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AFFAIRE M. A
Document n°539-R
Le Rapporteur
Le 7 mars 2005 était enregistrée au conseil régional de l’Ordre des pharmaciens du Centre une plainte du directeur régional des affaires sanitaires et sociales de cette même région formée à l’encontre de M. A, titulaire d’une officine sise ….. (annexe I).
I – HISTORIOUE
Au cours de l’été 2003, un pharmacien remplaçant dans la pharmacie A ayant constaté de multiples anomalies a transmis à l’inspection régionale de la pharmacie de la région Centre un courrier dénonçant les faits suivants :
- délivrance habituelle de médicaments à usage humain contenant des substances vénéneuses sans ordonnance ;
- délivrance au public de sulfate de strychnine comme taupicide ;
- délivrance en très grosses quantités et sans ordonnance de médicaments vétérinaires destinés aux animaux de rente ;
- irrégularités concernant la délivrance de médicaments remboursés par la sécurité sociale ;
- anomalies concernant le stock des spécialités pharmaceutiques en rayon.
Ce courrier a été transmis au procureur de la République près le tribunal de grande instance de …. Le 5 janvier 2004, après avoir été saisie par le tribunal de grande instance de …, la gendarmerie de … a réalisé un contrôle dans la pharmacie de M. A, assistée par la direction des services vétérinaires de …, par la direction départementale de la consommation, de la concurrence et de la répression des fraudes et par l’inspection régionale de la pharmacie. Une perquisition a été menée dans les locaux de la pharmacie et des auditions ont été réalisées par les gendarmes. Des poursuites pénales ont été engagées à l’encontre de M. A et, parallèlement, le directeur régional des affaires sanitaires et sociales a porté plainte devant le conseil régional de l’Ordre des pharmaciens pour diverses infractions susceptibles de mettre en danger la santé publique. Se trouvaient en cause la plupart des faits dénoncés, notamment :
- délivrance sans ordonnance et/ou sans inscription à l’ordonnancier de spécialités à usage humain contenant des substances vénéneuses ;
- délivrances fictives de spécialités dans le but de recevoir des remboursements indus par les organismes d’assurance maladie ;
- détention et délivrance de strychnine ;
- délivrance en très grosses quantités et sans ordonnance de médicaments vétérinaires destinés aux animaux de rente ;
- la plainte vise les articles du code de déontologie des pharmaciens : R.4235-3,
R.4235-9, R.4235-10, R.4235-12, R.4235-22 et R.4235-64 inclus dans le code de la santé publique.
Les observations en défense de M. A ont été reçues le 9 mai 2005 (annexe II). M. A reconnaissait que pour quelques clients fidèles connaissant des difficultés financières et souffrant de maladie importante, il avait pu lui arriver de reprendre des médicaments qui ne leur conve-
Ordre national des pharmaciens 2 naient plus, bien que ceux-ci aient déjà été remboursés par les caisses. Par souci d’équité, il leur faisait dans ce cas là un avoir correspondant. Ces médicaments étaient dans leur majorité remis à Cyclamed pour destruction, une petite partie après vérification servait à dépanner gratuitement des personnes dans le besoin. Concernant les ventes de médicaments sans ordonnance, M. A affirmait qu’aucun médicament humain inscrit sur les listes I ou II ne sortaient de son officine sans présentation d’une ordonnance. Il expliquait les différences entrée/sortie relevées par l’inspecteur par des avances sur présentation d’anciennes ordonnances et par la vente en période touristique à des clients de passage d’une partie seulement des traitements prescrits, hors pratique du tiers payant, ce qui entraînait la non inscription à l’ordonnancier informatisé. D’autre part, lors de la perquisition, un carton de 56 boîtes de Diantalvic® et un autre de 82 boîtes de son générique n’auraient pas été pris en compte par l’inspecteur faute de lui avoir été présentés. Concernant la détention de strychnine, M. A précisait avoir cessé de l’utiliser dès que son usage avait été interdit le 15 avril 1999, pour la préparation d’appât contre les taupes. Il avait alors remplacé la strychnine par du chlorhydrate de soude mélangé à du lactose coloré en bleu de méthylène puis, comme l’avait fait le laboratoire … pour son taupinol®, par de la chloralose. Lors de ces changements, les emballages n’avaient pas été modifiés et la présentation pour la clientèle était demeurée identique. Lors de l’inspection, seuls 12 tubes de l’ancienne fabrication de « taupicine » se trouvaient dans un sac rangé dans un local en sous-sol en attente de destruction. Sur la vente de médicaments vétérinaires sans ordonnance, M. A déclarait que cette activité représentait 7 % de son chiffre d’affaires (environ 150 000 €). Estimant ce chiffre négligeable, il en faisait plus une question de principe et se plaçait dans le cadre du «combat» opposant pharmacien et vétérinaire en ce domaine.
Le rapport de première instance figure en annexe III.
Dans sa séance du 9 juin 2005, le conseil régional de l’Ordre des pharmaciens du Centre décidait de traduire M. A en chambre de discipline (annexe IV).
Les observations du plaignant aux arguments développés en défense par M. A ont été enregistrées le 13 juin 2005 (annexe V). Le directeur régional des affaires sanitaires et sociales maintient ses griefs, estimant que le courrier de dénonciation du pharmacien remplaçant et les constatations faites lors de la perquisition de l’officine établissent suffisamment les faits. Il conteste le caractère secondaire de l’activité vétérinaire de M. A allégué par celui-ci en raison notamment du stock très important de médicaments détenus.
Le 2 novembre 2005 était enregistré le mémoire en défense établi par M^e CASSART dans l’intérêt de M. A (annexe VI). In limine litis et à titre principal, M^e CASSART demande un sursis à statuer dans l’attente de l’issue de la procédure pénale :
« En l’état, et tel que cela ressort d’ailleurs des pièces communiquées par la direction régionale des affaires sanitaires et sociales, un grand flou entoure les faits qui sont reprochés à M. A, puisque aucun document ne permet d’établir les faits avec précision, les procès verbaux d’auditions et les constats faits par la gendarmerie n’étant pas joints à la présente procédure. Cette particulière imprécision des faits qui sont reprochés à M. A recouvre tant leur matérialité, que leur éventuelle qualification pénale, ce qui ne manque pas d’avoir une influence sur l’appréciation que devra en faire la chambre de discipline, juridiction ordinale. A titre d’exemple, s’il est indiqué dans le rapport de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales que M. A aurait détenu et délivré de la strychnine :

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- aucun document ne permet d’établir qu’il s’agit de strychnine, aucun autre document ne permet d’établir qu’il y a eu détention dans le but de la vendre.
Plus encore :
- aucun élément du dossier dont dispose la juridiction ordinale ne permet de déterminer qu’il y aurait eu délivrance, sauf à accorder une importance démesurée à une dénonciation calomnieuse faite par une ancienne employée de M. A qui a été licenciée en raison des fautes commises par elle dans le cadre de l’exercice de sa profession. »
Subsidiairement, au fond, M^e CASSART soutient l’absence dans ce dossier de toute faute professionnelle imputable à M. A.
Le 4 novembre 2005, le conseil régional de l’Ordre des pharmaciens du Centre réuni en chambre de discipline a prononcé à l’encontre de M. A une interdiction d’exercer la pharmacie pour une durée de 1 an (annexe VII). Cette décision rendue le 2 décembre 2005 a été notifiée à M. A ainsi qu’au directeur régional des affaires sanitaires et sociales.
II – APPEL
Par courrier enregistré le 13 décembre 2005 au secrétariat du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens, M. A a interjeté appel de cette décision (annexe VIII). Son conseil estime que, dans le cas d’espèce, sa demande de sursis à statuer aurait dû être acceptée. Sur le fond, il considère que les explications de M. A sur les différents griefs qui lui étaient faits n’ont pas été suffisamment prises en compte et qu’il en va de même concernant l’appréciation du contexte conflictuel entre pharmacien et vétérinaire. Enfin, la décision de première instance a estimé devoir sanctionner une détention irrégulière de strychnine, alors que ce fait n’a nullement été établi.
Le 5 janvier 2006 était enregistré un appel a minima interjeté par la présidente du Conseil central de la section A qui estimait qu’en raison du manque de conscience de M. A de ses devoirs professionnels, la sanction prononcée à son encontre devait être aggravée ou à tout le moins maintenue (annexe IX).
Le 31 janvier 2006 était enregistré un courrier de M^e CASSART qui s’étonnait de l’appel a minima formé par la présidente du Conseil central de la section A «puisque M^me ADENOT se faisait jusque là le défenseur des pharmaciens délivrant des médicaments vétérinaires compte tenu du contexte légal, mais également des discussions en cours avec les vétérinaires » (annexe X). Il versait à nouveau au dossier le mémoire en défense produit en première instance.
Le 22 février 2006 était enregistré un courrier de la présidente du Conseil central de la section
A réfutant l’argumentation de M. A (annexe XI).
- Sur la demande de sursis à statuer : il est fait remarquer que «la plainte du directeur régional des affaires sanitaires et sociales sur la base des procès verbaux et constat de l’inspecteur de la pharmacie ne vise que des manquements aux dispositions déontologiques»
- Sur les produits repris et délivrés une seconde fois : peu importe pour la présidente du
Conseil central de la section A que M. A ait agi fréquemment ou ponctuellement pour un motif humanitaire, les médicaments rapportés doivent être détruits dans tous les cas.
Ordre national des pharmaciens 4 « Les juges d’appel doivent rester fermes sur ce principe de garantie de la qualité du produit, dont le non respect est de nature à alimenter auprès du public et des Pouvoirs publics des soupçons sur la probité et le professionnalisme des pharmaciens. M. A ne peut pas prétendre être dans l’ignorance des pratiques à proscrire, nombre d’articles et d’informations sur le sujet «Cyclamed» ayant alimenté la presse depuis plus de 2 ans….
/…
Sur les facturations et les avoirs; sur le principe, les organismes d’assurance maladie font une totale confiance aux pharmaciens dans la facturation, la production de la vignette n’étant plus exigée comme preuve ; le pharmacien se doit donc d’autant d’être irréprochable s’agissant des fonds publics, les facturations devant correspondre aux dispensations … /…
Sur le défaut d’inscriptions à l’ordonnancier: M. A fait valoir que ces irrégularités sont liées à des dysfonctionnements de son informatique. Il n’en est rien. Il indique clairement dans son mémoire que lorsque les patients n’ont pas leur carte vitale et de mutuelle, il leur dispense «les produits les plus urgents qu’ils règlent immédiatement». Le fait qu’ils règlent n’a rien à voir avec l’inscription à l’ordonnancier. Ces médicaments, au dire de M. A lui-même, sont régulièrement dispensés par lui, au vu d’une ordonnance. Ils doivent donc être inscrits sur l’ordonnancier, même s’ils ne sont pas réglés par la procédure de tiers payant. L’ordonnance doit également porter trace de cette dispensation. Or à lire M. A, on comprend qu’il annule purement et simplement la vente d’ordonnances («procédure d’abandon et annulation de la facture»), faisant régler les médicaments par une procédure de vente rapide sans inscription à l’ordonnancier: «le client repart alors avec ses médicaments et va les faire enregistrer sur l’ordonnancier d’un confrère qui remboursera ses vignettes». Il assimile donc à tort l’inscription à l’ordonnancier à un acte secondaire à la facturation.
Sur la dispensation des médicaments vétérinaires : les premiers juges ont, sur ce point également, suffisamment motivé leur décision. M. A fait, à tort, valoir par son avocat, que le conseil régional n’a aucunement tenu compte du contexte actuel de la dispensation du médicament vétérinaire et s’étonne, en outre, de mon appel dans la mesure où j’ai personnellement défendu la délivrance du médicament vétérinaire à l’officine. Comme l’avocat de M. A le rappelle justement, l’Ordre a parfaitement conscience des difficultés et s’est en effet beaucoup impliqué dans la recherche de solutions tendant à ce que les textes, faisant du pharmacien le dispensateur de droit du médicament vétérinaire, soient appliqués et pour mettre fin aux difficultés qui les empêchent d’exercer correctement et sereinement leur profession. Cependant, l’Ordre ne peut, pour autant, adopter une attitude de soutien à l’égard du pharmacien qui se livre à des pratiques condamnables et à grande échelle. En l’espèce, les constats effectués par la gendarmerie, la direction des services vétérinaires et l’inspection ont établi la multiplicité et la gravité des infractions commises par l’intéressé. En particulier, M. A a procédé à des expéditions massives vers le département de … de spécialités vétérinaires acquises par un intermédiaire non habilité, sans se préoccuper du devenir desdites spécialités qui n’étaient pas remises directement, selon les propos tenus à l’audience, à un éleveur ou à un propriétaire. Il ne peut donc soutenir avoir assuré la qualité de la délivrance des médicaments vétérinaires ni «que son activité vétérinaire est une activité de dépannage et de complémentarité vis-à-vis de celle des vétérinaires».

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Un mémoire en réplique de M^e CASSART était enregistré le 9 mars 2006 (annexe XII) auquel répliquait la présidente du Conseil central de la section A par un courrier enregistré le 6 avril 2006 (annexe XIII). Chaque partie demeurant sur ses positions.
Dans un ultime mémoire, enregistré le 2 mai 2006, M^e CASSART reprend les différents éléments de défense de M. A (annexe XIV). En absence de conclusion de l’enquête pénale, il ne peut selon lui raisonnablement dans ce dossier être statué sur le plan disciplinaire. Sur la reprise des produits et leur délivrance une seconde fois :
« Il convient tout d’abord d’indiquer que les médicaments rapportés n’étaient pas destinés au circuit Cyclamed et que cette référence fait craindre que l’on opère une confusion entre le comportement qui a été celui de M. A et le comportement de certains de ses confrères qui ont proprement détourné le processus Cyclamed. En effet, il sera rappelé que si les errements de certains pharmaciens les ont conduits à tirer un profit de la vente de médicaments qui étaient en principe réservés au circuit Cyclamed, M. A a, quant à lui, délivré à titre gratuit à des clients habituels quelques boîtes de médicaments qui avaient été ramenées par d’autres clients, l’examen des boîtes de médicaments ayant conduit M. A à constater qu’elles n’avaient en aucun cas subi la moindre altération…. »
Les faits relevés contre M. A dans ce dossier étant antérieurs à ceux caractérisant les dévoiements du système Cyclamed, même si on estime aujourd’hui que la reprise et la redistribution dans un but humanitaire des médicaments non utilisés, doivent cesser, il convient de juger M. A en tenant compte des usages admis à l’époque :
«Sur la dispensation des médicaments vétérinaires : II doit être ici précisé que M. A n’entend faire aucun amalgame puisqu’il est comme d’autres confrères, confronté à une législation inadaptée qui, en raison du comportement des vétérinaires, ne lui permet pas de remplir sa mission de pharmacien en tant qu’ayant droit à titre principal concernant les médicaments vétérinaires. Ces problèmes liés à cette législation inadaptée ont donc conduit certains éleveurs à se diriger vers M. A et, compte tenu de la distance les séparant de l’officine, ont préféré voir intervenir un tiers qui était chargé de remettre les médicaments aux éleveurs. L’intervention de ce tiers n’empêchait bien évidemment pas M. A de remplir son obligation d’information et de conseil vis-à-vis des éleveurs qui sollicitaient le plus souvent des médicaments pour des pathologies répétitives ou pour de la prophylaxie dont il a été dit par M. le président du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens, M. Jean PARROT, le 13 mars 2006, que les médicaments vétérinaires à visées essentiellement prophylactiques inscrits sur les listes I ou II font l’objet d’une législation qui repose sur une logique de toxicité des molécules applicable à une médecine curative pratiquée après examen du malade et que cette logique est dénuée de sens lorsqu’on l’applique à des médicaments utilisés en prophylaxie pour des affections habituellement rencontrées dans le type d’élevages considérés et encore davantage lorsque les médicaments sont prescrits hors de la présence de l’animal. Il ne peut donc être affirmé, comme le fait pourtant M^me Isabelle ADENOT, que le cas de M. A diffère de celui d’autres confrères confrontés à une législation inadaptée.»
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Dans un courrier enregistré le 30 mai 2006, la présidente du Conseil central de la section A maintenait qu’il n’y avait pas lieu de faire une distinction entre remise «à titre gracieux» et «revente» à d’autres patients de médicaments rapportés à l’officine. En tout état de cause, elle faisait remarquer que l’article L.4211-2 du code de la santé publique n’avait autorisé, selon elle, la pratique de collecte et de redistribution des M. N.U. qu’aux «organisations humanitaires agréées» et que, de plus, aucun décret d’application de cet article n’avait jamais été publié (annexe XV). Sur ces points, il convient de se reporter à la rédaction exacte de l’article
L.4211-2 « les médicaments inutilisés ne peuvent être collectés auprès du public que par des organismes à but non lucratif ou des collectivité publiques sous la responsabilité d’un pharmacien, par les pharmacies à usage intérieur définies à l’article L.5126-1 ou par les officines de pharmacie. Les médicaments ainsi collectés peuvent être mis gratuitement à la disposition de populations démunies par des organismes à but non lucratif, sous la responsabilité d’un pharmacien. Un décret en Conseil d’Etat précise les conditions d’application du présent article. »
J’ai reçu M. A assisté de M^e CASSART au siège du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens le 16 juin 2006 (Annexe XVI). M. A m’a fait la déclaration suivante :
«J’exerce dans des conditions difficiles liées à la désertification médicale de mon secteur. Ceci m’oblige parfois à faire face à des demandes pressantes de certains patients.
Je reconnais avoir fait quelques bêtises notamment dans la délivrance de médicaments, mais, depuis l’inspection, j’ai décidé de ne plus jamais honorer d’anciennes ordonnances, ni de faire l’avance de médicaments. Par ailleurs, j’ai arrêté toute activité de vente de produits vétérinaires et de toutes préparations taupicides. Ainsi, tout ce qui m’a été reproché a été totalement corrigé depuis la visite des inspecteurs».
Compte tenu de ces différents éléments, il vous appartient de dire la suite devant être réservée à l’appel de M. A et à celui de la présidente du Conseil central de la section A.

Le 6 avril 2007
Le Rapporteur signé
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