CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] – […]

N° 14121 ______________________

D^r A ______________________

Audience du 21 juillet 2020 Décision rendue publique par affichage le 16 novembre 2020

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu la procédure suivante :

Par une plainte, enregistrée le 30 octobre 2017 à la chambre disciplinaire de première instance de Basse-Normandie de l’ordre des médecins, devenue chambre disciplinaire de première instance de Normandie de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental du Calvados de l’ordre des médecins, M^me B a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifié spécialiste en chirurgie urologique et qualifié compétent en cancérologie.

Par une décision n° 777 du 20 juillet 2018, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé à l’encontre du D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de six mois, assortie d’un sursis de cinq mois.

1°/ Par une requête et un mémoire, enregistrés les 9 août et 17 septembre 2018, M^me B demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° de réformer cette décision ;

2° de prononcer à l’encontre du D^r A une sanction mieux proportionnée à la gravité des faits.

Elle soutient que :

- lors de la première consultation de M. L B, le 20 octobre 2015, le D^r A, qui était en possession d’éléments concrets indicateurs d’un cancer (hypertrophie prostatique globale, symptomatologie urinaire persistante malgré les traitements médicamenteux, échographie révélant une calcification prostatique diffuse, prostate dure au toucher rectal) n’a cependant délibérément pas fait réaliser les examens complémentaires nécessaires, en particulier une biopsie prostatique ;

- le D^r A a pratiqué, le 25 novembre 2015, une résection prostatique au moyen d’une vaporisation laser, formellement déconseillée en cas de cancer selon l’institut national de la santé et qui s’est très mal passée, dans un but lucratif ; par la suite, tous les traitements engagés restaient sans effet sur les douleurs du bas ventre et du dos de M. B, le D^r A manquant ainsi aux dispositions de l’article R. 4127-32 du code la santé publique ;

- le D^r A a manqué d’humanité et de probité, n’a présenté aucun regret lors de l’audience quant à l’évolution de la maladie, il a fait perdre à M. B, finalement décédé le […] une chance de survie d’une dizaine d’années ; il est coupable de non-assistance à personne en danger ;

- le D^r A jette le discrédit sur toute la profession.

2°/ Par une requête et un mémoire, enregistrés les 20 août et 13 novembre 2018, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler la décision de la chambre disciplinaire de première instance et de rejeter la plainte de M^me B ;

2° subsidiairement, de réformer la décision et de prononcer une sanction moins sévère.

Il soutient que :

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- il a reçu pour la première fois M. B, alors âgé de 71 ans, le 20 octobre 2015 ; l’examen clinique révélait une prostate qualifiée de « dure », c’est-à-dire ferme, sans aucun signe d’asymétrie et sans déformation ; le PSA à 3,18 ng/ml était normal chez un homme de 71 ans ; il a pratiqué le 24 novembre 2015 une résection endoscopique de la prostate par vaporisation laser, puis le 31 août 2016, alors que les douleurs vésicales et inguinales perduraient, une cystoscopie qui confirmait la persistance d’un obstacle sous-vésical, et une échographie le 9 septembre 2016 ; c’est à la suite d’une urétrotomie interne, pratiquée le 21 septembre 2016 par un autre spécialiste auquel avait fait appel M. B, qu’a été détecté un adénocarcinome ; des examens complémentaires ayant révélé des lésions au niveau osseux, une radiothérapie a été mise en place et une arthrodèse avec libération médullaire a été pratiquée le 28 octobre 2016 qui n’ont pas évité l’apparition d’un déficit moteur des membres inférieurs ;

- la juridiction disciplinaire n’est pas compétente pour connaître de la qualité des soins délivrés par le D^r A ;

- il n’a commis aucune faute déontologique dans la prise en charge de M. B entre le 20 octobre 2015 et le 31 août 2016, qui a été attentive et diligente dans le cadre de consultations régulières, conforme aux dispositions des articles R. 4127-32 et R. 4127-33 du code de la santé publique ;

- contrairement à ce qu’a relevé la chambre disciplinaire de première instance, le toucher rectal pratiqué le 20 octobre 2015 ne présentait aucune anomalie justifiant la réalisation de biopsies prostatiques ; les symptômes décrits par M. B étaient évocateurs avant tout d’hypertrophie de la prostate ou de prostatite, non de cancer ;

- en indiquant, comme l’a relevé la chambre de première instance, « qu’il n’était pas intéressant d’aller sur le terrain cancéreux en raison de l’âge du patient, soit 71 ans à l’époque des faits, et de ses antécédents d’AVC », il a voulu dire, non pas que le cas de M. B ne justifiait pas que tous les moyens soient mis en œuvre pour établir un diagnostic, mais seulement qu’il n’était pas indiqué de réaliser un dosage de PSA ou des biopsies chez un homme de 71 ans avec des antécédents d’AVC et d’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire, compte tenu des risques ; en fait, il n’était pas dans une logique de dépistage : en vertu des recommandations de l’Association française d’urologie « le dépistage n’est pas recommandé chez les hommes dont l’espérance de vie est estimée inférieure à dix ans en raison d’un âge avancé ou de comorbidités sévères » ;

- il regrette l’issue fatale, liée au caractère très agressif du cancer ;

- il n’a commis aucun manquement aux prescriptions des articles R. 4127-32 et R. 4127-33 du code de la santé publique.

Par un mémoire, enregistré le 10 décembre 2018, M^me B conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Par un mémoire, enregistré le 19 février 2019, le D^r A conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Il soutient en outre que :

- le taux de détection de la biopsie, lorsque le toucher rectal est anormal et le PSA inférieur à 4 ng/ml, est très faible (3 à 6 %) ; dès lors il n’y avait pas pour M. B, compte tenu des risques de complications liés à ses antécédents, de bénéfice à un traitement radical du cancer de la prostate ;

- l’indication de la photovaporisation laser était parfaitement licite.

Par des mémoires, enregistrés les 11 mars 2019 et 27 février 2020, M^me B conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Elle soutient, en outre, que :

- le D^r A a manqué aux obligations déontologiques mentionnées aux articles R. 4127-3, -7, – 9, -32,

-33 et -47 du code de la santé publique ;

- la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux de Basse-Normandie, dans son avis du 14 janvier 2020, déduit de deux expertises médicales que la faute commise par le

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D^r A, qui ne s’est pas donné les moyens de diagnostiquer le cancer dont était atteint M. B, diagnostiqué avec 11 mois de retard, a fait perdre à celui-ci une chance de survie estimée à 65 %.

Par une ordonnance du 15 juin 2020, le président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a décidé qu’il serait statué sur cette affaire en audience non publique.

Par un mémoire, enregistré le 23 juin 2020, le D^r A conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens et transmet, en réponse à la demande de la chambre, deux rapports d’expertise établis respectivement le 18 juin 2018 et le 5 août 2019 et deux avis émis par la commission de conciliation et d’indemnisation de Normandie en date des 12 décembre 2018 et 14 janvier 2020.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience non publique du 21 juillet 2020 :

- le rapport du D^r Ducrohet ;

- les observations de M^me B ;

- les observations de M^e Chiffert pour le D^r A et celui-ci en ses explications.

Le D^r A a été invité à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant ce qui suit : 1. Le 20 octobre 2015, M. L B, alors âgé de 71 ans, a consulté pour la première fois le D^r A, spécialiste en chirurgie urologique avec compétence en cancérologie, pour des troubles mictionnels apparus en juillet 2015, non améliorés par le traitement médical. Le praticien notait à l’examen clinique une « prostate de 60 ml, dure » et prenait connaissance d’un taux de PSA normal à 2,32 1- tg/mi. M. B souhaitant éviter une intervention, le D^r A lui a prescrit un contrôle du taux de PSA, une modification du traitement médical et a proposé de le revoir dans un délai de six mois, ou plus rapidement en cas d’aggravation. Le 6 novembre 2015, le D^r A a pris connaissance du dosage de PSA qu’il avait demandé, à 3,18 ng/ml, et a proposé à M. B, désormais demandeur d’une intervention, une photovaporisation laser, destinée à lever l’obstacle prostatique, qui a été réalisée le 24 novembre 2015. Au cours de ses consultations du 23 décembre 2015, du 25 janvier 2016 et du 25 mars 2016, le D^r A a noté un bon résultat de la vaporisation prostatique sur la vidange vésicale, au prix de douleurs vésicales et de fuites urinaires, ces dernières ayant été améliorées par la rééducation. Le 19 août 2016, M. B a consulté de nouveau en raison, d’une part, des douleurs inguinales bilatérales et pré-pubiennes, attribuées par le D^r A à une irritation des nerfs ilio- inguinaux, et, d’autre part, d’une dégradation du résultat de la photovaporisation prostatique, devant laquelle le D^r A évoquait l’apparition d’un obstacle sous-vésical et proposait une urétrocystoscopie qui, réalisée le 31 août 2016, a confirmé l’existence d’un obstacle sous-vésical. M. B a ensuite consulté un autre urologue, qui après avoir constaté une induration franche de la prostate et une élévation du taux de PSA à 5,95 ng/ml, a réalisé une résection endoscopique de la prostate, dont le résultat de l’analyse histologique a montré un adénocarcinome peu différencié avec un grade de Gleason à 4+5 et un bilan d’extension qui a mis en évidence de multiples métastases osseuses. Après avoir subi des traitements par hormonothérapie, chimiothérapie, arthrodèse et radiothérapie

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sur des métastases vertébrales avec épidurite, M. B est décédé le […] de l’évolution métastatique de son cancer prostatique.

2. M^me B et le D^r A relèvent simultanément appel de la décision par laquelle la chambre disciplinaire de Basse-Normandie de l’ordre des médecins a, sur plainte de M^me B, infligé au D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de six mois dont cinq mois avec sursis.

3. Aux termes de l’article R. 4127-3 du code de la santé publique : « Le médecin doit, en toutes circonstances, respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l’exercice de la médecine ». Aux termes de l’article R. 4127-32 du même code : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ». Aux termes de l’article R. 4127-33 du même code : « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés ».

4. Si l’erreur de diagnostic ne constitue pas en elle-même une faute déontologique, toutefois constitue un manquement aux dispositions de l’article R. 4127-33 du code de la santé publique le fait, pour un médecin, de ne pas se donner les moyens, notamment par des examens complémentaires, de faire un meilleur diagnostic. En l’espèce, le diagnostic du cancer de la prostate n’a été posé que le 6 octobre 2016, date de transmission des résultats histo-pathologiques des copeaux de la résection réalisée par le second urologue consulté par M. B, après qu’il ait constaté une induration franche de la prostate et un PSA supérieur à 4 ng/ml. Si le D^r A soutient qu’il était impossible de poser le diagnostic de cancer de la prostate plus tôt, dès le mois d’octobre 2015, il résulte cependant de l’instruction que, d’après les recommandations de l’association française d’urologie (AFU), de la Haute autorité de santé (HAS) et de l’institut national du cancer (INCa), « un toucher rectal suspect (induration) est une indication de biopsies prostatiques quelle que soit la valeur du PSA ». Or, le D^r A n’a jamais réalisé aucune biopsie prostatique sur M. B. Alors qu’il soutient que le toucher rectal avait révélé une prostate non pas « dure » mais « lisse » et que le taux de PSA n’était pas inquiétant, toutefois d’autres signes défavorables, tels que des douleurs pelviennes et inguinales, apparus dès les mois suivants, auraient dû faire évoquer le diagnostic de cancer de la prostate et conduire le D^r A à faire réaliser des biopsies prostatiques. Au contraire, le D^r A continue à soutenir qu’il « n’était pas intéressant d’aller sur le terrain cancéreux en raison de l’âge du patient », soit 71 ans à l’époque des faits, « et de ses antécédents d’AVC ».

5. Il ressort en outre de deux rapports d’expertise médicale sur le cas de M. B, établis en 2018 et en 2019, et de l’avis de la commission de conciliation et d’indemnisation de Basse-Normandie du 14 janvier 2020, d’une part que le retard de onze mois pour l’établissement du diagnostic correct a entraîné pour M. B une perte de chance de survie de 65 %, d’autre part que la réalisation de biopsies, en permettant de porter le diagnostic du cancer, aurait évité la photovaporisation au laser, qui n’est indiquée que dans la pathologie bénigne de la prostate et qui a pu donner un « coup de fouet » au cancer de M. B.

6. Il résulte de ce qui précède que le D^r A n’a pas assuré à M. B des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, ni élaboré son diagnostic avec le plus grand soin, et n’a ainsi pas respecté les dispositions des articles R. 4127-32 et R. 4127-33 du code de la santé publique. Par suite, la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de six mois, assortie d’un sursis de cinq mois n’est nullement excessive. Au contraire, la gravité des fautes déontologiques commises par le D^r A justifie de lui infliger une sanction plus sévère. Il sera fait une plus juste évaluation de cette gravité en prononçant à l’encontre du D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de six mois.

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PAR CES MOTIFS, D E C I D E :

Article 1er : Il est infligé au D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de six mois.

Article 2 : La décision de la chambre disciplinaire de première instance de Basse-Normandie du 20 juillet 2018 est réformée conformément à la présente décision.

Article 3 : Cette sanction prendra effet le 1er mars 2021 à 0 heure et cessera de porter effet le 31 août 2021 à minuit.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r A, à M^me B, au conseil départemental du Calvados de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance de Normandie de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé de Normandie, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Caen, au conseil national de l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé et à tous les conseils départementaux de l’ordre des médecins.

Ainsi fait et délibéré par : M. Méda, conseiller d’Etat honoraire, président ; Mme le D^r Masson, MM. les D^rs Bouvard, Ducrohet, Wilmet, membres.

Le conseiller d’Etat honoraire, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

X Méda

Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.