CHAMBRE DISCIPLINAIRE DE PREMIERE INSTANCE DU CONSEIL INTERREGIONAL DE L’ORDRE DES SAGES-FEMMES DU SECTEUR …

N° 2022-01

M^me Y et M. K c. M^me X

Audience du 31 janvier 2023 Décision rendue publique Par affichage le 20 février 2023

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE DE PREMIERE INSTANCE,

Vu la procédure suivante :

Par courrier du 29 novembre 2021 adressé au Conseil départemental de l’Ordre des sages-femmes de …, M^me Y et M. K ont formé une plainte, à la suite du décès de leur enfant, à l’encontre de M^me X, sage-femme, exerçant à l’hôpital privé … à … (…), pour « manque de professionnalisme quant à la lecture du monitoring, attitude et incohérence dans les rapports écrits » dans la nuit du 2 au 3 août 2020. Ils lui reprochent une indication approximative de l’heure de la rupture spontanée de la poche des eaux, une surveillance par monitoring insuffisante après les injections de Nubain à 22h et 2h30 alors que le rythme cardiaque fœtal était anormal ainsi qu’une attitude peu disponible. Ils demandent à ce qu’une interdiction temporaire d’exercer ou à tout le moins un blâme soit prononcé à son encontre.

Une réunion de conciliation s’est tenue le 1er février 2022, au siège du Conseil départemental de l’Ordre des sages-femmes de …. Le procès-verbal conclut à une non- conciliation entre les deux parties.

Par délibération du 9 février 2022, le Conseil départemental de l’Ordre des sages- femmes de … a transmis la plainte sans s’y associer à la chambre disciplinaire de première instance du Conseil interrégional de l’Ordre des sages-femmes du secteur …. La plainte a été enregistrée le 21 février 2022 au greffe de la chambre disciplinaire.

Par un mémoire en défense enregistré au greffe de la chambre le 22 juin 2022, M^me X, représentée par M^e D, conclut au rejet de la plainte.

Elle soutient que :

N°2022-0l

- elle est sage-femme depuis 2004 et n’a fait jusqu’à ce jour l’objet d’aucune sanction disciplinaire, civile ou pénale ;

- l’expertise médicale n’a pas été réalisée à son contradictoire, elle n’a pas été informée ni associée ou représentée lors de cette procédure ; le rapport d’expertise ne retient aucune faute ou manquement à son encontre ;

- elle a terminé sa garde à 8 heures, M^me Y est entrée en travail à 8 heures 30 et les anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal n’ont commencé qu’à 11 heures.

Par un mémoire en réplique enregistré au greffe de la chambre le 28 juillet 2022, M^me Y et M. K, représentés par M^e C, persistent dans leurs écritures et demandent que soit prononcée à l’encontre de M^me X une sanction à son encontre qui ne saurait être inférieure à un blâme.

Ils soutiennent que :

- M^me X a pu être représentée par le médecin conseil de la clinique qui l’emploie au cours des opérations d’expertise ;

- M^me X n’a effectué que deux surveillances par monitoring dont la seconde qui duré qu’un quart d’heure et s’est révélée anormale (tachycardie), ce qui aurait dû conduire à une alerte et à une prolongation de la surveillance ;

- M^me X s’est montrée peu disponible à l’égard de M^me Y et lui donnait le sentiment, par son attitude, d’être dérangée;

- la charge de travail, mise en avant par M^me X lors de la conciliation aurait dû entraîner un transfert du couple pour un meilleur suivi. Vu les autres pièces du dossier. Vu:

- le code de déontologie des sages-femmes et le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative. Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience. Après avoir entendu en audience publique :

- le rapport de Mme …,

- les observations de M^e C, représentant M^me Y et M. K, présents;

- les observations de M^e V, substituant M^e D, représentant M^me X, présente;

- les observations de M. …, Président du Conseil départemental de l’Ordre des sages-femmes de …;

- la parole ayant été redonnée en dernier à la sage-femme poursuivie.

Considérant ce qui suit :

1. Le 2 août 2020, M^me Y, accompagnée de son conjoint M. K, s’est présentée à la clinique … (…), son terme étant dépassé d’un jour. Lors de son examen à son arrivée, il a été constaté un oligoamnios et décidé de l’hospitaliser pour un déclenchement du travail par une pose de Propess réalisée vers 12 heures 30. A partir de 20 heures, M^me Y a été prise en charge par M^me X, sage-femme, dans le cadre de sa garde de nuit, laquelle s’est terminée à 8 heures le lendemain matin. A 12 heures 50, est né X, hypotonique, en état de mort apparente. Il a été transféré vers le centre hospitalier universitaire … où il est décédé le […].

Sur le caractère contradictoire de la procédure : 2

2. La plainte de M^me Y et M. K dirigée contre M^me X ne reposant pas sur les éléments du rapport d’expertise diligentée par la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, la circonstance que M^me X n’ait pas été associée aux opérations d’expertise n’est, en tout état de cause, pas susceptible de porter atteinte au principe du contradictoire dans le cadre de la présente instance.

Sur le bien-fondé de la plainte :

3. Aux termes de l’article R. 4127-325 du code de la santé publique: « Dès lors qu’elle a accepté de répondre à une demande, la sage-femme s’engage à assurer personnellement avec conscience et dévouement les soins conformes aux données scientifiques du moment que requièrent la patiente et le nouveau-né (. ..) ». Aux termes de l’article R. 4127- 326 du même code : « La sage-femme doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes les plus appropriées et, s’il y a lieu, en s’entourant des concours les plus éclairés». Enfin, aux termes de l’article R. 4127-327 de ce code: « La sage-femme doit prodiguer ses soins sans se départir d’une attitude correcte et attentive envers la patiente, respecter et faire respecter la dignité de celle-ci».

4. Il ressort des pièces du dossier qu’après avoir effectué, du fait de contractions douloureuses ressenties par M^me Y, un premier enregistrement de la fréquence cardiaque du fœtus aux alentours de 21 heures, qui s’est révélé normal, ainsi qu’une première injection de Nubain à 22 heures, M^me X a été de nouveau appelée dans la nuit, à 2 heures 30, par M^me Y en raison de fortes contractions. M^me X a alors procédé à l’administration d’une nouvelle dose de Nubain et réalisé un nouveau monitoring. Cet enregistrement, d’une quinzaine de minutes seulement, a révélé une fréquence cardiaque anormale avec tachycardie à 160 bpm et un tracé peu réactif. En dépit de ce résultat qui aurait dû alerter la sage-femme et justifiait une surveillance accrue et prolongée, a fortiori eu égard à la dose supplémentaire rapprochée de Nubain qu’elle venait d’administrer à M^me Y susceptible d’affecter le rythme cardiaque fœtal, M^me X a mis fin au monitoring à l’issue d’une durée insuffisante pour permettre une surveillance adaptée et n’a pas effectué de nouveau contrôle du rythme cardiaque fœtal jusqu’à la fin de sa garde à 8 heures du matin, en raison de la saturation du service. Il ressort par ailleurs des pièces du dossier que les retranscriptions réalisées par M^me X dans le dossier de M^me Y s’agissant de la rupture de la poche des eaux de cette dernière ont manqué de précision, M^me X ayant d’ailleurs reconnu s’être trompée s’agissant de la retranscription de 5 heures 30 qui concernait une autre patiente. Dans ces conditions, le suivi du travail de M^me Y, en particulier la surveillance du rythme cardiaque fœtal par M^me X à compter de 2 heures 30 et jusqu’à la fin de sa garde, s’est révélé insuffisant et caractérise un manquement aux obligations déontologiques rappelées aux articles R. 4127-325 et R. 4127-326 du code de la santé publique précités.

5. Par ailleurs, le manque de disponibilité de la sage-femme à leur égard, ressenti par M^me Y et M. K, qui indiquent n’avoir osé appeler M^me X que lorsque les douleurs des contractions de M^me Y devenaient insupportables, par crainte de la déranger, n’est pas sérieusement contesté par M^me X, qui met en avant la saturation du service lors de sa garde pour expliquer son manque d’attention. Une telle circonstance ne la dispensait toutefois pas, à tout le moins, d’expliquer à M^me Y et à M. K le caractère particulièrement chargé du service et de se montrer à l’écoute durant les moments consacrés à sa parturiente. Le manquement à l’obligation déontologique rappelée à l’article R. 4127-327 du code de la santé publique précité apparaît donc également caractérisé.

6. Les manquements commis par M^me X, qu’elle reconnaît dans une large mesure, ne résultent pas d’une négligence caractérisée de sa part mais s’expliquent en grande partie par les graves dysfonctionnements de la clinique, d’ailleurs pointés par les experts médicaux dans leur rapport du 11 mai 2021. La clinique ne prévoit, pour les nuits et les week- ends, qu’une seule sage-femme, en charge tout à la fois du service d’hospitalisation, de l’accompagnement des femmes en salle de travail et en salle d’accouchement. Elle s’est ainsi retrouvée débordée par 3

son service ce qui l’a conduit à commettre plusieurs erreurs qu’elle regrette.

7. Si un tel contexte doit être pris en compte, il ne saurait pour autant exonérer totalement M^me X de ses manquements dès lors qu’il lui appartenait, constatant qu’il lui serait vraisemblablement impossible de suivre simultanément plusieurs parturientes en salle de naissance et le service d’hospitalisation dans des conditions conformes à ses obligations déontologiques, de différer le déclenchement du travail non urgent de la parturiente pour qui un déclenchement était programmé ainsi que d’appeler en renfort le médecin de garde. Une demande de réaffectation de M^me Y vers un autre établissement aurait également pu être envisagée, compte tenu de la saturation de la clinique.

Sur la sanction :

8. Aux termes de l’article L. 4124-6 du code de la santé publique: «Les peines disciplinaires que la chambre disciplinaire de première instance peut appliquer sont les suivantes:/ 1° L’avertissement;/ 2° Le blâme;/ 3° L’interdiction temporaire avec ou sans sursis ou l’interdiction permanente d’exercer une, plusieurs ou la totalité des fonctions de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme, conférées ou rétribuées par l’Etat, les départements, les communes, les établissements publics, les établissements reconnus d’utilité publique ou des mêmes fonctions accomplies en application des lois sociales;/ 4° L’interdiction temporaire d’exercer avec ou sans sursis ; cette interdiction ne pouvant excéder trois années ;

/ 5° La radiation du tableau de l’ordre (. ..) ».

9. Il résulte de ce qui a été dit précédemment que les faits reprochés à M^me X sont constitutifs de manquements déontologiques de nature à justifier une sanction disciplinaire. Il ressort des pièces du dossier et des débats au cours de l’audience publique que M^me X a pris conscience de la gravité de ces faits. Il y a lieu dans les circonstances de l’espèce, de prononcer à son encontre la sanction disciplinaire de l’interdiction temporaire d’exercer pendant trois mois, assortie de deux mois avec sursis, en application des dispositions précitées du 4° de l’article L. 4124-6 du code de la santé publique.

DECIDE: Article 1er: La sanction disciplinaire de l’interdiction temporaire d’exercer pendant trois mois, assortie de deux mois avec sursis est prononcée à l’encontre de M^me X. Cette sanction sera exécutoire à compter du 20 avril 2023. Article 2 : La présente décision sera notifiée :

- à M^me Y, à M. K et à M^e C,

- à M^me X et à M^e D,

- au directeur général de I’Agence Régionale de Santé …,

- à la présidente du conseil national de l’Ordre des sages-femmes,

- au président du Conseil départemental de l’Ordre des sages-femmes de …,

- au procureur de la République près le tribunal judiciaire de …,

- au ministre de la santé et de la prévention. Ainsi fait et délibéré par Mme …, présidente (magistrate – tribunal administratif de …) et Mmes

…, membres de la chambre disciplinaire de première instance du Conseil interrégional de l’Ordre des sages-femmes du secteur ….

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La présidente de la chambre disciplinaire La greffière

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tout huissier de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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