CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS cedex 17
N° 15368 ______________________
D^r F ______________________
Audience du 3 mai 2023
Décision rendue publique par affichage le 6 juillet 2023
LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,
Vu la procédure suivante :
Par une plainte, enregistrée le 23 janvier 2020 à la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins, qui s’y est associé, MM. B, M^me B, M. D, M^me C, épouse D et M^me D, épouse E, ont demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r F qualifié spécialiste en anesthésie-réanimation.
Par une ordonnance du 17 septembre 2020, le président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins, saisi du dossier par le président de la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins, a renvoyé l’examen de la plainte formée par les consorts B-D à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins.
Par une décision n° C. 2020-7174 du 27 octobre 2021, la chambre disciplinaire de première instance a infligé au D^r F la sanction du blâme.
Par une requête et deux nouveaux mémoires, enregistrés les 25 novembre 2021, 1er février et 11 avril 2022, les consorts B-D demandent à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :
1° de réformer cette décision en prononçant une sanction supérieure ;
2° de rejeter l’appel du D^r F ;
3° de mettre à la charge du D^r F au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 une somme de 1 500 euros à verser à chacun d’entre eux.

Ils soutiennent :
- que le D^r F a méconnu l’article R. 4127-9 du code de la santé publique en ne mettant pas en œuvre, à la sortie du bloc opératoire, le transfert de la patiente dans un service de réanimation équipé d’un matériel adapté ;
- qu’il a méconnu l’article R. 4127-32 du même code en n’exigeant pas le retour du chirurgien à la clinique pour une nouvelle intervention, alors que la patiente était victime d’une hémorragie ;
- qu’il a méconnu l’article R. 4127-33 du code en n’alertant pas le chirurgien de garde de l’établissement ;
- qu’il a méconnu l’article R. 4127-47 du même code ;

1 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS cedex 17
- qu’il n’a pas respecté l’article R. 4127-37-4 du même code en n’informant pas les proches de la patiente de son état après sa sortie du bloc opératoire et en ne rappelant pas la mère de la patiente après le décès de celle-ci ;
- que les faits ont été établis par une enquête de police et une enquête administrative et relèvent de la compétence du juge disciplinaire.
Par une requête et un nouveau mémoire, enregistrés le 26 novembre 2021 et le 7 février 2022, le D^r F conclut :
1° au rejet de l’appel des consorts B-D ;
2° à l’annulation de la décision de la chambre disciplinaire de première instance et au rejet de la plainte des consorts B-D ;
3° à ce que soit mise à la charge des consorts B-D une somme de 3 000 euros à lui verser au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991.
Il soutient :
- que l’évaluation de l’état de santé de la patiente au moment de sa sortie du bloc opératoire relève d’un débat technique et non pas déontologique ;
- qu’il a pu penser que l’hémorragie avait été contrôlée par le chirurgien ;
- qu’il avait l’intention de la transférer dans un service de réanimation spécialisé mais a estimé nécessaire de stabiliser l’état de santé de la patiente ;
- qu’il ne l’a jamais quittée ;
- qu’il a appelé le chirurgien et a bénéficié du concours de ses confrères anesthésistes ;
- qu’il a contacté à 17 heures 30 le médecin réanimateur de la clinique X pour un transfert et a appelé le SAMU dès qu’il a reçu l’accord de ce médecin ;
- qu’il s’est tenu au courant de l’état de santé de la patiente après son transfert dans cette clinique ;
- qu’il a eu deux contacts avec la famille.
Par un mémoire, enregistré le 16 septembre 2022, le conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins conclut au rejet de l’appel des consorts B-D et de celui du D^r F et demande qu’il soit mis à la charge de ce dernier une somme de 1 000 euros à lui verser au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991.
Il soutient que les premiers juges ont justement caractérisé le manquement du praticien et appliqué une sanction proportionnée aux faits de l’espèce.
Par une ordonnance du 20 mars 2023, le président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a fixé la clôture de l’instruction au 11 avril 2023.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles
R. 4127-1 à R. 4127-112 ;
- le code de justice administrative ;
- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.
Ont été entendus au cours de l’audience publique 3 mai 2023 :
- le rapport du D^r Baland-Peltre ;
- les observations de M^e Bourgalet pour les consorts B-D ;
2 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS cedex 17
- les observations de M^e Soulier pour le D^r F et celui-ci en ses explications.
Le D^r F a été invité à reprendre la parole en dernier.
APRES EN AVOIR DELIBERE,
Considérant ce qui suit :
1. Les consorts B-D font appel de la décision du 27 octobre 2021 par laquelle la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins a infligé au D^r F qualifié spécialiste en anesthésie-réanimation, la sanction du blâme en demandant que soit prononcée une sanction supérieure. Le D^r F fait appel de la même décision en demandant son annulation.
2. Aux termes de l’article R. 4127-9 du code de la santé publique : « Tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires ». Aux termes de l’article R. 4127-32 du même code : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ». Aux termes de l’article R. 4127-33 du même code : « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés ».
3. Il résulte de l’instruction que, le 24 septembre 2013, à 12 heures 45, XB, âgée de 17 ans, est entrée en urgence au bloc opératoire de la clinique Y pour une appendicectomie par cœlioscopie. Le D^r A, qui l’opérait, a créé un pneumopéritoine et a ensuite introduit un trocart à usage unique. La pointe du mandrin est revenue ensanglantée. Il a alors procédé à une laparotomie de conversion et a découvert l’existence d’une plaie de quelques millimètres sur la face antérieure de l’aorte. Il l’a suturée avant d’enlever l’appendice. Il a refermé la paroi abdominale. A sa sortie du bloc opératoire, vers 15 heures 30, en salle de réveil, la patiente présentait une hypotension artérielle et une forte tachycardie. A son réveil à 16 heures, après son extubation, elle s’est plainte d’importantes douleurs. Vers 17 heures, l’anesthésiste signalait au chirurgien, qui avait quitté la clinique, que le drain de Redon restituait 300 ml de liquide. La patiente dont l’état avait continué à se dégrader a fait un premier arrêt cardiaque vers 19 heures 30 et a été opérée une deuxième fois par le D^r A qui a constaté un hématome intra abdominal du volume d’un poing. Elle a été ensuite transférée par une équipe du SAMU dans une clinique disposant d’un service de réanimation, alors qu’elle se trouvait dans une situation hémodynamique dramatique et dans un coma Glasgow 3. Lors de la troisième opération, il a été constaté une plaie à la face postérieure de l’aorte. La patiente est décédée le 25 septembre 2013 à 8 heures 40. Il ressort des constatations de l’arrêt devenu définitif de la cour d’appel de Versailles du 22 septembre 2020, qui sont revêtues de l’autorité absolue de la chose jugée au pénal, statuant sur la seule affaire du D^r A, que celui-ci n’a pas exploré complètement l’état de l’aorte, après avoir constaté une plaie sur la face antérieure, alors qu’au regard de sa taille de la plaie, il aurait dû envisager l’hypothèse d’une perforation, et qu’il n’a suturé que la seule plaie immédiatement visible, sans rechercher l’existence d’une seconde plaie sur la face postérieure. Il a également occasionné une plaie transfixiante de l’aorte lors de l’introduction du trocart. Une ordonnance de non-lieu a été prononcée au bénéfice du D^r F 3 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS cedex 17 4. Il résulte de l’instruction que le chirurgien et l’anesthésiste avaient décidé, alors qu’ils se trouvaient au bloc opératoire, que la patiente devait être transférée après l’opération dans le service de réanimation d’une autre clinique, compte tenu de la gravité de la complication chirurgicale survenue en cours d’opération, de la chute de la tension artérielle, de la tachycardie et de l’anémie peropératoire. Le D^r F soutient que s’il n’a pas organisé ce transfert immédiatement, c’est qu’une phase de stabilisation en salle de réveil lui semblait nécessaire, compte tenu de la gravité du choc hémodynamique, afin de poursuivre les remplissages et les transfusions, et que ce n’est que vers 17 heures 30 que, constatant une nouvelle dégradation de l’état de la patiente, il a contacté le chirurgien qui l’a rassuré en lui indiquant que le liquide contenu dans le drain était du liquide de lavage. Face à la sévérité de l’hypotension et à l’existence de troubles de conscience, il ressort du rapport d’expertise que le D^r F qui s’est entouré de la présence de deux confrères anesthésistes, a décidé de réintuber la patiente vers 17 heures 50. S’il ne peut lui être reproché de s’en être désintéressé pendant son séjour à la clinique, il n’a pas organisé rapidement son transfert vers un service de réanimation, a trop longtemps tardé à appeler le médecin réanimateur de la clinique X pour s’assurer de la disponibilité d’une place dans son service et de la présence d’un chirurgien vasculaire, n’a pas exigé le retour sur place du D^r A, qui avait quitté la clinique vers 16 heures 30, et, malgré l’aggravation continue de l’état de la patiente, n’a fait appel au SAMU qu’à 18 heures 29. L’équipe du SMUR, à son arrivée vers 19 heures 20, a constaté que la patiente n’était pas transportable et a exigé le retour du D^r A. Ce dernier est revenu à la clinique un peu avant vingt heures, à la demande expresse du SAMU. Il a alors procédé à une deuxième intervention chirurgicale.
5. S’il n’appartient pas au juge disciplinaire d’apprécier la pertinence des choix techniques effectués par un praticien, il lui incombe de vérifier si celui-ci s’est conformé à ses obligations déontologiques. Il résulte de ce qui a été dit que le D^r F n’a pas dispensé à X B des soins fondés sur les données acquises de la science, en ne suivant pas les recommandations de la
Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) en cas d’événement indésirable rare, n’a pas fait preuve de réactivité et de prudence face à la gravité de la situation en tardant à mettre en œuvre la mesure de transfert qui avait été prise et en n’exigeant pas le retour du
D^r A. Il a, ainsi, méconnu les articles R. 4127-9,
R. 4127-32 et R. 4127-33 du code de la santé publique.
6. Aux termes de l’article R. 4127-47 de la santé publique : « Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée ».
7. Il ne peut être reproché au D^r F de manquement à l’article R. 4127-47 du code de la santé publique, dès lors qu’il résulte de l’instruction qu’il est resté auprès de la patiente jusqu’à son départ pour la clinique X après la deuxième opération, qu’il lui a prescrit les transfusions ainsi que les médicaments qu’il estimait nécessaires à son état et qu’il s’est fait assister de confrères.
8. Aux termes de l’article R. 4127-35 du même code : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. (…) Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception (…) ». Aux termes de l’article L. 1111-2 du code de la santé publique :
« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. (….) Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. / (…) Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue par le présent article, sous réserve des articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1. (…) ».
4 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS cedex 17 9. Il résulte de l’instruction que, vers 15 heures, le D^r A a téléphoné à M^me D, mère de la patiente, qui vivait à Cannes, pour l’avertir des complications de l’opération, tout en restant optimiste selon les dires de celle-ci. Le D^r F a rencontré le frère de la patiente vers 17 heures pour lui expliquer que la situation devenait préoccupante et qu’il organisait son transfert vers un centre de réanimation dès la stabilisation de son état et il a appelé le D^r A qui lui a indiqué qu’il contacterait M. B. Il est descendu vers 18 heures 15 dans le hall de la clinique pour voir la famille qu’il n’a pas trouvée. M^me D a été informée vers 18 heures par la clinique que la situation se détériorait et que sa venue était souhaitable et, vers 21 heures 15, le D^r F l’a prévenue par téléphone de la gravité de l’état de sa fille et lui a confirmé qu’elle devait revenir le plus vite possible de Cannes. Le père et les frères de la patiente, présents dans la soirée à la clinique de l’Europe, ont rencontré le médecin réanimateur ainsi que le D^r A et ont été informés du caractère critique de la situation. En fin de soirée, le D^r A a reconnu devant eux avoir commis une erreur chirurgicale et en a également informé par téléphone M^me D vers 23 heures 30. Dans ces conditions, compte tenu des diverses informations qui ont été délivrées aux membres de la famille et de ses propres diligences, le D^r F n’a pas manqué à son devoir d’information.
10. S’il ne peut être reproché au D^r F d’avoir négligé de donner des soins à X B et de ne pas avoir été présent auprès d’elle, s’il s’est entouré de confrères anesthésistes et a renforcé l’équipe des infirmières en salle de réveil, s’il a eu des contacts avec le chirurgien qui l’a opérée, il a cependant commis des manquements graves dont les premiers juges ont fait une inexacte appréciation en ne lui infligeant que la sanction du blâme. En conséquence, il y a lieu de substituer à cette sanction la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de deux mois, assortie d’un sursis d’un mois.
11. Il résulte de ce qui précède que la requête du D^r F doit être rejetée et qu’il doit être fait droit à la requête des consorts B-D dans la mesure prévue au point 10.
12. Il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge du D^r F la somme que réclame le conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991. Il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge du D^r F la somme de 500 euros à verser à chacun des consorts B-D au titre de ces mêmes dispositions. Les dispositions de ce même article s’opposent à ce que ceux-ci, qui ne sont pas la partie perdante en la présente affaire, versent au D^r F la somme qu’il réclame à ce titre.

DECIDE:

PAR CES MOTIFS,
Article 1er : La sanction d’interdiction d’exercer la médecine pour une durée de deux mois, assortie d’un sursis d’un mois, est infligée au D^r F
Article 2 : La partie ferme de cette sanction prendra effet le 1er novembre 2023 à 0h et cessera de porter effet le 30 novembre 2023 à minuit.
Article 3 : La décision du 27 octobre 2021 de la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.
Article 4 : La requête du D^r F est rejetée.
5 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS cedex 17
Article 5 : Le D^r F versera une somme de 500 euros à chacun des consorts B-D au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991.
Article 6 : Les conclusions présentées par le conseil départemental du Morbihan au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 sont rejetées.
Article 7 : La présente décision sera notifiée au D^r F à MM. B, à M^me B, à M. D, à M^me C, épouse D, à M^me D, épouse E, au conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé de Bretagne, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Vannes, au conseil national de l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé et à tous les conseils départementaux de l’ordre des médecins.
Ainsi fait et délibéré par : M^me Martin, conseillère d’Etat honoraire, présidente ; Mmes les D^rs Baland-Peltre, Bohl, Masson, M. le P^r Besson, M. le D^r Wilmet, membres.

La conseillère d’Etat honoraire, présidente de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins
Caroline Martin
Le greffier en chef
François-Patrice Battais
La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

6