Dossier n° 5090 D^r Jean-Paul Raffi D Séance du 24 juin 2015 Lecture du 29 septembre 2015
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du conseil national de l’Ordre des médecins le 3 décembre 2013, la requête présentée pour le D^r Jean Paul Raffi D, qualifié en médecine générale ; le requérant demande à la section :

1°) d’annuler la décision n°2561 et 2561 bis en date du 9 octobre 2013 par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur et Corse lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de cinq ans et l’a condamné à verser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 370 567,56 euros au titre du remboursement des sommes indument perçues, des dépens de 50 euros étant laissés à sa charge ;

2°) à titre principal, de déclarer nulle ou irrecevable la plainte présentée à son encontre par le service médical et à titre subsidiaire ramener la sanction prononcée à de plus justes proportions ;

3°) de constater l’exception de litispendance des demandes financières formées par la caisse d’assurance maladie avec celles présentées devant le tribunal des affaires de sécurité sociale ;

Il soutient que :

– la plainte du service médical est irrecevable en tant qu’au cours de la procédure administrative préalable il n’a jamais été rendu destinataire des demandes de renseignement sur les actes C et K 14 et n’a ainsi pas été mis à même de s’expliquer sur les griefs qui lui étaient reprochés en violation du principe de contradictoire de la procédure juridictionnelle ;

– la demande de remboursement présentée dans le cadre du contrôle d’activité mettant en cause les mêmes actes de soins que ceux faisant l’objet d’un débat de fond devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille, il convient de rejeter cette demande sur le fondement de l’exception de litispendance ;

– il a reconnu la mauvaise cotation d’actes K 14 non remboursables par l’assurance maladie et en a proposé le remboursement ;

– les conditions de cotation ALQP003 des tests d’évaluation d’une dépression et plus particulièrement les limitations dans le temps de cet acte sont peu accessibles sur le site de l’assurance maladie expliquant ainsi ses erreurs ;

– les actes de parage et de suture ont été réellement effectués ;

– l’augmentation du nombre de soins par patients s’explique par le fait qu’un grand nombre de ceux-ci passent de la CMU à l’AME tout en continuant à bénéficier de ses actes ;

– les fautes commises, à défaut de pouvoir caractériser sa mauvaise foi, ne relèvent pas d’une sanction ;

Vu la décision attaquée ;

Vu le mémoire en défense, enregistré comme ci-dessus le 27 décembre 2013, présenté par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône qui conclut au rejet de la requête et au maintien de la sanction ;

Il fait valoir que :

– le D^r D a été mis à même au cours de la procédure de contrôle puis lors de la procédure ordinale de répondre à l’ensemble des griefs qui lui étaient faits ;

– aucun des actes réclamés par notification d’indu au titre de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale ne sont inclus dans le préjudice dont il demandé remboursement dans la présente procédure ce qui implique de rejeter l’exception de litispendance ;

– la reconnaissance par le D^r D de son erreur en matière de facturation des K 14 ne l’exonère pas de sa faute ni du remboursement qu’il a proposé mais non effectué ;

– le bien fondé de la procédure des pénalités n’a pas à être examiné par la juridiction ordinale ;

Vu le mémoire en défense, enregistré comme ci-dessus le 10 janvier 2014, présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône qui conclut au rejet de la requête et au maintien de la sanction ;

Il fait valoir que :

– les comptes rendus d’actes devant, en vertu des articles 1-4 et 1-5 de la classification commune des actes médicaux, être rédigés au décours de l’acte et être disponibles en cas de nécessité, leur production n’aurait dû poser aucune difficulté au D^r D, et en tout cas ne pas imposer comme il l’indique la fermeture de son cabinet médical ;

– aucun des éléments avancés par le D^r D (non respect de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale, « épaisseur du dossier ») n’est susceptible de rendre la plainte irrecevable ;

– la méconnaissance des règles de tarification ne saurait exonérer le D^r D de sa responsabilité dans les mauvaises cotations retenues, notamment celles relatives à l’emploi de la cotation K 14 ;

– le mémoire d’appel n’apporte aucun élément nouveau s’agissant de la cotation des tests d’évaluation d’une dépression, de la réalisation d’un grand nombre de parages et/ou sutures de plaies, d’abus d’actes et de l’existence de fautes, fraudes ou abus ;

Vu les mémoires en date des 28 mars 2014 par lesquelles le D^r D a transmis à la juridiction des comptes rendus manquants à la procédure de contrôle et demande à bénéficier du temps nécessaire pour préparer un mémoire ampliatif ;

Vu le mémoire, enregistré comme ci-dessus le 19 juin 2014, présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône qui conclut à la manœuvre dilatoire du D^r D et demande que l’affaire soit rapidement enrôlée ;

Vu la demande de production de pièces complémentaires adressée aux parties le 30 avril 2015 ;

Vu le mémoire, enregistré comme ci-dessus le 27 mai 2015, présenté par le médecin conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône en réponse au supplément d’instruction ordonné par la juridiction ;

Vu le mémoire en réplique, enregistré comme ci-dessus le 12 juin 2015, présenté pour le D^r D qui reprend les conclusions de sa requête et les mêmes moyens ; il soutient en outre qu’il a été conforté dans son erreur sur la cotation K 14 par l’absence d’observations de la part de la caisse lors de demandes postérieures à 2005 ; que si la cotation ALQP003 lui a paru suffisamment claire pour ne pas à avoir à interroger la caisse, il cite des cas de demandes d’informations pour lesquelles ses lettres sont demeurées sans réponse ; qu’une convocation en 2014 sur ses cotations ALQP003 ne s’est pas traduite par son déconventionnement ; que l’indu K 14 a été remboursé et l’indu ALQP003 l’a été en partie ; que l’existence et les modalités d’examen des parages de plaies superficielles sont sujettes à caution ainsi qu’en témoigne le cas de plusieurs patients présentant des cicatrices importantes antérieures et non relevées par le service médical ; que ces patients ont été interrogés mais non examinés ; que la tarification des parages correspond à trois actes successifs, le premier tarifé à 100 %, le deuxième à 75 % et le troisième à 50 % et non à trois séances le même jour ; que l’interprétation par la caisse des règles de remboursement des parages ne repose sur aucun texte faute de définition des notions de « localisation et de types de plaies » ; qu’il convient selon lui de distinguer la localisation sur chaque zone anatomique et non seulement entre face et reste du corps comme l’affirme le service médical ; que le nombre d’actes est justifié par les caractéristiques de sa patientèle et non par des abus ; qu’il réitère l’absence d’intentionnalité des fautes commises ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r GUERY en la lecture de son rapport ;

 – M^e SCOTTI et M^e AGOPIAN, avocats, en leurs observations pour le D^r D et le D^r Jean-Paul Raffi D en ses explications orales ;

 – Le D^r ASSANT, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône ;

 – M^e TASSEL, avocat, représentant la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, en ses observations ;

Le D^r D ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la recevabilité de la plainte 1. Considérant, en premier lieu, que les dispositions du IV de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale, en vertu desquelles la procédure d’analyse de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux assurés sociaux se déroule dans le respect des droits de la défense, n’ont pas pour effet de faire de ce respect lors de la procédure de contrôle médical, telle que définie notamment aux articles R 315-1-1 et R 315-1-2 du code de la sécurité sociale, une condition de recevabilité de la plainte devant les juridictions chargées du contrôle technique, dès lors que le respect des droits de la défense est, alors, assuré par l’application des règles de la procédure juridictionnelle ; qu’il suit de là que la circonstance alléguée, à la supposer vérifiée, selon laquelle le service médical n’aurait pas demandé au D^r D de s’expliquer sur certaines des cotations qui lui sont reprochées avant le dépôt de la plainte dirigée contre lui est sans influence sur la recevabilité de celle-ci ;

2. Considérant, en second lieu, que les conclusions du service médical tendant à la condamnation du D^r D sur le fondement de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ressortissent à la compétence de la juridiction administrative et que la circonstance que cette autorité en a également saisi le juge civil n’est pas de nature à les rendre irrecevables ; qu’il y a lieu, par suite, d’écarter « l’exception de litispendance » soulevée par le D^r D ;

Sur les griefs 3. Considérant qu’à l’occasion de l’analyse par le service du contrôle médical de Marseille de l’activité du D^r D, qualifié en médecine générale, au cours de la période du 1^er avril 2009 au 31 mai 2011, des anomalies ont été relevées dans la facturation des actes présentée à l’assurance maladie ;

4. Considérant, en premier lieu, qu’il est reproché au D^r D, d’avoir facturé 5289 actes cotés K 14 au titre de majorations pour soins d’urgence réalisés en cabinet médical chez 181 patients alors que cette cotation a été remplacée depuis 2005 par la cotation MU (majoration d’urgence) laquelle suppose entre autres conditions que le praticien se déplace en dehors de son cabinet ; qu’en l’espèce il est constant que la cotation a été utilisée pour des soins de sutures pratiqués au sein du cabinet en même temps qu’une consultation, qui pouvait donc seule être cotée ; qu’ainsi le grief d’abus de cotation est constitué, la circonstance invoquée par le D^r D qu’il aurait accepté de rembourser 170 000 euros au titre du trop remboursé ne suffisant pas à l’exonérer de sa responsabilité pour la faute commise ;

5. Considérant, en deuxième lieu, que le chapitre 1.1.13 de la classification commune des actes médicaux réserve la cotation ALQP003, test d’évaluation de la dépression, à un diagnostic initial et à un éventuel examen annuel de contrôle de patients ; qu’il résulte de l’examen des pièces du dossier que le D^r D a facturé pour 292 patients 3096 tests à moins d’un an d’intervalle sans pouvoir apporter d’explication médicale à la répétition de ces actes ; qu’ainsi le grief de cotation non conforme ne peut qu’être retenu ;

6. Considérant, en troisième lieu, que le chapitre 16.3.3 de la classification commune des actes médicaux limite la possibilité de tarifer des actes de parages ou de sutures à une seule cotation par plaie située sur la tête et à une seule encore pour toutes les plaies situées sur le reste du corps ; qu’il résulte de l’examen des pièces du dossier que le D^r D a dans 4074 cas irrégulièrement cumulé les cotations de sutures réalisées sur un même partie du corps au cours d’une même séance ; que les comptes rendus produits par le D^r D en cours d’instruction à la suite du constat de l’absence fautive de tout compte rendu pour 2033 actes, lesquels ne concernent d’ailleurs que sept patients, n’infirment pas cette analyse ; qu’il y a lieu de retenir en outre comme établi le grief d’actes fictifs s’agissant des patients nos 12, 23, 24, 25, 36, 37, 45, 47, 48, 51 à 53, 93, 94, 209, 211 et 919 dont les examens cliniques ou les déclarations n’ont pas permis de retrouver de cicatrices caractéristiques d’actes de parage ou de suture ;

7. Considérant, en quatrième lieu, que les plaies traitées pour être parées et suturées sont des actes qui par nature ne sont pas destinés à être renouvelés à échéance courte et multiples ; qu’il résulte en outre des écritures et des déclarations en séance du D^r D que celui-ci ne pratique pas d’anesthésie ; qu’ainsi la réalité médicale des 5100 actes accomplis pour 294 patients s’apparente à de simples pansements relevant de cotations de soins infirmiers ; qu’ainsi le grief de cotation ne correspondant pas aux actes effectivement réalisés ne peut qu’être retenu et le remboursement accordé au titre de surcotation ;

8. Considérant que les irrégularités retenues ci-dessus à l’encontre du D^r D constituent des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de relever de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; qu’eu égard au grand nombre d’actes fautifs et à la méconnaissance grave et répétée des principes de base de la classification commune des actes médicaux, qu’il est de la responsabilité de tout praticien de connaître, il y a lieu de condamner le D^r D à la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois ans ; que la circonstance que ce praticien exerce dans des quartiers difficiles et au bénéfice d’une population défavorisée ne saurait dans les circonstances de l’espèce justifier de l’octroi d’un sursis ;

Sur le remboursement des abus d’honoraires 9. Considérant que constituent des honoraires abusifs au sens de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure ; qu’il résulte des motifs de la présente décision que les fautes reprochées au D^r D aux points 4 à 7 constituent des abus d’honoraires au sens du 4° de l’article L 145-2 ; que dès lors le montant des sommes à rembourser à l’assurance maladie est de 370 567,56 euros ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r Jean Paul Raffi D la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois ans.

Article 2 : L’exécution de la sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r D prendra effet le 1^er mars 2016 à 0 h et cessera de porter effet le 29 février 2018 à minuit.

Article 3 : Le D^r D versera la somme de 370 567,56 euros à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches du Rhône.

Article 4 : La requête du D^r D et le surplus des conclusions du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône sont rejetés.

Article 5 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre de Provence-Alpes-Côte-d’Azur et Corse en date du 9 octobre 2013 est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r Jean-Paul Raffi D, à la caisse centrale primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Bouches-du-Rhône, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte d’Azur, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 24 juin 2015, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r MORNAT et M. le D^r ROUSSELOT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r GUERY, membre titulaire et M. le D^r DELIGNE, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 29 septembre 2015.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER