CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […]

N° 14456 __________________

D^r F __________________

Audience du 18 novembre 2021 Décision rendue publique par affichage le 14 janvier 2022

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu les actes de procédure suivants :

Par une plainte, enregistrée le 16 janvier 2019 à la chambre disciplinaire de première instance d’Aquitaine de l’ordre des médecins, devenue chambre disciplinaire de première instance de Nouvelle-Aquitaine de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental de la Gironde de l’ordre des médecins, M^me B et M. C ont demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r F, qualifié spécialiste en pédiatrie.

Par une décision n° 1650 du 16 mai 2019, la chambre disciplinaire de première instance a rejeté cette plainte.

Par une requête et des mémoires, enregistrés les 14 juin et 14 novembre 2019 et le 8 avril 2020, M^me B et M. C demandent à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler cette décision ;

2° de prononcer une sanction à l’encontre du D^r F ;

3° de mettre à la charge du D^r F le versement de la somme de 2 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Ils soutiennent que :

- si aucun mémoire en défense du D^r F ne leur a été communiqué avant la clôture de l’instruction fixée au lundi 15 avril 2019, la décision attaquée vise un mémoire présenté par le D^r F enregistré le 2 mai 2019, soit deux jours avant l’audience, dont la chambre disciplinaire de première instance semble avoir manifestement tenu compte, de sorte que le caractère contradictoire de la procédure n’a pas été respecté ;

- le D^r F a méconnu les articles R. 4127-8 et R. 4127-32 du code de la santé publique, ce que montre la lecture du rapport du P^r X Y désigné par la CCI ;

- en effet, l’hypoglycémie de l’enfant a été identifiée très tardivement, à H +3 alors que le Dextrostix indosable à H +2 signait l’existence d’une hypoglycémie sévère, qui justifiait un contrôle immédiat de la glycémie dans le sang veineux ;

- le traitement mis en place était inadapté pour remédier à cette hypoglycémie sévère et la perfusion de sérum glucosé a été mise en place avec six heures de retard, après l’apparition de cyanose puis de convulsions et de mouvements anormaux du bébé ;

- le P^r Y, pour évaluer la prise en charge pédiatrique, s’est référé aux recommandations du Réseau Périnat d’Aquitaine, à celles du centre hospitalier de Toulouse ainsi qu’aux recommandations canadiennes ;

- le P^r Y est spécialisés en chirurgie gynécologique et obstétricale et ses compétences en matière de néonatologie sont établies car il a pratiqué tous les actes de réanimation néonatale

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] pendant sa formation, a bénéficié d’une formation complète en périnatalogie, son rapport est parfaitement documenté, les praticiens mis en cause n’ont pas manifesté de réserve lors des opérations d’expertise le 27 mars 2017 et il est regrettable que le D^r F n’ait pas demandé à cette occasion l’intervention d’un sapiteur ;

- la CCI a validé les conclusions du P^r Y ;

- après avoir pris connaissance du rapport du P^r Z AA, le P^r Y a confirmé sa première analyse sur les manquements imputables au D^r F et au D^r G et considère que le P^r AA le rejoint en constatant que les mesures correctrices de l’hypoglycémie du nouveau-né n’ont été prises par le D^r F qu’à 2h10, soit 6 heures après le Dextrostix blanc ;

- le P^r Y étant intervenu en tant qu’expert dans le cadre d’une procédure amiable et non judiciaire, il pouvait analyser les réponses critiques de ses pairs sur son propre rapport et son avis n’est pas moins impartial et objectif que les avis privés produits par les défendeurs ;

- le P^r Y confirme que la localisation des lésions cérébrales chez le nouveau-né à l’origine de l’encéphalopathie néonatale est liée à parts égales, d’une part à l’anaxo-ischémie, d’autre part à l’hypoglycémie profonde et prolongée ;

- l’analyse du P^r AA repose sur le double postulat erroné qui est d’une part que le contrôle de la glycémie a été réalisé à titre systématique alors que la surveillance a été mise en place dans un contexte d’hypoxie eu égard au taux élevé de lactates, d’autre part que le contrôle à H +2½ indiquait une hypoglycémie à 0,24 g/l alors que le Dextrostix était blanc, ce qui indique une glycémie indosable inférieure à 0,20 g/l ;

- l’enfant présentait donc une hypoglycémie sévère qu’il fallait traiter en urgence et à 21h, soit H +3½, après administration d’un complément de lait prématuré, la glycémie était de 0,24 g/l ce qui démontrait une hypoglycémie prolongée justifiant l’administration en intra-veineuse de glucosé ;

- la glycémie de l’enfant restera inférieure à la norme jusqu’à H +6 et ce n’est qu’à ce moment- là que le D^r F fera mettre en place une perfusion continue de sérum glucosé à 10% ;

- c’est à tort que les premiers juges ont estimé que l’état clinique de l’enfant était normal et ne nécessitait pas la mise en place d’une voie veineuse alors qu’à 20h15, sa glycémie capillaire était indosable et qu’à 22h40 puis à 1h05 est apparu un épisode de cyanose doublé de crises convulsives la seconde fois, qui auraient pu être évitées si une supplémentation intraveineuse avait été mise en place plus tôt, l’administration en intraveineuse de glucosé étant indiquée selon les recommandations médicales ;

- le courrier du P^r AB AC n’est pas étayé ;

- s’agissant de l’avis du P^r AD AE, dont on ignore les compétences en pédiatrie puisqu’il est gynécologue-obstétricien, la multiplication des avis privés produits dans le cadre de cette procédure montre l’impossibilité pour le D^r F de rapporter des éléments d’analyse sérieux ;

- le P^r AE n’exclut pas la perte de chance fautive imputable à l’équipe pédiatrique ;

- le rapport du P^r Y fait bien référence aux recommandations du Réseau Périnat Aquitaine et il n’y a aucune incohérence à citer la littérature médicale internationale, les « données acquises de la science » de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique ne se limitant pas aux sources françaises, d’autant qu’il n’existe pas de recommandations pour la pratique clinique de la Société française de néonatologie ou de la Société française de médecine périnatale ;

- le bébé était bien un nouveau-né à risque d’hypoglycémie en raison du contexte d’hypoxie et la correction préconisée en cas d’hypoglycémie asymptomatique par le D^r AF, cité par le P^r AE, était, en cas d’échec dans la réalimentation de l’enfant, nécessaire par un apport intraveineux, l’hypoglycémie étant devenue symptomatique à H +5 avec l’apparition d’un épisode de cyanose ;

- le P^r AE confirme le lien entre l’encéphalopathie néonatale et l’hypoglycémie sévère et prolongée de l’enfant, le D^r F n’ayant pas mis en place les mesures correctrices de l’hypoglycémie qui s’imposaient ;

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- une mesure d’expertise serait sans intérêt, les conclusions des radio-pédiatres ayant analysé l’IRM du 2 octobre 2015 ayant été étayées par l’autopsie du nouveau-né.

Par des mémoires enregistrés les 16 septembre 2019 et 15 janvier 2020, le D^r F conclut :

- à titre principal, au rejet de la requête ;

- à titre subsidiaire, à ce qu’une mesure d’expertise soit ordonnée et confiée à un collège d’experts.

Il soutient que :

- le rapport du P^r Y du 7 mai 2019 devra être écarté car la mission confiée à cet expert par la CCI s’est terminée depuis près de deux ans avec l’avis de la CCI du 14 juin 2017, il n’intervient qu’à titre privé et on peut douter de son objectivité et de son impartialité ;

- cet expert n’a pas de compétence en matière pédiatrique, comme l’a relevé le P^r Loïc AG qui s’est gardé de se prononcer sur la prise en charge post natale et aurait dû s’adjoindre un sapiteur néonatologiste ;

- le rapport critique du P^r AA souligne qu’il n’est pas recommandé de mesurer la glycémie chez le nouveau-né avant 3 heures de vie car on ne connaît pas avant cette période la valeur normale de la glycémie, qui chute en raison de l’interruption d’apport maternel de glucose puis augmente spontanément même en l’absence d’apports nutritionnels grâce à un phénomène d’adaptation métabolique à la vie extra-utérine ;

- le contrôle pratiqué à 2h ½ de vie indiquait une hypoglycémie à 0,24 g/l, de sorte que l’enfant étant asymptomatique a été alimenté selon les recommandations en usage ;

- l’apport de glucose a été effectué par l’administration de lait conformément aux recommandations de l’académie américaine de pédiatrie et le contrôle de Dextrostix à H + 4 ½ indiquait une valeur de glycémie à 0,37 g/l supérieure au seuil d’hypoglycémie sévère ;

- il n’existe pas de seuil de glycémie qui permette de prédire les effets d’une hypoglycémie sur le devenir neurologique ;

- le P^r AA affirme que le rôle supposé aggravant sur les lésions neurologiques de l’hypoglycémie asymptomatique est purement spéculatif ;

- le P^r AB AC, professeur de pédiatrie spécialisée en néonatologie, considère, comme le P^r AA, que les lésions cérébrales ne peuvent être rapportées aux épisodes d’hypoglycémie et résultent très probablement d’un évènement anténatal ;

- le P^r AE, gynécologue-obstétricien et expert auprès des tribunaux auquel la MSP a demandé une analyse, conclut à l’absence de prise en charge fautive de l’équipe pédiatrique en faisant valoir que seules les recommandations élaborées en 2011 par le Réseau Périnat Aquitaine peuvent être utilisées, les autres références utilisées par l’expert de la CCI ne constituent pas des recommandations de pratique clinique opposables ;

- le P^r AE estime que le nouveau-né dont l’état était normal ne présentait pas les facteurs de risque immédiat d’hypoglycémie sévère décrits dans ces recommandations qui auraient justifié un contrôle sanguin de la glycémie après le Dextro blanc de 20h, à H +3, que le recours à l’administration intraveineuse de sérum glucosé à 10 % relève, selon les RPC du Réseau Aquitaine, d’une prise en charge en néonatologie et non en maternité ;

- le P^r AE estime également que la prescription des apports glucidiques rapprochés de lait hyper-sucré par le pédiatre, qui n’avait pas été informé du Dextro blanc, a été conforme aux constats de l’examen clinique de l’enfant, toujours normal et du résultat du second Dextro pratiqué à 21 h de 0,24 g/l.

Vu les autres pièces du dossier.

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Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative ;

- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 18 novembre 2021 :

- le rapport du D^r Bouvard ;

- les observations de M^e Dauphin pour M^me B et M. C ;

- les observations de M^e Marie-Balloy pour le D^r F et celui-ci en ses explications ;

- les observations du D^r AH pour le conseil départemental de la Gironde de l’ordre des médecins.

Le D^r F a été invité à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

Sur la régularité de la décision attaquée :

1. Il résulte de la décision attaquée que le seul mémoire en défense du D^r F a été enregistré au greffe le 2 mai 2019, soit après la date fixée pour la clôture de l’instruction le lundi 15 avril à 12h et n’a pas été communiqué à M^me B et M. C. Dès lors que les premiers juges ont fait droit aux conclusions du D^r F, les requérants sont donc fondés à soutenir que la décision attaquée est intervenue sur une procédure irrégulière et à en demander l’annulation.

Sur la plainte :

2. M^me B, née en […], a été suivie pour sa première grossesse en 2015 d’abord par le D^r X puis, à partir du 30 juin 2015 par le D^r A, qui exerce à la Maison de santé protestante (MSP) et qui a mis en place un suivi et un traitement de l’hypertension artérielle de M^me B. Celle-ci a donné naissance à la MSP le 30 septembre 2015, soit le lendemain du terme prévu, à 17h37 par une césarienne pratiquée en urgence par le D^r D, à un garçon prénommé X, d’un poids de 3, 250 kg avec un score d’Apgar de 10 à 3 puis 10 minutes de vie. Le nouveau-né a été pris en charge par les pédiatres présents, les D^rs E, F et G. Ont été cependant constatés à 22h40 puis le 1er octobre à 1h deux épisodes de cyanose, puis à 2h des convulsions. Son état s’aggravant, l’enfant a été admis dans le service de réanimation pédiatrique du centre hospitalier universitaire de Bordeaux à 3h40. Une IRM pratiquée le 2 octobre a mis en évidence des lésions neurologiques sévères et étendues. X est décédé le […].

3. M^me B et M. C, père de l’enfant, font grief au D^r F d’avoir méconnu l’article R. 4127-8 du code de la santé publique qui dispose : « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. / Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins », ainsi que l’article R. 4127- 32 du même code qui dispose : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ».

4. La présente procédure porte ainsi sur d’éventuels manquements par le D^r F aux obligations résultant des dispositions précitées, à l’exclusion de la recherche de fautes médicales de nature à engager, le cas échéant, sa responsabilité. A cet égard, les pièces du dossier et les explications fournies à l’audience sont suffisantes pour permettre à la chambre disciplinaire nationale d’appréhender le déroulement des faits, notamment les conditions et modalités des interventions des praticiens et par suite d’apprécier l’existence ou l’absence de manquements à la déontologie médicale.

5. Il résulte de l’instruction qu’à sa naissance, le nouveau-né a été immédiatement pris en charge par le D^r E qui a recommandé un contrôle des lactates à H+2 avec un suivi clinique, puis ce pédiatre ainsi que le D^r F étant occupés par des urgences en salle de naissance, par le D^r G entre 20h30 et 22h, puis à nouveau, à partir de 22h15, par le D^r F, qui était le pédiatre de garde.

6. Il n’est pas contesté que l’examen pédiatrique à la naissance était normal, que l’enfant était totalement asymptomatique vis-à-vis d’une hypoglycémie néonatale et que la prise en charge après la naissance a été conforme aux recommandations du Réseau Périnat Aquitaine en ce qui concerne la prévention de l’hypothermie, notamment par le peau à peau qui a été fait avec la mère de 18h15 à 19h10, et celle de l’hypoglycémie avec le début de l’alimentation dès la première heure, ce qui a été fait, la dernière tétée de l’enfant en salle de travail étant à 18h30.

7. M^me B et M. C soutiennent que la prise en charge de leur enfant n’a pas été conforme aux données acquises de la science, en se fondant sur les conclusions du rapport d’expertise établi le 17 avril 2017 par le P^r X Y, auquel une mission a été confiée par le président de la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI) d’Aquitaine le 3 janvier 2017, notamment en ce que, en présence d’un Dextrostix blanc, le D^r F aurait du faire procéder à un contrôle de la glycémie dans le sang veineux et administrer rapidement au nouveau-né du sérum glucosé à 10 % (3 mg/kg) suivie d’une perfusion de ce sérum à la dose de 6 à 8 mg/kg/min par une pompe électromécanique.

8. Il ne peut, en tout état de cause, être reproché au D^r F de ne pas avoir pris de mesures lorsque le Dextrostix pratiqué à 20h15 s’est avéré blanc puisqu’il n’en n’a pas été informé, étant occupé par des urgences en salle d’accouchement jusque vers 22h.

9. Lorsque le D^r F est intervenu, après 22h, il a constaté que la supplémentation prescrite par le D^r G avait été efficace puisque le Dextrostix était passé de 0,24 g/l à 21h15 à

0,37 g/l à 22h15 et que les lactates s’établissaient à 4,2 mmol/l. Il a alors prescrit d’ajouter 10 ml de lait prématuré et de vérifier la glycémie une heure plus tard. Après le premier épisode de cyanose, le D^r F a mis en place une surveillance étroite du nouveau-né et prescrit des compléments systématiques de 5 à 10 ml de lait prématuré à la seringue. A 23h40, le Dextrostix étant de 0,36 g/l, le D^r F a prescrit de contrôler la glycémie une heure après, et si la glycémie restait supérieure à 0,36 g/l et en l’absence de signe d’hypoglycémie de ne pas donner de complément si l’enfant dormait. L’enfant étant réveillé et tonique, un complément de 15 ml de lait prématuré lui a été donné et la glycémie s’établissait à 0,44g/l à

1h13. Le D^r F, qui était d’astreinte à son domicile, est intervenu 20 minutes après avoir été informé vers 1h d’un second épisode de cyanose et de mouvements anormaux du nouveau-né. Après un examen clinique, il a contacté à 1h34 le SMUR pédiatrique qui est arrivé

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à 2h25, et, en accord avec le médecin du SMUR pédiatrique, a notamment posé une voie veineuse à 2h et une perfusion continue à la seringue électrique de sérum glucosé à 10 % a débuté à 2h10, avec une posologie de 8,3 ml /h. L’enfant a été admis dans le service de réanimation pédiatrique du CHU de Bordeaux à 3h40.

10. Ce faisant, le D^r F s’est conformé aux recommandations du Réseau Périnat Aquitaine de février 2010 et du réseau PACA Est 2011, auxquelles, au demeurant, le CAT hypoglycémie néonatale appliqué à la MSP se réfère, en ce que, en premier lieu, elles identifient l’urgence thérapeutique lorsque le taux est inférieur à 0,2 g/l, en deuxième lieu elles définissent les mesures à prendre lorsque le taux est compris entre 0,2 et 0,4 g/l pour le palier 1 comme étant d’augmenter et rapprocher les tétées ou d’administrer une ration de lait artificiel supérieure ou égale à 5 ml/kg, et de contrôler la glycémie une heure après chaque action de correction et en troisième lieu elles ne prévoient le recours à l’administration intraveineuse de sérum glucosé à 10 % que dans le cadre d’une prise en charge dans un service de néonatologie.

11. Le D^r F n’a donc ainsi méconnu ni les obligations de l’article R. 4127-8 du code de la santé publique, ni celles de l’article R. 4127-32 du même code et la plainte de M^me B et M. C doit par suite être rejetée.

12. Les dispositions du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 susvisée font obstacle à ce que soit mis à la charge du D^r F, qui n’est pas la partie perdante dans la présente instance, le versement de la somme que réclament M^me B et M. C au titre de ces dispositions.

PAR CES MOTIFS,

D E C I D E :

Article 1er : La décision n° 1650 en date du 16 mai 2019 de la chambre disciplinaire de première instance d’Aquitaine de l’ordre des médecins est annulée.

Article 2 : La plainte et le surplus des conclusions de M^me B et M. C sont rejetés.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r F, à M^me B et M. C, au conseil départemental de la Gironde de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance de Nouvelle-Aquitaine de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé de Nouvelle-Aquitaine, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Bordeaux, au conseil national de l’ordre des médecins et au ministre chargé de la santé.

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Ainsi fait et délibéré par : M^me Vestur, conseiller d’Etat, président ; Mmes les D^rs Bohl, Gros, Masson, MM. les D^rs Bouvard, Ducrohet, membres.

Le conseiller d’Etat, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Hélène Vestur Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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