Ordre national des pharmaciens, 15 mars 2022, n° 05838

ONPH 15 mars 2022

Arguments

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Rejeté
Absence de responsabilité personnelle
La cour a estimé que, bien que M. A ait été absent, la défaillance dans la gestion des alertes engage la responsabilité solidaire des co-titulaires, ce qui inclut M. A.
Accepté
Circonstances atténuantes
La cour a reconnu que les circonstances particulières de l'affaire justifiaient une sanction moins sévère que celle initialement prononcée, en tenant compte des modifications apportées aux procédures de l'officine.

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Sur la décision

Référence :	ONPH, 15 mars 2022, n° 05838
Numéro :	05838

Sur les parties

Avocat(s) :	Sarah WEINRYB

Texte intégral

CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES PHARMACIENS

Chambre de discipline

N° AD/05838-2/CN __________

Agence régionale de santé de Bourgogne Franche-Comté c/ M. A __________

M^me Marie Picard, présidente __________

M. Philippe X, rapporteur __________

Audience du 15 février 2022 AGcture du 15 mars 2022

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

AG président du conseil régional de l’ordre des pharmaciens de Bourgogne Franche- Comté a transmis au président de la chambre de discipline de son conseil une plainte formée par le directeur général de l’agence régionale de santé de Bourgogne Franche-Comté. Cette plainte, enregistrée le 5 juin 2019, est dirigée contre M^me B et M. A, pharmaciens co-titulaires d’une officine à ….

Par une décision du 5 octobre 2020, la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens de Bourgogne Franche-Comté a prononcé à l’encontre de M^me B et de M. A la sanction du blâme.

Procédure devant la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens :

Par une requête enregistrée à la chambre de discipline du Conseil national le 3 novembre 2020, M. A, représenté par M^e Weinryb, sollicite l’annulation de la décision de première instance et, à titre subsidiaire, la réformation de la sanction en prononçant un avertissement à son encontre.

Il soutient que :

- l’alerte MED18-A019-B015 portant rappel de lots a été relevée par M^me B qui a inscrit ses initiales après l’avoir éditée et qui, après une lecture rapide, a rangé le document dans l’attente d’informations complémentaires dans une armoire prévue à cet effet ;

N° AD/05838-2/CN 2

- lors du réaménagement de l’officine en cours à la date des faits, les ouvriers ont déplacé cette armoire au sous-sol, entraînant de lourdes conséquences ;

- il était absent de l’officine lorsque les faits ont eu lieu et ce pendant deux semaines et demie en raison de l’hospitalisation de son épouse ;

- l’absence de traitement de l’alerte est une défaillance humaine qui a eu lieu, malgré

l’existence de protocoles de traitement des alertes non contestée par l’agence régionale de santé ;

- ce protocole a toutefois été modifié postérieurement à l’inspection et validé par

l’agence régionale de santé qui a relevé une réactivité satisfaisante ;

- l’investigation interne à l’officine a révélé que les alertes sanitaires apparaissaient sur le logiciel de gestion de l’officine (LGO) par écrans actifs et non par code opérateur, de sorte que seules les personnes présentes le jour de l’alerte en sont informées ; une modification du

LGO a été opérée, permettant une seconde alerte lorsque le produit concerné par l’alerte est scanné ; le message d’alerte n’est validé qu’après traitement du retrait ;

- M^me B a été sanctionnée en raison de sa faute personnelle liée à son manque

d’attention dans la prise en charge de l’alerte sur laquelle il n’a eu aucune emprise directe, ce qui justifie une diminution de sa sanction.

Par un mémoire enregistré le 6 janvier 2021, le directeur général de l’agence régionale de santé de Bourgogne Franche-Comté sollicite le rejet de l’appel.

Il fait valoir que :

- le rapport d’inspection fait état de l’absence de prise en compte par le personnel du retrait survenu le 6 juillet 2018 et de l’enregistrement sur l’ordonnancier de 33 boîtes de produits ayant fait l’objet du rappel de lots postérieurement à cette date ;

- les médicaments sous le coup du retrait ont été délivrés jusqu’au 25 septembre 2018, soit postérieurement au retour de M. A dans l’officine ;

- M. A n’apporte pas la preuve d’un protocole écrit au 6 juillet 2018 et la procédure de traitement des retraits présente dans l’officine a été validée le 24 novembre 2018, soit postérieurement au retrait et à l’inspection ;

- le dysfonctionnement constaté a eu lieu dans le cadre d’une organisation structurellement insuffisante de rappels de lots dans l’officine, dont M. A est co-responsable ;

- la défaillance humaine a été renforcée par l’absence d’organisation des retraits de lots de manière efficace ;

- en tant que co-titulaire, M. A est tenu d’assurer la bonne organisation de l’officine et ne pouvait ignorer le retrait de Valsartan par la consultation notamment de la presse professionnelle ou du site internet de l’ANSM.

Par une ordonnance du 15 décembre 2021, la date de clôture de l’instruction a été fixée au 1er février 2022.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- la loi n° 2021-689 du 31 mai 2021 relative à la gestion de la sortie de la crise sanitaire ;

- l’ordonnance n° 2020-1402 du 18 novembre 2020 ;

- le décret n° 2020-1406 du 18 novembre 2020 ;

- le code de justice administrative.

AGs parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

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Ont été entendus au cours de l’audience publique :

- le rapport de M. X,

- les explications de M. A,

- les observations de M^e Weinryb, pour M. A.

AG pharmacien poursuivi a eu la parole en dernier.

Considérant ce qui suit :

1. AG directeur général de l’agence régionale de santé de Bourgogne Franche-Comté a formé une plainte contre M^me B et M. A, pharmaciens co-titulaires de la « Pharmacie C », située …, à la suite d’une inspection diligentée au sein de leur officine le 12 décembre 2018. Cette inspection fait suite au signalement de la Direction générale de la santé portant sur la délivrance par cette officine de spécialités contenant du Valsartan et du Valsartan/Hydrochlorothiazide visées par une alerte de retrait de lots du 6 juillet 2018 et qui ont fait l’objet de remboursements par l’assurance maladie au cours des mois de juillet, août et septembre 2018. Par une décision du 5 octobre 2020, la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens de Bourgogne Franche-Comté a prononcé à l’encontre de M^me B et de M. A la sanction du blâme. M. A relève appel de cette décision en tant qu’elle a prononcé à son encontre la sanction du blâme.

2. Aux termes de l’article R. 4235-12 du code de la santé publique : « Tout acte professionnel doit être accompli avec soin et attention, selon les règles de bonnes pratiques correspondant à l’activité considérée ». L’article R. 4235-55 du même code prévoit que : « L’organisation de l’officine ou de la pharmacie à usage intérieur doit assurer la qualité de tous les actes qui y sont pratiqués ».

3. Il est constant que l’examen de l’ordonnancier de l’officine du 9 juillet au 25 septembre 2018 a révélé la délivrance par celle-ci d’une trentaine de boîtes de la spécialité soumises à un retrait de lots par l’alerte MED18-A019-B015 du 6 mai 2018. Il n’est pas contesté que, le jour de la réception de l’alerte, M^me B, seule titulaire présente à l’officine a imprimé l’alerte, l’a paraphée et l’a rangée sans la traiter dans le tiroir d’un meuble destiné aux documents à traiter qui a été déplacé au sous-sol lors du réaménagement des locaux en cours à la réception de l’alerte. M. A conteste sa responsabilité personnelle dans la gestion de cette alerte au motif qu’il était en congés à la date de sa réception et qu’elle a été traitée par M^me B. Si cette dernière est directement responsable de la défaillance dans la gestion de cette alerte et si, à la date des faits, une alerte n’apparaissait qu’une seule fois sur chaque poste informatique pendant une journée seulement sans lien avec le code opérateur, ce dysfonctionnement, qui a perduré après le retour de M. A à l’officine, révèle un défaut dans la procédure de traitement des alertes de retraits et de rappels de lots de médicaments au sein de l’officine, qui engage solidairement la responsabilité des co-titulaires et a d’ailleurs conduit à modifier le protocole de traitement des alertes mis en place. Par suite, M. A doit, à ce titre, être tenu pour responsable de la défaillance reprochée dans la procédure de gestion de traitement des alertes.

4. Toutefois, compte tenu des circonstances de l’espèce ci-dessus rappelées, il sera fait une plus juste application des sanctions prévues par la loi en prononçant à l’encontre de M. A la sanction de l’avertissement.

N° AD/05838-2/CN 4

DÉCIDE :

Article 1er : Il est prononcé à l’encontre de M. A la sanction de l’avertissement.

Article 2 : La décision du 5 octobre 2020 par laquelle la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens de Bourgogne Franche-Comté a prononcé à l’encontre de M. A la sanction du blâme est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 3 : La présente décision sera notifiée à :

- M. A ;

- M. le directeur général de l’agence régionale de santé de Bourgogne Franche-Comté ;

- M. le président du conseil régional de l’ordre des pharmaciens de Bourgogne Franche-Comté ;

- M. le président de la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens de Bourgogne Franche-Comté ;

- Mmes et MM. les présidents des conseils centraux de l’ordre des pharmaciens ;

- M. le ministre des solidarités et de la santé.

Et transmise à M^e Weinryb.

Délibéré après l’audience publique du 15 février 2022, à laquelle siégeaient :

M^me Picard, présidente, M^me Béchieau – M^me Brunel-AGfebvre – M. Y – M^me Z – M. AA – M. AB – M^me AC – M^me AD – M^me AE – M. X – M. AF – M^me AG AH AI – M^me AJ – M. AK – M^me AL – M^me AM

– M. AN.

Lu par affichage public le 15 mars 2022.

La conseillère d’Etat Présidente de la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens

Marie Picard

La présente décision peut faire l’objet d’un recours en cassation devant le Conseil d’Etat dans un délai de deux mois à compter de sa notification, en application de l’article L. 4234-8 du code de la santé publique. AG ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de cassation est obligatoire.