CONSEIL NATIONAL DE
L’ORDRE DES PHARMACIENS
Décision n°92-D
Affaire M. Y et M^me X
Décision rendue publique par lecture de son dispositif le 26 janvier 2010 et par affichage dans les locaux du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens le 24 février 2010 ;
La chambre de discipline du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens réunie le 26 janvier 2010 en séance publique ;
Vu l’acte d’appel a minima présenté par le président du conseil central de la section A de l’Ordre des pharmaciens, enregistré au secrétariat du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens le 9 janvier 2009, et dirigé contre la décision de la chambre de discipline du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Aquitaine, en date du 8 décembre 2008, ayant prononcé à l’encontre de M^me X, pharmacien titulaire d’une officine sise …, la sanction de l’avertissement et ayant relaxé des fins de la poursuite M. Y, pharmacien co-titulaire de la même officine ; le président du conseil central de la section A considère que la circonstance que l’erreur de délivrance intervenue dans l’officine des intéressés ait été le fait d’un préparateur de 30 ans d’expérience ne saurait excuser le défaut de surveillance de celui-ci par M^me X, seule titulaire présente ce jourlà ; de même, la gravité de l’absence de M^me X ayant laissé son officine ouverte sans qu’aucun pharmacien ne soit présent de 8 h 30 à 9 h 22 le jour de l’inspection, ne saurait être atténuée, selon lui, par le fait qu’aucune délivrance de médicaments n’ait été constatée par le pharmacien inspecteur pendant ce laps de temps ; par ailleurs, le requérant fait remarquer que nombre des griefs relevés lors de l’inspection concernaient la tenue générale de l’officine et relevaient donc de la responsabilité des deux titulaires ; de ce fait, le président du conseil central de la section A s’étonne de la relaxe dont a bénéficié M. Y et considère qu’elle n’est pas justifiée au regard des anomalies constatées ;
Vu la décision attaquée du 8 décembre 2008, par laquelle la chambre de discipline du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Aquitaine a prononcé à l’encontre de M^me X la sanction de l’avertissement et a décidé la relaxe de M. Y ;
Vu la plainte, en date du 19 juin 2008, formée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Aquitaine et dirigée à l’encontre de M. Y et de M^me X ; cette plainte faisait suite à une inspection qui avait eu lieu le 27 février 2008, à la suite d’une demande d’enquête faite par le président du conseil régional auprès duquel un particulier s’était plaint d’une erreur de délivrance ; bien que l’inspection ait porté, en premier lieu, sur les circonstances ayant présidé à cette erreur, l’organisation et le fonctionnement général de l’officine avaient également été examinés ; il avait été constaté l’ouverture de l’officine, en l’absence de tout pharmacien, de 8 h 30 à 9 h 22, le 27 février 2008 ainsi que plusieurs dysfonctionnements : absence de dispositions permettant l’isolement des livraisons en dehors des heures d’ouverture, absence d’espace de confidentialité, tenue non conforme de l’ordonnancier et du registre de traçabilité des médicaments dérivés du sang, absence de traçabilité des matières premières, vente de médicaments listés sans prescription d’un vétérinaire, ni enregistrement à l’ordonnancier ;

Vu le mémoire en défense enregistré comme ci-dessus le 20 février 2009 ; M. Y et M^me X reprenaient leurs écritures de première instance ; M^me X, notamment, confirmait que le jour de l’erreur de délivrance, elle se trouvait au poste de vente voisin de celui de son préparateur ; elle avait pu constater qu’il s’agissait d’une ordonnance ne posant pas de problème particulier ; elle soulignait, d’autre part, que le préparateur, M. Z, était particulièrement expérimenté ; concernant l’absence de pharmacien à l’officine lors de l’inspection réalisée par le pharmacien inspecteur, M^me X souligne que, elle-même et son associé, sont toujours présents à l’officine, mais que, ce jour-là, alors que M. Y se trouvait en vacances pour trois jours, elle avait été dans l’obligation de livrer des médicaments à une cliente handicapée physiquement ; les circonstances dans lesquelles cette livraison s’était déroulée l’avait malheureusement retardée, mais il s’agissait là, selon elle, de circonstances tout à fait exceptionnelles ; concernant les autres griefs, M^me X et M. Y mettaient en avant les correctifs très rapides qu’ils avaient apportés ;
Vu le mémoire en réplique enregistré comme ci-dessus le 9 avril 2009, le président du conseil central de la section A, par les mêmes moyens que ceux précédemment exposés dans sa requête d’appel, concluait aux mêmes fins ;
Vu le courrier écrit par M. Y et enregistré comme ci-dessus le 13 mai 2009 ; l’intéressé déclarait s’en remettre à ses précédentes écritures ; il rappelait avoir, tout comme son associée, reconnu les fautes reprochées ; celles-ci ne présentaient pas, selon lui, une gravité exceptionnelle puisque aucun préjudice important n’avait été engendré ; il demandait donc à bénéficier d’une compréhension indulgente ;
Vu le mémoire en défense produit dans l’intérêt de M^me X et enregistré comme ci-dessus le 1^er juillet 2009 ; cette dernière soutient que les premiers juges ont fait une parfaite appréciation de la gravité des faits en ne lui infligeant qu’un avertissement : l’erreur de délivrance, qui n’est pas contestée, revêtait un caractère imprévisible du fait que le service de la cliente ne présentait pas de difficultés particulières ; en outre, les conséquences de cette erreur n’ont pas été dramatiques ;
concernant son absence du 27 février 2008, M^me X souligne que celle-ci a été sans conséquence puisque aucun client ne s’est présenté avant son arrivée à l’officine ; elle estime que si des clients s’étaient présentés, les collaborateurs de l’officine auraient respecté les instructions qui leur avaient été données de ne pas délivrer de médicaments avant l’arrivée du pharmacien ;
Vu le mémoire en réplique produit le président du conseil central de la section A et enregistré comme ci-dessus le 16 juillet 2009 ; l’appelant souligne que M^me X n’a pas été sanctionnée pour les divers manquements relevés par l’inspection quant à l’organisation globale de l’officine ;
cependant, certains de ces manquements se voient qualifiés de remarques majeures dans le rapport d’inspection ; revenant, ensuite, sur les circonstances de l’erreur de délivrance et l’absence de M^me X à l’officine le jour de l’inspection, le président du conseil central de la section A estime que cette circonstance démontre un défaut de soin et d’attention dans l’exercice professionnel ;
Vu le procès verbal de l’audition de M^me X, assistée de son conseil, par le rapporteur au siège du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens le 15 octobre 2009 ; M^me X, 2 parlant tant en son nom propre qu’en celui de M. Y, précise que chacune des délivrances effectuées par leur préparateur était contrôlée par un pharmacien et qu’il avait été donné instruction à tous ceux possédant les clefs de l’officine de ne plus jamais ouvrir à la clientèle en l’absence d’un pharmacien ; M^me X a également mis l’accent sur la démarche de qualité mise en place dans l’officine dès janvier 2006 ;
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu le code de la santé publique et notamment ses articles L 4241-1, L 5125-21, R 4235-12 et R 4235-13 ;
Après lecture du rapport de M. R ;
Après avoir entendu :
- les explications de M^me X ;
- les explications de M. Y ;
- les observations de M^e MAISONNEUVE, conseil de M^me X et de M. Y ;
- les explications de M. TELLIER, président du conseil central de la section A, appelant ;
Les intéressés s’étant retirés, M. Y et M^me X ayant eu la parole en dernier ;
APRÈS EN AVOIR DÉLIBÉRÉ ;
Considérant qu’aux termes de l’article L 4241-1 du code de la santé publique : «Les préparateurs en pharmacie sont seuls autorisés à seconder le titulaire de l’officine et les pharmaciens qui l’assistent dans la préparation et la délivrance au public des médicaments destinés à la médecine humaine et à la médecine vétérinaire. Ils assument leurs tâches sous la responsabilité et le contrôle effectif d’un pharmacien…» ; qu’aux termes de l’article R 4235-12 : «Tout acte professionnel doit être accompli avec soin et attention…», tandis qu’aux termes de l’article R 4235-13 : «L’exercice personnel auquel est tenu le pharmacien consiste pour celui-ci à exécuter lui-même les actes professionnels ou à en surveiller attentivement l’exécution s’il ne les accomplit pas lui-même» ;
Considérant qu’il est établi par les pièces figurant au dossier, et d’ailleurs non contesté par les intéressés que, le 4 juillet 2006, M. Z, préparateur en pharmacie agissant en qualité de préposé de M^me X et de M. Y, a délivré à une patiente la spécialité Nordaz, 15 mg, en lieu et place de la spécialité Norset, 15 mg, qui lui avait été prescrite par son médecin ; que M^me X, qui était alors la seule pharmacienne présente à l’officine, n’a pas procédé à la vérification de cette délivrance, ce qui aurait pourtant permis vraisemblablement de détecter l’erreur commise avant que la patiente n’entame son traitement ; qu’en ne procédant pas au contrôle effectif et attentif d’un acte professionnel accompli par son préparateur, M^me X a manifestement violé les dispositions cidessus rappelées ; que les circonstances liées à la grande expérience dudit préparateur et l’absence de dommage durable subi par la patiente concernée, si elles doivent être prises en compte pour la fixation de la sanction, sont sans influence sur le caractère fautif de la négligence dont s’est rendue coupable M^me X ; qu’en revanche, aucune faute ne peut être retenue à l’encontre de M. Y, à raison de cette erreur de délivrance, dans la mesure où il n’était pas présent ce jour-là à l’officine ;

3 Considérant qu’aux termes de l’article L 5125-21 : «Une officine ne peut rester ouverte en l’absence de son titulaire que si celui-ci s’est fait régulièrement remplacer» ; que le 27 février 2008, un pharmacien inspecteur de santé publique a constaté l’ouverture au public de l’officine de M^me X et de M. Y, en l’absence de tout pharmacien ; que l’officine est ainsi restée ouverte irrégulièrement de 8 h 30 à 9 h 22, heure à laquelle M^me X est arrivée sur place ; que M. Y, qui se trouvait en vacances, ne peut être tenu responsable de cette infraction aux dispositions de l’article L 5125-21 ; que M^me X, en revanche, quand bien même a-t-elle été retardée ce jour-là de façon exceptionnelle par la livraison de médicaments au domicile d’une patiente dont l’état de santé l’exigeait, aurait dû contacter son personnel pour lui donner instruction de ne pas ouvrir l’officine avant son arrivée ; que la faute lui est donc entièrement imputable ;
Considérant, enfin, que si le pharmacien inspecteur a relevé dans son rapport différentes anomalies techniques relatives à l’organisation générale de l’officine, il y a lieu de prendre en compte leur caractère relativement limité et le fait que les corrections ont été apportées très rapidement par les deux pharmaciens titulaires, de sorte que ces griefs ne sauraient, à eux seuls, justifier le prononcé d’une sanction disciplinaire ;
Considérant qu’il résulte de ce qui précède qu’il sera fait une plus juste application des sanctions prévues par la loi, au regard des deux fautes retenues à l’encontre de M^me X, en remplaçant la sanction de l’avertissement prononcée en première instance par la sanction du blâme avec inscription au dossier ; qu’en revanche, l’appel a minima du président du conseil central de la section A doit être rejeté en ce qui concerne M. Y dont il convient de confirmer la relaxe ;
DÉCIDE :
Article 1^er :

La sanction du blâme avec inscription au dossier est prononcée à l’encontre de M^me X ;

Article 2 :

Le surplus des conclusions de la requête d’appel a minima présenté par le président du conseil central de la section A et dirigé contre la décision, en date du 8 décembre 2008, par laquelle la chambre de discipline du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Aquitaine a relaxé M. Y et prononcé un avertissement à l’encontre de M^me X, est rejeté ;

Article 3 :

La présente décision sera notifiée :
- à M^me X ;
- à M. Y,
- au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Aquitaine ;
- au président du conseil central des pharmaciens d’officine ;
- au président du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Aquitaine ;
- aux présidents des autres conseils centraux de l’Ordre des pharmaciens ;
- à la ministre de la santé et des sports ;
et transmise au pharmacien inspecteur régional de la santé d’Aquitaine.

Affaire examinée et délibérée en la séance du 26 janvier 2010 à laquelle siégeaient :

4 Avec voix délibérative : M^me DENIS-LINTON, Conseiller d’État, Président, M^me ADENOT – M. CASAURANG – M. CHALCHAT – M. DELMAS – M^me DELOBEL – M. SEVESTRE – M^me DUBRAY – M^me ETCHEVERRY – M. FERLET – M. FOUASSIER – M. FOUCHER – M^me GONZALEZ – M^me HUGUES – M. LABOURET – M. LAHIANIMme LENORMAND – M^me MARION – M. PARROT – M. RAVAUD – M^me SARFATI – M. TRIVIN – M. VIGNERON – M^me SALEIL MONTICELLI.

La présente décision, peut faire l’objet d’un recours en cassation – Art L. 4234-8 Code de la santé publique – devant le Conseil d’Etat dans un délai de deux mois à compter de sa notification. Le ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de Cassation est obligatoire.

Le Conseiller d’Etat
Président suppléant de la chambre de discipline du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens
Martine DENIS LINTON 5