ORDRE DES SAGES-FEMMES CHAMBRE DISCIPLINAIRE DE 1 ÈRE INSTANCE • SECTEUR …

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N° …

M^me Y CONSEIL DÉPARTEMENTAL DE L’ORDRE DES SAGES-FEMMES DE … c/ M^me X X …

Audience du 14 juin 2021 Décision rendue publique par affichage le 23 juillet 2021

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE DE PREMIERE INSTANCE DU SECTEUR …,

Vu la procédure suivante:

Par délibération du 23 juillet 2020, enregistrée au greffe de la chambre disciplinaire le 10 août 2020, le conseil départemental de l’Ordre des sages-femmes de … saisit la chambre disciplinaire de la plainte de M^me Y à l’encontre de M^me X, sage- femme inscrite au tableau de l’ordre des sages-femmes de …, en s’y associant.

Par sa plainte enregistrée au conseil départemental de l’Ordre des sages-femmes le 30 avril 2020 et des mémoires enregistrés le 22 septembre 2020 et le 8 avril 2021, M^me Y fait valoir que :

- sur la recommandation de M^me X, qui lui avait été envoyée en suite de couches, elle a substitué à la spécialité de vitamine D qui lui avait été prescrite à la maternité et délivrée en pharmacie une spécialité américaine, disponible sur Internet, sans que la sage-femme s’aperçoive que le dosage en était bien supérieur; que son fils, empoisonné par ce surdosage, est tombé gravement malade, a dû être hospitalisé quinze jours et est toujours sous traitement, alors que son mari et elle-même ont été convoqués par la brigade des mineurs;

- contrairement à ce que M^me X soutient en défense, c’est elle qui lui a conseillé la spécialité Sunday Natural, disponible seulement sur Internet à un prix élevé qu’elle ne pouvait ignorer ;

- M^me X n’a jamais tenté de contacter les parents quand elle a eu connaissance, dès le 6 mars 2020, de l’état de santé de l’enfant en lien avec la prescription fautive.

Par son procès-verbal du 23 juillet 2020, le conseil départemental de l’Ordre des sages- femmes de … fait valoir que la sage-femme a méconnu les articles R. 4127-312, R. 4127-314, R. […], R. 4127-326 et R. 4127-359 du code de la santé publique en prescrivant au fils de M^me Y une vitamine à une posologie erronée, qui a mis en danger la vie de l’enfant; qu’en outre cette vitamine substituée à la prescription de la maternité était coûteuse.

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Par un mémoire en défense enregistré le 29 mars 2021, M^me X, représentée par M^e F, sollicite l’indulgence de la chambre disciplinaire.

Elle fait valoir :

- qu’en trente-sept ans de pratique, il ne lui a été reproché aucun autre manquement;

- qu’elle assure un suivi rigoureux des jeunes parents et des nouveau-nés; qu’elle avait appris lors d’une formation sur l’environnement que la vitamine D de marque Adrigyl délivrée au nourrisson contenait des additifs perturbateurs endocriniens, raison pour laquelle elle a suggéré d’en changer;

- qu’elle n’a pas recommandé aux parents d’acheter le produit sur Internet, mais seulement de s’y renseigner sur les produits existants plus sains que le produit de marque Adrigyl;

- qu’elle reconnait qu’elle aurait dû vérifier le dosage du produit Sunday Natural quand la mère le lui a demandé ; que ce n’est pas elle qui a recommandé ce produit qu’elle ne connaissait pas et qu’elle pensait qu’il s’agissait d’un produit acheté en pharmacie, lesquels ont tous en France le même dosage ;

- qu’il n’est pas établi que le produit Sunday Natural est dangereux; qu’elle ne l’a pas prescrit et n’en connaissait pas le coût ;

- qu’il ne lui appartenait pas d’exercer un suivi du nouveau-né au-delà des quatre visites de suites de couches, dont la dernière a eu lieu le 12 décembre.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu:

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement informées du jour de l’audience.

Après avoir entendu, au cours de l’audience publique du 14 juin 2021 :

- le rapport de M. …,

- les observations de M^me Y qui indique que son fils se développe bien actuellement mais qu’il subsiste des craintes pour l’avenir;

- les observations de Mme … pour le conseil départemental de l’Ordre des sages- femmes de … qui fait valoir que la légèreté de M^me X, outre qu’elle a mis en danger la vie de l’enfant, porte atteinte à l’image et à la crédibilité de la profession;

- les observations de M^e F, pour M^me X, qui fait valoir que celle-ci n’est pas inconséquente, comprend la gravité de son acte et en assume la responsabilité ; que toutefois il ne peut lui être reproché d’avoir conseillé l’achat de ce médicament sur Internet;

- les observations de M^me X, qui indique qu’elle est bouleversée par ce qui est arrivé et a du mal à entendre qu’elle serait indifférente; qu’elle pensait que le médicament serait acheté en pharmacie et regrette que sa proposition qui se voulait bienveillante ait tourné au drame; qu’elle n’a pas pris de nouvelles de l’enfant car le professeur C de l’hôpital … lui avait dit qu’il lui en donnerait et qu’elle n’a pas eu le courage d’appeler les parents après le dépôt de la plainte.

M^me X a été invitée à prendre la parole en dernier.

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APRÈS EN AVOIR DÉLIBÉRÉ,

Considérant ce qui suit :

1. M^me Y a accouché le 26 novembre 2019 d’un garçon en bonne santé. Sur la recommandation de M^me X qu’elle a vue à son domicile en suite de couches le 2 décembre 2019, elle a, à compter de la fin du mois de janvier 2020, substitué à la spécialité de vitamine D qui lui avait été prescrite à la maternité et délivrée en pharmacie une spécialité américaine, disponible sur Internet, sans que la sage-femme s’aperçoive que le dosage en était trente-trois fois plus fort que celui de la spécialité prescrite. Après une quinzaine de jours, l’enfant a commencé à perdre du poids de façon inexplicable et à la suite d’analyses sanguines, il a été hospitalisé en urgence le 5 mars 2020 à l’hôpital … pour une hypercalcémie sévère et en est sorti le 20 mars 2020 avec la nécessité d’un suivi biologique, rénal, urinaire et hépatique prolongé. Un signalement a été fait au parquet des mineurs.

Sur la faute :

2. En premier lieu, aux termes de l’article R. 4127-314 du code de la santé publique : « La sage-femme doit s’interdire dans les investigations ou les actes qu’elle pratique comme dans les traitements qu’elle prescrit de faire courir à sa patiente ou à l’enfant un risque injustifié. La sage-femme ne peut proposer aux patientes ou à leur entourage, comme salutaires ou efficaces, des remèdes ou des procédés insuffisamment validés sur le plan scientifique». Selo l’article R. 4127-359 du code de la santé publique: « Les sages-femmes doivent entretenir de bons rapports, dans l’intérêt des patientes, avec les membres des professions de santé. Elles doivent respecter l’indépendance professionnelle de ceux-ci ».

3. Il n’est pas contesté que lors de sa première visite de suites de couches à M^me Y le 2 décembre 2019, M^me X a critiqué la spécialité de « cholecalciferol (vitamine D3) » qui lui avait été délivrée par le pharmacien conformément à l’ordonnance de sortie établie le 28 novembre précédent au groupe hospitalier …. M^me X, qui indique l’avoir appris au cours d’une formation, a fait valoir aux parents que la spécialité délivrée, de marque « Adrigyl », comportait un additif réputé perturbateur endocrinien et les a, à tout le moins, invités à trouver eux-mêmes sur Internet une autre spécialité ne comportant pas d’additif indésirable. Dès le 2 décembre 2019 à 17h15, M^me Y a envoyé à M^me X à partir du site « Sunday.fr vitamines» les photographies de trois flacons de vitamine D3 de marque Sunday à divers dosages, « sans additifs » mais combinée à de la vitamine K2, en lui demandant quel dosage choisir, à quoi M^me X a répondu le même jour à 18h06 de choisir le dosage à 10 000 UI « comme la vitamine D que vous avez ».

4. Il résulte de ces faits établis par les pièces du dossier que M^me X n’a pas respecté l’indépendance des professionnels qui avaient prescrit et délivré la spécialité « Adrigyl » au nouveau-né et qu’elle a donc méconnu l’article R. 4127-359 du code de la santé publique. En conseillant, ou ne déconseillant pas, aux parents l’achat d’une autre spécialité, sans nullement s’assurer qu’elle était disponible en pharmacie et non seulement sur Internet où l’achat a été effectué, elle a fait courir à l’enfant un risque injustifié et donc méconnu l’article R. 4127-314 du code de la santé publique.

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4. En deuxième lieu, l’article R. […] du code de la santé publique dispose : « Dès lors qu’elle a accepté de répondre à une demande, la sage-femme s’engage à assurer personnellement avec conscience et dévouement les soins conformes aux données scientifiques du moment que requièrent la patiente et le nouveau-né (. ..) ». Selon l’article R. 4127-334 du même code : « La sage-femme doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté nécessaire. Elle doit veiller à la bonne compréhension de celles-ci par la patiente et son entourage. Elle doit s’efforcer d’obtenir la bonne exécution du traitement ».

5. Il résulte de l’instruction que la spécialité de vitamine D de marque Sunday choisie par les parents sur Internet conformément à la réponse faite par M^me X le 2 décembre 2019 comportait un dosage trente-trois fois supérieur à celui prescrit par l’hôpital, ce qui a causé l’empoisonnement de l’enfant. En délivrant aux parents une indication erronée conseillant le choix de cette spécialité, alors en outre que figurait en tête de la page du site « Sunday.fr » transmise en capture d’écran par la mère une présentation du produit qui commençait par les mots « vitamine D3 présentant un dosage extrêmement élevé », M^me X a fait preuve de négligence professionnelle et, alors qu’elle avait de son propre chef initié une démarche de mise en garde contre les perturbateurs endocriniens, n’a manifestement pas veillé à la clarté et à la bonne compréhension de ses prescriptions. Si M^me X, contredite sur ce point par M^me Y, soutient qu’elle pensait que l’achat serait fait en pharmacie et donc sous le contrôle d’un pharmacien, elle ne saurait en tout état de cause se reposer sur un autre professionnel de santé pour contredire la réponse erronée qu’elle a faite au conseil que lui demandait la mère de l’enfant.

6. Le conseil départemental de l’Ordre des sages-femmes et M^me Y reprochent aussi à M^me X d’avoir prescrit une spécialité coûteuse, contrairement à ce que prévoit l’article R. 4127-312 du code de la santé publique, qui demande aux sages-femmes d’observer dans leurs actes et prescriptions « la plus stricte économie compatible avec l’efficacité des soins et l’intérêt de sa patiente». M^me X soutient qu’elle ne connaissait pas le prix, 29 euros le flacon, de la spécialité choisie par M^me Y, qui apparait pourtant sur la copie d’écran que celle- ci lui a transmise. Ainsi, alors même qu’elle n’aurait pas été à l’origine du choix de ce produit, elle aurait pu déconseiller son achat aux parents, les spécialités vendues sur ordonnance en France étant bien plus économiques.

8. Il résulte de tout ce qui précède que M^me X a commis plusieurs manquements à la déontologie des sages-femmes, de nature à justifier une sanction disciplinaire.

Sur la sanction :

9. L’article L. 4124-6 du code de la santé publique dispose: « Les peines disciplinaires que la chambre disciplinaire de première instance peut appliquer sont les suivantes : / 0 L’avertissement; / 2° Le blâme; I 3° L’interdiction temporaire avec ou sans sursis ou

, ] l’interdiction permanente d’exercer une, plusieurs ou la totalité des fonctions de (. ..) sage- femme, conférées ou rétribuées par l’Etat, les départements, les communes, les établissements publics, les établissements reconnus d’utilité publique ou des mêmes fonctions accomplies en application des lois sociales ; / 4° L’interdiction temporaire d’exercer avec ou sans sursis ; cette interdiction ne pouvant excéder trois années ; I 5° La radiation du tableau de l’ordre. / Les deux premières de ces peines comportent, en outre, la privation du droit de faire partie du conseil départemental, du conseil régional ou du conseil interrégional et du conseil national,

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de la chambre disciplinaire de première instance ou de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre pendant une durée de trois ans  ; les suivantes, la privation de ce droit à titre définitif(…) ».

10. Compte tenu du comportement très négligent de la sage-femme qui, pourtant expérimentée, n’a nullement anticipé la gravité des conséquences potentielles de ses conseils incomplets et erronés, il y a lieu de prononcer à son encontre la sanction d’interdiction temporaire d’exercer pour une durée de trois mois.

PAR CES MOTIFS,

DÉCIDE

Article 1er: La sanction de l’interdiction temporaire d’exercer pour une durée de trois mois est prononcée à l’encontre de M^me X.

Article 2 : La sanction objet du précédent article prendra effet à compter du 1er octobre 2021 à 0 heure, si à cette date la présente décision est devenue définitive, et cessera de produire effet le 31 décembre 2021 à minuit.

Article 3  : Le présent jugement sera notifié à M^me X, à M^e F, à M^me Y, au conseil départemental de l’Ordre des sages-femmes de …, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de …, au directeur général de l’agence de santé de la région …, au Conseil national de l’Ordre des sages-femmes et au ministre de la santé.

Ainsi fait et délibéré par Mme …, présidente, Mmes … et M. …, membres titulaires.

La présidente de la chambre disciplinaire La greffière

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