Dossier n° 302
D^r Adriana T
Décision du 13 janvier 2015
LA FORMATION RESTREINTE DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS,
Vu, enregistrée au Conseil national le 8 décembre 2014, la lettre par laquelle le président de la formation restreinte du conseil régional de l’Ordre des médecins du Nord Pas de Calais, n’ayant pu se prononcer dans le délai de deux mois, transmet au Conseil national la demande présentée par le conseil départemental de l’Ordre des médecins du Nord tendant à l’application des dispositions du VI de l’article R4124-3-5 du code de la santé publique au D^r Adriana T, qualifiée spécialiste en gynécologie-obstétrique ;

Vu, enregistrées au secrétariat du conseil régional de l’Ordre des médecins du Nord Pas de Calais le 6 octobre 2014, la délibération du conseil départemental du Nord du 25 octobre 2014 et les pièces du dossier, tendant à ce qu’il soit fait application au D^r Adriana T des dispositions de l’article R4124-3-5 du code de la santé publique ;

Vu les conclusions de l’expertise des P^rs COLLINET et DERUELLE et celles du D^r LOPEZ-FRANCOS y Roman ;

Vu le mémoire enregistré le 6 janvier 2015 pour le D^r T qui expose qu’elle a démissionné de la clinique V au sein de laquelle elle a rencontré des difficultés avec ses confrères, expose, s’agissant des techniques chirurgicales qu’elle utilise, que la coeliscopie n’étant pas incluse dans le cursus de « base » en Roumanie, elle en a une formation et une pratique limitée et est actuellement en formation pour cette technique ; qu’elle s’explique sur les techniques obstétricales et chirurgicales qu’elle utilise et se dit prête à compléter sa formation ; qu’elle joint un document d’inscription au DU « la coeliscopie en gynécologie » ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L 4124-11 II et R 4124-3-5 ;

Vu les délibérations du Conseil national de l’Ordre des médecins du 8 mars 2007 et du 27 juin 2013 portant, d’une part, création de la Formation restreinte et, d’autre part, délégation de pouvoir du Conseil national au Président de la Formation ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Après avoir entendu :

- Le D^r AHR en la lecture de son rapport ;

- Le D^r BASSERY en ses observations pour le conseil départemental du Nord ;

- Le D^r T et Me delcroix en leurs explications ;

Le D^r T ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE,
Aux termes des I à VII de l’article R4124-3-5- du code de la santé publique :

"I. – En cas d’insuffisance professionnelle rendant dangereux l’exercice de la profession, la suspension temporaire, totale ou partielle, du droit d’exercer est prononcée par le conseil régional ou interrégional pour une période déterminée, qui peut, s’il y a lieu, être renouvelée. Le conseil régional ou interrégional est saisi à cet effet soit par le directeur général de l’agence régionale de santé, soit par une délibération du conseil départemental ou du conseil national. Ces saisines ne sont pas susceptibles de recours. II. – La suspension ne peut être ordonnée que sur un rapport motivé établi à la demande du conseil régional ou interrégional dans les conditions suivantes : 1° Pour les médecins, le rapport est établi par trois médecins qualifiés dans la même spécialité que celle du praticien concerné désignés comme experts, le premier par l’intéressé, le deuxième par le conseil régional ou interrégional et le troisième par les deux premiers experts. Ce dernier est choisi parmi les personnels enseignants et hospitaliers titulaires de la spécialité. Pour la médecine générale, le troisième expert est choisi parmi les personnels enseignants titulaires ou les professeurs associés ou maîtres de conférences associés des universités ; .. III. – En cas de carence de l’intéressé lors de la désignation du premier expert ou de désaccord des deux experts lors de la désignation du troisième, la désignation est faite, à la demande du conseil régional ou interrégional, par ordonnance du président du tribunal de grande instance dans le ressort duquel se trouve la résidence professionnelle de l’intéressé. Cette demande est dispensée de ministère d’avocat. IV. – Les experts procèdent ensemble, sauf impossibilité manifeste, à l’examen des connaissances théoriques et pratiques du praticien. Le rapport d’expertise est déposé au plus tard dans le délai de six semaines à compter de la saisine du conseil. Il indique les insuffisances relevées au cours de l’expertise, leur dangerosité et préconise les moyens de les pallier par une formation théorique et, si nécessaire, pratique. Si les experts ne peuvent parvenir à la rédaction de conclusions communes, le rapport comporte l’avis motivé de chacun d’eux.
Si l’intéressé ne se présente pas à la convocation fixée par les experts, une seconde convocation lui est adressée. En cas d’absence de l’intéressé aux deux convocations, les experts établissent un rapport de carence à l’intention du conseil régional ou interrégional, qui peut alors suspendre le praticien pour présomption d’insuffisance professionnelle rendant dangereux l’exercice de la profession.
V. – Avant de se prononcer, le conseil régional ou interrégional peut, par une décision non susceptible de recours, décider de faire procéder à une expertise complémentaire dans les conditions prévues aux II, III et IV du présent article.
VI. – Si le conseil régional ou interrégional n’a pas statué dans le délai de deux mois à compter de la réception de la demande dont il est saisi, l’affaire est portée devant le Conseil national de l’ordre.
VII. – La décision de suspension temporaire du droit d’exercer pour insuffisance professionnelle définit les obligations de formation du praticien.
La notification de la décision mentionne que la reprise de l’exercice professionnel par le praticien ne pourra avoir lieu sans qu’il ait au préalable justifié auprès du conseil régional ou interrégional avoir rempli les obligations de formation fixées par la décision."
Par décision, en date du 25 septembre 2014, le conseil départemental du Nord a sollicité la mise en œuvre des dispositions précitées de l’article R 4124-3-5 du code de la santé publique à l’égard du D^r Adriana T, qualifiée spécialiste en gynécologie-obstétrique, estimant que des éléments rapportés par courriers au conseil départemental relatifs à son exercice au sein de la clinique du Val de Sambre conduisaient à s’interroger sur ses capacités professionnelles.

Le conseil régional de l’Ordre des médecins du Nord Pas de Calais, n’ayant pu statuer dans le délai de deux mois, a, en application des dispositions du VI de l’article R 4124-3-5 précité, transmis à la formation restreinte du Conseil national la saisine du conseil départemental du Nord.

L’expertise réalisée a donné lieu en l’absence de conclusions communes, comme en est offerte la possibilité aux experts par le deuxième alinéa du IV de l’article R 4124-3-5, à la rédaction de deux rapports.

Le rapport réalisé par les P^rs COLLINET et DERUELLE, après avoir décrit l’activité obstétricale relève notamment : «Le D^r T effectue régulièrement des césariennes comme opérateur. Elle utilise une technique de Pfannenstiel modifiée (ouverture du péritoine au doigt). Elle ne connaît pas les techniques plus récentes d’incision telles que l’incision selon Mouchel ou l’ouverture de Joel Cohen ou Misgav-Ladach.

Elle effectue des extractions par ventouse mais se sent moins à l’aise avec les forceps.

Que pour l’Hémorragie du post-partum : " Dans la prise en charge de l’hémorragie du post-partum, elle utilise le tamponnement intra-utérin. Elle ne réalise pas de ligature des artères utérines, technique en laquelle elle n’a pas confiance. Il est à noter que les recommandations pour la pratique clinique (RPC) du collège des gynécologues obstétriciens français indiquent de réaliser une ligature bilatérale des artères utérines ou des artères hypogastriques ou encore une technique de plicature avant réalisation d’une hystérectomie d’hémostase. Le D^r T ne connaît pas les techniques de plicature »
Echographie : Le D^r T n’est pas titulaire du diplôme interuniversitaire d’échographie obstétricale et gynécologique. Elle a participé à trois évaluations des pratiques professionnelles (EPP). Elle a validé l’EPP « qualité d’imagerie foetale » (audit clinique des 4 cavités). Elle est en cours de participation à l’EPP sur l’échographie du premier trimestre (mesures de la longueur cranio-caudale et de la clarté nucale). Son score est insuffisant pour valider l’audit clinique – cf. pièce jointes).

Et sur les techniques chirurgicales
Depuis son installation en France, le D^r Tomoiaga rapporte seulement 10 interventions chirurgicales par an. Elle a besoin de la présence du D^r Lopez F pour la soutenir.

Conisation en cas de lésion de haut grade : Le D^r T propose la réalisation de conisation à l’anse et une surveillance simple en cas de coupe en zone atteinte.

Hystérectomies : Le D^r T fait des hystérectomies sub-totales. L’ablation du col lui fait craindre l’atteinte des uretères
Coelioscopie : La pratique de la coelioscopie semble très limitée avec une mauvaise connaissance des techniques d’abord pour réalisation du pneumopéritoine.

Chirurgie du prolapsus et de l’incontinence urinaire : Le D^r T propose la pose de bandelettes urinaires en cas d’incontinence urinaire ou de prothèse en cas de prolapsus. Cependant, elle a eu un accès très limité à ces techniques au cours de sa formation. Elle n’en a plus posé depuis environ 5 ans. Cependant, elle n’hésiterait pas à pratiquer ce type de gestes si l’occasion se présentait ».

Le rapport des P^rs COLLINET et DERUELLE conclut :

«Cette évaluation met en évidence que le D^r T est capable d’assurer des consultations prénatales ou de gynécologie médicale. Ses compétences en échographie sont plus incertaines et il serait souhaitable qu’elle possède le DIU d’échographie. Elle effectue de l’obstétrique « basique » (césariennes, extractions par ventouse) mais est beaucoup moins à l’aise avec des gestes plus techniques et est plus limitée dans sa prise en charge de situations complexes ou lorsqu’une complication survient. Elle a une mauvaise connaissance des règles de bonne pratique, ce qui pourraient faire courir des risques dans la prise en charge des patientes. Les difficultés apparaissent plus importantes encore en chirurgie gynécologique. Son panel technique est restreint. De plus, elle connaît mal ses limites en terme de compétences techniques.»
Dans ses conclusions divergentes le D^r LOPEZ-FRANCOS y Roman, expert choisi par le D^r T et qui a exercé avec elle au sein de la clinique V indique :

« en gynécologie médicale : ses compétences lui permettent de faire des consultations 2° en obstétrique : ses compétences sont compatibles avec une activité obstétricale courante.

3° en chirurgie gynécologique : elle est en période d’apprentissage et elle est capable d’effectuer des actes chirurgicaux simples.

En ce qui concerne les actes chirurgicaux plus difficiles, elle demande toujours la collaboration et l’avis de praticiens plus expérimentés. »
Il ressort des pièces du dossier que le D^r T présente une insuffisance professionnelle notamment en raison d’une insuffisance de pratique de la coeliscopie, d’un « panel technique » que deux experts ont qualifié «d’insuffisant», de difficultés dans la prise en charge de situations complexes, et de lacunes dans les techniques d’accouchement par voie basse, due notamment par la non pratique de forceps ; que si le troisième expert a présenté une conclusion divergente, il est à noter qu’il relève lui même que le D^r T est en « période d’apprentissage en chirurgie gynécologique » ce qui en tout état de cause n’est pas compatible avec l’exercice plein et entier en pleine responsabilité d’un praticien inscrit au tableau depuis quatre ans ; que ces éléments de carence dans la connaissance des techniques obstétricales et chirurgicales et leur utilisation relevés par les experts sont de nature à faire courir un danger aux patients pris en charge ; que cette insuffisance professionnelle rend dangereux l’exercice plein et entier de la discipline chirurgicale qu’est la gynécologie-obstétrique.
Le D^r T doit en conséquence être suspendue pour une durée de un an du droit d’exercer une activité d’accouchement et de chirurgie gynécologique et obstétricale. Si les P^rs COLLINET et DERUELLE avaient dans leurs conclusions émis des interrogations sur une éventuelle insuffisance professionnelle en matière d’échographie, il ressort des éléments fournis par le D^r T qu’elle a suivi une formation dans ce domaine et qu’il n’est pas nécessaire de suspendre son activité en échographie.

Pendant sa période de suspension le D^r T peut néanmoins exercer exclusivement une activité de consultations de gynécologie et d’obstétrique.

Pendant la période de suspension le D^r T devra suivre une formation de remise à niveau dans le cadre du DIU de mécanique et techniques obstétricales délivré par la Faculté de Besançon, cette formation devra faire, à défaut de l’obtention du diplôme, l’objet d’une évaluation sous forme d’une attestation émanant du responsable de l’enseignement qui aura constaté l’assiduité à l’enseignement et procédé à une évaluation des acquis selon la forme qu’il déterminera. Le D^r T devra également suivre une formation en chirurgie gynécologique d’une durée équivalente à un jour par semaine pendant sa période de suspension, dans un service, ou des services, qualifiant pour le DES de gynécologie-obstrétrique Cette formation devra faire l’objet d’une évaluation sous forme d’une attestation émanant des responsables qui auront constaté l’assiduité à l’enseignement et procédé à une évaluation des acquis selon la forme qu’ils détermineront. Il est pris acte que le D^r T s’est inscrite au DU « la coeliscopie en gynécologie : indications, techniques, alternatives  » délivré par l’Université Paris Descartes Cette formation devra faire, à défaut de l’obtention du diplôme, l’objet d’une évaluation sous forme d’une attestation émanant du responsable de l’enseignement qui aura constaté l’assiduité à l’enseignement et procédé à une évaluation des acquis selon la forme qu’il déterminera.

La reprise de l’ensemble de l’activité du D^r T sera subordonnée à la justification par celle-ci dans les conditions de l’article R 4124-3-6 du code de la santé publique auprès du conseil régional du Nord Pas de Calais des obligations de formation ci-dessus définies.

PAR CES MOTIFS,
DECIDE
Article 1^er : Le Dr.Adriana T est suspendue pour une durée de un an du droit d’exercer une activité d’accouchement et de chirurgie gynécologique et obstétricale à l’exception d’un exercice de consultations de gynécologie et d’obstétrique. Au cours de cette période le D^r T devra suivre une formation dans les conditions fixées ci-dessus.

Article 2 : La présente décision sera notifiée au Adriana T, au conseil départemental du Nord, au conseil régional du Nord-Pas de Calais, à l’Agence régionale de Santé du Nord-Pas de Calais et au ministère de la santé roumain.

Article 3 : La caisse primaire d’assurance maladie du Nord, le RSI Nord-Pas de Calais et la MSA Nord-Pas de Calais seront informés de la présente décision.

Ainsi décidé, en séance non publique, par la formation restreinte du Conseil national, le 13 janvier 2015, dans la composition suivante : D^r LEON, Président de la formation restreinte, M. POCHARD, Conseiller d’Etat Honoraire, MM. les D^rs AHR, LEOPOLDI, ROUSSELOT, membres.

D^r André LEON, Président de la formation restreinte du Conseil national de l’Ordre des médecins