergothérapie des 20 et 27 avril 2020 prodiguées à son enfant mineur, le jugement rendu le 26 janvier 2023, entre les parties, par le tribunal judiciaire d’Orléans ;

Remet, sauf sur ce point, l’affaire et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ce jugement, et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Blois ;

Condamne Mme [E] aux dépens ;

En application de l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du cinq décembre deux mille vingt-quatre.