Dossier n° 3637 D^r Patrick S Séance du 27 février 2003 Lecture du 26 mai 2003
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 31 janvier 2002 et le 29 avril 2002, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local de l’Indre, dont l’adresse postale est 18, Place Gambetta, BP 175 – 36003 Châteauroux CEDEX, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 10 décembre 2001, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins du Centre, statuant sur sa plainte, a prononcé à l’encontre du D^r Patrick S, qualifié spécialiste en chirurgie générale, la sanction du blâme, par les motifs que c’est à tort que les premiers juges ont écarté le grief tiré de la pratique abusive de quatre cas de chirurgie de reflux gastro-oesophagien (RGO) ; qu’ils ont, à la vérité, reconnu que la pratique du D^r S pouvait être légitimement regardée comme discutable et que la cure de malposition cardio-tubérositaire associée à une cholécystectomie en urgence dans un contexte fébrile était potentiellement risquée ; mais qu’ils relèvent, à tort, que l’intervention n’a pas un caractère mutilant, qu’elle a répondu à une nécessité thérapeutique, et n’a pas été pratiquée sans le consentement du patient ; que les quatre patients concernés ont été hospitalisés pour syndrome abdominal (Madame M-T. P.), diagnostic d’un ictère (Madame A.B.), défense de l’hypocondre droit (Monsieur S.T.), cholécystite aiguë (Madame S.D.) ; qu’il y a donc eu 4 cas de cumul de cotation de chirurgie hépato-biliaire et de chirurgie du RGO sur huit mois ; que ces 4 patients ont tous en commun, de ne s’être jamais plaint de reflux gastro-oesophagien, de n’avoir pas suivi de traitement du RGO pendant les 6 mois avant l’intervention, de n’avoir pas eu de fibroscopie oeso-gastro duodénale (FOGD) dans l’année précédant l’intervention, d’avoir été hospitalisés en contexte d’urgence hépato-biliaire fébrile, de n’avoir jamais fait l’objet d’une mention du diagnostic clinique tant au dossier médical que dans les écrits de la consultation pré-anesthésique (voir les conclusions de la conférence de consensus sur le RGO de janvier 1999) ; que le geste opératoire de cure de malposition cardio-tubérositaire n’était donc pas indiqué (le diagnostic clinique n’a pas pu être établi, n’a pas pu être confirmé par l’indispensable FOGD, et le consentement éclairé du patient n’a pu être obtenu – le praticien ayant la charge de la preuve sur ce point, selon la Cour de cassation) ; que ce geste était, d’autre part, potentiellement dangereux ; que le D^r SERPEAU a méconnu les dispositions des articles 29, 33, 40, 41 du code de déontologie, ainsi que les recommandations des conférences de consensus ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 3 octobre 2002 et le 14 octobre 2002, les mémoires présentés pour le D^r Patrick S pour demander la confirmation de la décision attaquée en tant qu’elle rejette le grief relatif aux 4 cas de chirurgie de RGO, et le rejet du grief relatif à la cotation abusive de plastie de recouvrement ; que sur le premier grief, les références médicales opposables ont été respectées ; que l’intervention relative au RGO était nécessaire et a été pratiquée avec le consentement des patients, après exploration réelle résultant de la première opération ; qu’il n’a fait courir aucun risque injustifié aux patients ; que le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local de l’Indre procède à une analyse en opportunité ; que sur le second grief, un jugement du tribunal de grande instance de l’Indre donne raison au D^r S, à propos d’un problème identique ; que l’ensemble des autoplasties de glissement réalisées a une finalité médicale et esthétique ; qu’en tout état de cause, d’une part, l’application des articles 11 et 13 de la loi du 6 août 2002 portant amnistie par le juge doit le conduire à déclarer les poursuites définitivement éteintes ; d’autre part, l’appel régularisé par la caisse primaire d’assurance maladie est irrecevable tant à raison du défaut de qualité de l’auteur de l’appel que de l’absence de toute motivation de celui-ci et du défaut d’intérêt à agir de la caisse ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 23 décembre 2002, le mémoire en réplique présenté par le médecin-conseil chef du service médical de l’Indre, pour confirmer ses observations antérieures en demandant le rejet de l’amnistie et une sanction aggravée après avoir repris son argumentation non seulement sur le 1^er grief, mais aussi sur le 2^e grief ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu l’article 75-I de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique ;

Vu la loi n°95-884 du 3 août 1995 portant amnistie ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu l’ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, et notamment son article 15 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r Juan HERES en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r LECLERC, médecin-conseil chef de service, en ses observations pour le service médical de l’échelon local de l’Indre ;

M^e MONNOT, avocat, en ses observations pour le D^r S et le D^r Patrick S en ses explications orales ;

Le D^r S ayant eu droit à la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la procédure Sur l’application de la loi d’amnistie du 6 août 2002 Considérant que l’intervention d’une loi d’amnistie n’entraîne pas automatiquement « l’extinction de la procédure », contrairement à ce que soutient le D^r S ; qu’il appartient en effet au juge, après examen des faits, de dire si ces faits sont établis, s’ils sont constitutifs de fautes, et dans l’affirmative, s’ils peuvent ou non bénéficier de l’amnistie, selon qu’ils sont contraires ou non à l’honneur professionnel, à la probité ou aux bonnes mœurs ;

Sur la qualité à agir de l’auteur de l’appel Considérant que si le D^r S soutient que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Indre n’avait ni qualité, ni intérêt à faire appel et ne pouvait demander l’aggravation de la sanction prononcée par les premiers juges, il est constant, que l’appel tendant à la réformation de la décision, en date du 10 décembre 2001, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins du Centre lui a infligé la sanction du blâme, a été formé par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Indre, et non par la caisse primaire d’ assurance maladie de l’Indre ; qu’il ressort des dispositions des articles R 145-18 et R 145-21 du code de la sécurité sociale, que les caisses primaires d’assurance maladie et les médecins-conseils chefs de service des échelons locaux, ont qualité et intérêt à faire appel distinctement ou conjointement pour demander l’aggravation d’une sanction prononcée par la section des assurances sociales des conseils régionaux de l’Ordre des médecins, lorsqu’elle leur paraît insuffisante, compte-tenu de la gravité des faits reprochés au praticien ; que, plus précisément, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Indre, qui a saisi la section des assurances sociales du conseil régional, a qualité en tant que « partie intéressée » au sens de l’article R 145-21 sus indiqué pour faire appel de la décision de ce conseil, et que la circonstance qu’il ait demandé aux premiers juges de condamner le D^r S à l’une des peines prévues à l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale et que ceux–ci aient prononcé à l’encontre de l’intéressé la sanction du blâme ne le prive pas d’intérêt pour formuler un appel tendant à l’aggravation de cette sanction ;

Sur la motivation de l’appel Considérant que la déclaration d’appel du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Indre a été formée dans le délai de 30 jours prévu au dernier alinéa de l’article R 145-21 du code de la sécurité sociale, et que, si elle n’était pas motivée, le mémoire d’appel motivé a été enregistré avant le jour de l’audience ; que l’appel du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Indre ne peut donc être rejeté pour irrecevabilité, contrairement à ce que soutient le D^r S ;

Sur les griefs Considérant que le contrôle exercé par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Indre, sur l’activité du D^r S, qualifié spécialiste en chirurgie générale, a retenu le cas de 18 patients s’agissant de la chirurgie des tumeurs cutanées, et le cas de 4 patients s’agissant de la chirurgie du reflux gastro-oesophagien, les interventions s’étant déroulées pendant la période comprise entre le 30 septembre 1998 et le 8 juin 1999 ;

Sur le grief relatif à la chirurgie des tumeurs cutanées Considérant, que le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Indre, a constaté à juste titre la cotation abusive de plastie de recouvrement en KC 61, dans 18 dossiers d’exérèse de tumeurs cutanées, une telle cotation correspondant, selon le chapitre 1^er du titre II de la nomenclature générale des actes professionnels à une autoplastie par rotation ou par glissement, y compris le recouvrement de la région donneuse ; que dans ces 18 cas, comme l’ont relevé les premiers juges, l’examen montre des cicatrices rectilignes, sans lignes brisées ni arciformes qui évoquent des sutures cutanées simples bord à bord avec au maximum un décollement des berges ; que si le compte-rendu opératoire sommaire et stéréotypé fait état d’une importante perte de substance cutanée et d’une autoplastie de glissement, ces affirmations ne sont pas confirmées par les lettres adressées aux médecins traitants qui se bornent à mentionner l’ablation de tumeurs de taille réduite et surtout sont contredites par l’examen des cicatrices ; qu’en appliquant ainsi la cotation KC 61 aux interventions en cause alors que seules les cotations K10 (dossiers n° 2, 45, 52 à 54, 57 et 58), K15 (dossiers 42 et 49), K20 (dossiers 46 à 48, 51 et 56), K30 (dossier 55) ou K50 (dossier 38, 59 et 60) étaient respectivement justifiées, le D^r S a méconnu les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et a commis une faute au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, laquelle, à raison de sa répétition et de sa gravité est contraire à l’honneur et à la probité et ne peut donc bénéficier de l’amnistie édictée par l’article 11 de la loi du 6 août 2002 ;

Sur le grief relatif à la chirurgie du reflux gastro-oesophagien Considérant que les quatre patients dont les dossiers ont été retenus par le contrôle ont été opérés en urgence dans un contexte fébrile avec l’indication d’une cholécystectomie (dossier de M^me M. T. P, de M^me A. B., de M. S. T , de M^me S. D.) ; que pendant l’intervention, chacun d’eux a subi dans le même temps chirurgical une cure de malposition cardio-tubérositaire ; que le D^r S a donc associé à une chirurgie d’urgence de la voie biliaire, une chirurgie réglée du reflux gastro-oesophagien, en pratiquant le cumul des cotations ;

Considérant qu’il résulte de l’instruction que les quatre patients concernés ne se sont jamais plaints de reflux gastro-oesophagien, n’ont jamais suivi de traitement du reflux gastro-oesophagien pendant les 6 mois avant l’intervention, n’ont pas eu de fibroscopie oeso-gastro-duodenale dans l’année précédant l’intervention, ont été hospitalisés en contexte d’urgence hépato-biliaire, et n’ont jamais fait l’objet d’une mention du diagnostic clinique tant au dossier médical que dans les écrits de la consultation préanesthésique, ce qui laisse penser que le consentement du patient n’a pas été demandé ;

Considérant que, dans ces conditions, le geste opératoire de cure de malposition cardio-tubérositaire doit être regardé comme n’ayant pas été indiqué, comme potentiellement dangereux compte-tenu du risque infectieux, et comme négligeant les recommandations de bonne pratique des conférences de consensus ; que, surtout, le D^r S a méconnu d’une part l’article 33 du code de déontologie médicale invitant le médecin à élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, et d’autre part l’article 40 du même code lui interdisant, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ; qu’ainsi, sa pratique est constitutive d’une faute au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, contrairement à ce que soutiennent les premiers juges ; que cette faute, à raison de sa gravité et de son caractère délibéré est contraire à l’honneur et à la probité, et ne peut donc bénéficier de l’amnistie édictée par l’article 11 de la loi du 6 août 2002 ;

Sur la sanction Considérant que les premiers juges, en prononçant la sanction du blâme, ont fait une estimation insuffisante de la gravité des manquements commis par le D^r S ; qu’il convient d’aggraver cette sanction en lui infligeant celle de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de huit jours avec le bénéfice du sursis, compte tenu des mises en garde qui lui ont été antérieurement adressées ;

Sur la demande de remboursement de l’indu Considérant qu’en admettant que le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Indre ait entendu solliciter le remboursement du préjudice subi par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Indre dont le calcul est annexé à sa plainte, il est constant qu’il n’est pas recevable à présenter une telle demande qui relève de la seule compétence de la caisse ; que ses conclusions sur ce point doivent donc être rejetées ;

Sur les frais de l’instance Considérant qu’il convient, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r S ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant huit jours avec le bénéfice du sursis dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale, est prononcée à l’encontre du D^r S.

Article 2 : La décision en date du 10 décembre 2001, de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins du Centre est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 3 : Les conclusions du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Indre tendant au remboursement de l’indu sont rejetées.

Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 148 euros seront supportés par le D^r S et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r Patrick S, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Indre, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins du Centre, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de l’Indre, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles du Centre, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’issue de l’audience du 27 février 2003, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON et M. le D^r NATTAF, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART et M. le D^r HERES, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 26 mai 2003.

LE CONSEILLER D’ ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A PEIFFER