Dossier n° 5084 D^r Mohammed S Séance du 16 décembre 2014 Lecture du 12 mars 2015
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu la requête, enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des médecins le 23 octobre 2013, présentée pour le D^r Mohammed S, spécialiste en rhumatologie ;

Le D^r S demande à la section :

1°) d’annuler la décision n° 949 du 23 septembre 2013 par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’ordre des médecins de Rhône-Alpes lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois et l’a condamné à verser la somme de 41 473,30 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie en application du 4° de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ;

2°) à titre principal, de rejeter les plaintes présentées par le médecin-conseil chef de l’échelon local de Savoie et par la caisse primaire d’assurance maladie de Savoie;

3°) à titre subsidiaire, de ramener la sanction prononcée à de plus justes proportions et de l’assortir du sursis dans sa totalité et d’annuler totalement ou partiellement la demande de remboursement des actes abusivement facturés ;

il soutient que :

 – la décision annulée est insuffisamment motivée ;

 – l’absence de mention de la réalisation d’un acte dans le dossier médical d’un patient est, à elle seule, insuffisante en droit, pour apporter la preuve de la commission d’un acte fictif ;

 – les doubles ou triples facturations qui lui sont reprochées s’expliquent par la réalisation de ces actes au cours d’une même journée dans les conditions prévues par la CCAM et la NGAP ;

 – les facturations de C2 reprochées l’ont été à des patients adressés par leurs médecins traitants pour un avis de consultant ;

 – il est possible de facturer des ponctions ou cytoponctions en sus d’injections articulaires dès lors que ces deux types d’actes font l’objet de codages distincts à la CCAM ;

 – la CCAM n’exclut pas le remboursement de deux tests neuropsychologiques avant l’écoulement d’un délai d’un an mais s’applique seulement aux test annuels de contrôle ;

 – la circonstance qu’un acte ne figure pas sur le compte rendu médical ne saurait fonder une demande de remboursement ;

 – le montant retenu pour la demande de remboursement ne correspond pas à la définition des abus d’honoraires ;

Vu la décision attaquée ;

Vu le mémoire complémentaire, enregistré comme ci-dessus le 5 décembre 2014, présenté pour le D^r S qui conclut aux mêmes fins par les mêmes moyens que son précédent mémoire d’appel ;

Il soutient en outre que :

 – l’analyse préalable s’est déroulée en violation des droits de la défense dès lors qu’aucun compte rendu d’entretien ne lui a été adressé faisant échec au déclenchement des délais de 15 jours et de trois mois prévus aux articles D 315-2 et D 315-3 du code de la sécurité sociale ;

 – cette circonstance rend irrecevable la plainte de la CPAM de la Savoie ;

 – les prescriptions hors périmètre de la maladie ou de l’accident professionnel qui lui sont reprochées correspondent à des traitements anxiolytiques destinés à lutter contre les états anxieux qui sont la conséquence de pathologies traumatiques ;

 – la même problématique peut être reprise s’agissant du grief sur les prescriptions en rapport avec les ALD ;

 – l’omission de la mention des bilans ostéo-articulaires dans les comptes rendus ne saurait fonder une sanction disciplinaire ni une demande de remboursement ;

 – le grief de facturation d’actes non pris en charge par la CCAM (mésothérapie) manque en fait, les actes en cause étant réellement des infiltrations thérapeutiques articulaires vertébrales ;

 – le grief de facturation d’actes non inscrits à la CCAM recouvre en fait des erreurs de cotations ;

 – la facturation du deuxième acte à taux plein dans 40 dossiers procède d’un dysfonctionnement de son logiciel ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 11 décembre 2014, le mémoire en défense présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Savoie qui conclut au rejet de l’appel et au maintien de la sanction prononcée par la décision de première instance ; le médecin-conseil fait valoir qu’il maintient l’ensemble des griefs de la plainte ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r GASTAUD en la lecture de son rapport ;

 – M^e LORIT, avocat, en ses observations pour le D^r S et le D^r Mohammed S en ses explications orales ;

 – Le D^r TENET, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Savoie et la caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie ;

Le D^r S ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE Sur la procédure administrative préalable à la plainte :

1. Considérant qu’aux termes du premier alinéa du IV de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale, issu de la loi du 13 août 2004 et relatif à l’analyse de l’activité des professionnels de santé : « (…) La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret » ; qu’en application de ces dispositions, le décret du 1^er février 2007 a précisé les modalités de l’entretien prévu à l’article R 315-1-2 de ce code et les suites attachées à cette procédure, par des dispositions insérées aux articles D 315-1 à D 315-3 ; qu’aux termes de l’article D 315-2 : « Préalablement à l’entretien prévu à l’article R 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés. / Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé. » ; qu’aux termes de l’article D 315-3 : « A l’expiration des délais prévus au second alinéa de l’article D 315-2 ou, à défaut, à l’expiration du délai d’un mois mentionné à l’article R 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé. » ;

2. Considérant que, si l’article D 315-3 du code de la sécurité sociale fixe un délai au-delà duquel la caisse, faute d’avoir informé le professionnel des suites qu’elle envisage de donner aux griefs, est réputée avoir renoncé à exercer des poursuites, l’irrecevabilité de la saisine résultant du défaut de cette formalité ne vaut toutefois, aux termes mêmes de cet article, que pour la caisse, sans affecter le droit que le médecin-conseil tient de l’article R 145-18 du code de la sécurité sociale de saisir les sections des assurances sociales ;

3. Considérant qu’à défaut d’avoir adressé au D^r S le compte rendu de l’entretien du 20 mai 2011 la caisse primaire de la Savoie ne disposait, en application des dispositions de l’article D 315-2 que d’un délai d’un mois pour saisir la juridiction du contentieux du contrôle technique ; qu’en conséquence la caisse primaire d’assurance maladie qui a déposé plainte le 28 mars 2012 devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire est réputée avoir renoncé à exercer des poursuites ; qu’en omettant de statuer sur ce point les premiers juges ont entaché leur décision d’illégalité ; qu’il y a lieu d’annuler la décision et de statuer sur la plainte du médecin-conseil de la Savoie par voie d’évocation ;

Sur les griefs :

4. Considérant qu’à l’occasion d’un contrôle ayant porté sur l’activité du D^r Mohammed S, qualifié spécialiste en rhumatologie, pendant la période du 1^er janvier au 31 octobre 2010, des anomalies ont été relevées dans la réalisation de ses actes et leur facturation ;

5. Considérant, en premier lieu, qu’à défaut de mention dans les compte rendus et en l’absence de correspondance entre les pathologies alléguées par les patients n°s 143, 194, 248 et 289 et les actes facturés au nom de ces patients, le grief de facturation d’actes non réalisés peut être réputé établi ; qu’en revanche l’existence d’une consultation du patient n° 5 le 4 octobre 2010 peut être admise eu égard aux explications apportées par le D^r S ;

6. Considérant, en deuxième lieu, que l’existence de doubles ou triples facturations d’un même acte pour les patients n°s 43, 78, 132, 210, 236, 269, 281 et 316 ne fait pas l’objet de contestation ; qu’ainsi le grief d’abus de facturation est fondé ; qu’il y a cependant lieu pour l’appréciation de la gravité de la faute de reconnaître que ces anomalies sont issues d’incidents techniques involontaires ainsi que le soutient le D^r S ;

7. Considérant, en troisième lieu, que l’avis ponctuel de consultant cotable C2 est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant ; il obéit selon la CCAM à des règles strictes en particulier à la condition de ne pas revoir le patient durant les quatre mois suivant une première cotation et de ne pas être cumulé avec des actes techniques ; qu’il est constant et reconnu par le D^r S que pour les 258 patients objet du grief la règle du caractère ponctuel de cette cotation a été méconnue ; que la circonstance que ce praticien aurait ignoré cette règle ne suffit pas à l’exonérer de sa responsabilité ;

8. Considérant, en quatrième lieu, que les cotations MZHB002 (Ponction ou cytoponction d’une articulation du membre supérieur, par voie transcutanée sans guidage) ou NZHB002 (Ponction ou cytoponction d’une articulation du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage) correspondent à un acte global qui inclut nécessairement dans un premier temps l’introduction d’une aiguille dans l’articulation avant de procéder au prélèvement du liquide ; qu’ainsi, contrairement à ce que soutient le D^r S, ces cotations excluent formellement, ainsi qu’il est d’ailleurs dit dans la « fiche développée » de cette cotation, le cumul avec la cotation MZLB001 (infiltration d’une articulation du membre supérieur) ou (infiltration d’une articulation du membre inférieur) destinées à coter l’introduction d’une aiguille en dehors du cas des ponctions ; qu’il est constant que cette cotation irrégulière a été appliquée dans les 55 dossiers (membre supérieur) et les 108 dossiers (membre inférieur) qui font l’objet de la plainte ; qu’ainsi le grief doit être réputé établi pour l’ensemble de ces patients ;

9. Considérant, en cinquième lieu, que le remboursement à 100 % par l’assurance maladie des dépenses de santé liées à un accident du travail ou une maladie professionnelle n’est applicable qu’aux seules prescriptions en rapport avec cet accident ou maladie professionnelle ; que les prescriptions pharmaceutiques ou biologiques et les actes de techniques médicales établies pour les patients n°s 77, 90, 113, 115, 132, 135, 141, 143, 154, 162, 167, 171, 178, 188, 200, 302, 309, 312, 336, 345, 349, 352, 359 et 420 n’apportent aucun élément précis justifiant que les affections traitées auraient un lien direct avec la lésion imputable au regard de la législation professionnelle (telle que décrite sur le certificat médical initial) ; qu’en particulier contrairement à ce que soutient le praticien la prescription d’anxiolytiques n’est pas en lien direct avec les affections des patients souffrant de pathologies traumatiques ; qu’en étendant ainsi le champ du remboursement à 100 % le D^r S a méconnu l’article L 162-2-1 du code de la sécurité sociale qui impose aux médecins d’observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins et a fait bénéficier ses patients d’avantages injustifiés en violation de l’article R 4127-1 24 du code de la santé publique ;

10. Considérant, en sixième lieu, qu’aux termes de l’article L 322-3 du code de la sécurité sociale : «  La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 322-2 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…) 3°) lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L 161-37 » ; qu’ainsi l’exonération dite « Affection de longue durée » ne s’applique qu’aux actes et prescriptions en relation avec l’affection exonérée ; qu’il n’est pas contesté que les prescriptions établies en faveur des patients n°s 7, 9, 12, 16, 18, 20, 21, 24, 25, 27, 29, 30, 32, 34, 36, 37, 39, 41, 43, 44 à 47, 56, 57, 59, 63, 64, 66, 70, 71, 73, 74, 78, 83, 91, 94, 95, 105, 106, 109, 116, 117, 119, 123 à 125,128 à 130, 136, 155, 165, 170, 177, 223, 226, 227, 233, 236, 240, 245, 247, 253, 257, 272, 275, 278, 282, 285, 289, 304, 305, 310, 319, 321, 329, 332, 333, 337, 339, 361, 379, 396, 403, 421, 451, 453 à 461, 463, 464 et 465 n’étaient pas en rapport avec l’affection exonérée ; que le grief de méconnaissance des articles L 162-1-1 du code de la sécurité sociale et de l’article R 4127-1 du code de la santé publique doit ainsi être retenu ;

11. Considérant, en septième lieu, qu’il résulte de l’article 1-4 des dispositions générales de la CCAM que pour être pris en charge par l’assurance maladie «chaque acte doit faire l’objet d’un compte-rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins. Le compte-rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les renseignements d’ordre médical, l’indication de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées.(…) » ; qu’en l’espèce si le D^r S soutient avoir réalisé des bilans osteo articulaires à l’occasion des consultations, il ne résulte pas de l’examen des pièces du dossier que ces bilans qui ne figurent pas dans les comptes rendus médicaux ont été effectivement réalisés pour les 396 patients qui font l’objet de la plainte ; qu’ainsi ce praticien n’a pas respecté les obligations de l’article I-4 des dispositions générales de la CCAM permettant une prise en charge de ces actes par l’assurance maladie ;

12. Considérant, en huitième lieu, que s’il ne résulte pas de la cotation ALQP003, Test d’évaluation d’une dépression, que plusieurs tests neuropsychologiques ne puissent pas être facturés au cours d’une même année, la réalisation et la facturation rapprochée, et d’ailleurs hors spécialité, aux patients n°s 30, 117, 239, 261, 289, 376 et 385 par le D^r S doit eu égard aux caractéristiques de cet examen être réputée inutile ;

13. Considérant, en neuvième lieu, qu’eu égard au matériel utilisé (aiguilles courtes), les actes effectués et cotés LHLB001 sur les patients n°s 11, 13, 36, 168 et 287 ne pouvaient être des infiltrations articulaires vertébrales ; qu’il y a donc lieu de retenir la qualification d’actes de mésothérapie proposée par la plainte et, par suite, le caractère non remboursable de ces actes ;

14. Considérant, en dixième lieu, qu’il est constant que les actes d’infiltration thérapeutique articulaire vertébrale postérieure (LHLB001) facturées pour les 43 patients n°s 7, 31 ,44, 64, 107, 147, 167, 204, 215, 218, 224, 261, 279, 282, 287, 292, 313, 314, 322, 323, 331, 336, 342, 344, 345, 348, 349, 351, 352, 355, 359, 367, 369, 371, 373, 375, 382, 384, 391, 394, 396 à 398 n’ont fait l’objet d’aucun compte rendu obligatoire ; que dès lors en l’absence de toute pièce démontrant la réalisation de l’acte, ils ne pouvaient être remboursés par l’assurance maladie ; que pour les 35 dossiers n°s 10, 44, 55, 56, 66, 82, 91, 104, 111, 121, 135, 141, 146, 154, 157, 162, 167, 177, 185, 214, 218, 224, 249, 250, 267, 272, 279, 287, 292, 293, 296, 301, 302 , 311 et 312 aucun descriptif des actes correspondant à une infiltration vertébrale n’a été mentionné sur les comptes rendus de consultation ;

15. Considérant en onzième lieu que le médecin est tenu de facturer les actes qu’il effectue selon la définition stricte qui en est donnée par la CCAM ; que le D^r S ne pouvait ainsi dans les dossiers n°s 1, 21, 37, 47, 80, 92, 96, 101, 159, 182, 183, 204, 242, 253, 257 et 299 coter comme des « actes de ponction d’une articulation du membre inférieur » de simples infiltrations en zone douloureuse non articulaire ; que la même remarque s’impose pour les dossiers n°s 18, 21, 22, 115, 122, 125, 128, 144, 147, 158, 177, 186, 190, 226, 247, 249, 276, 281, 286, 288, 300 et 309 s’agissant d’une articulation du membre supérieur ; qu’il en va aussi de même pour les infiltrations réalisées sur les patients n°s 13, 20, 21, 29, 49, 56, 113, 143, 154, 162, 165, 172, 210, 218, 231, 234, 242, 250, 253, 264, 268, 287, 295 et 312 ;

16. Considérant, en douzième lieu, que D^r S ne conteste pas avoir facturé à taux plein pour les 40 patients visés par la plainte plusieurs actes effectués au cours d’une même séance sans les affecter de pourcentage minorateur prévu à l’article III-3 de la CCAM ; que la circonstance alléguée par ce praticien selon lequel ce dysfonctionnement sera imputable à son secrétariat ne suffit pas à soi seule à écarter sa responsabilité pour la faute ainsi commise, le secrétariat ne pouvant agir en matière de tarification que sous le strict contrôle du praticien ;

17. Considérant que les irrégularités ci-dessus retenues à l’encontre du D^r S constituent des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de relever de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; qu’eu égard au grand nombre de cotations fautives et à la méconnaissance grave et répétée des principes de bases de la CCAM que ce praticien ne pouvait pas ignorer, il y a lieu de condamner le D^r S à la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois ;

Sur le remboursement des abus d’honoraires :

18. Considérant qu’aux termes de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale : « Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou par la section spéciale des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des médecins (…) sont : (…) 4°) Dans le cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé (…) » ; que les dispositions précitées du 4° de l’article L 145-2 mentionnent, parmi les sanctions susceptibles d’être prononcées par les sections des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des médecins, le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé ; qu’il relève de l’office du juge de déterminer la sanction qu’il entend éventuellement infliger parmi celles qu’énumère la loi et qu’aucune disposition législative ou réglementaire ne conditionne le prononcé de la sanction de remboursement à un organisme de sécurité sociale à la condition qu’elle ait été demandée par l’organisme concerné ou que celui-ci ait été partie à l’instance ; qu’ainsi, faute pour la caisse primaire d’assurance maladie de Savoie d’être regardée comme ayant la qualité de plaignante à l’instance, la section des assurances sociales peut prononcer un remboursement ;

19. Considérant que constituent des honoraires abusifs au sens de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure ; qu’il résulte des motifs de la présente décision que les fautes reprochées au D^r S aux points 5 à 16 constituent des abus d’honoraires au sens du 4° de l’article L 145-2 ; que toutefois la demande de remboursement ne saurait s’appliquer qu’aux seuls honoraires perçus par ce praticien pour des actes qu’il effectue lui-même à l’exclusion des sommes versées à d’autres professionnels par l’assurance maladie sur la base des prescriptions même irrégulièrement établies par le D^r S ; que dès lors le montant des sommes à rembourser à l’assurance maladie s’établit à 41 429,16 euros ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes en date du 23 septembre 2013 est annulée.

Article 2 : Il est infligé au D^r Mohammed S la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois.

Article 3 : L’exécution de la sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r S prendra effet le 1^er août 2015 à 0 h et cessera de porter effet le 31 octobre 2015 à minuit.

Article 4 : Le D^r S versera la somme de 41 429,16 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de Savoie.

Article 5 : La requête du D^r S et le surplus des conclusions du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Savoie sont rejetés.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r Mohammed S, au médecin- conseil chef de service de l’échelon local de Savoie, à la caisse primaire d’assurance maladie de Savoie, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Savoie, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Rhône-Alpes, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 16 décembre 2014, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire et M. le D^r BOBOIS, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r GASTAUD et M. le D^r LEROY, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 12 mars 2015.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER