MINUTE N° : /2026

JUGEMENT DU : 14 Avril 2026

DOSSIER N° : 24/01189 – N° Portalis DB3A-W-B7I-D52F

NAC : 58G

AFFAIRE : [P] [U] C/ [T] D’OC, CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU TARN, S.A. AXA FRANCE VIE

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ALBI

CONTENTIEUX GENERAL CIVIL

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRESIDENT : M^me MARCOU, Vice-Présidente

Statuant par application des articles 812 à 816 du code de procédure civile, avis préalablement donné aux Avocats.

GREFFIER : M^me VERGNES, Greffière

PARTIES :

DEMANDEUR

M. [P] [U]

né le [Date naissance 1] 1969

demeurant [Adresse 1]

représenté par M^e Candice ALBAREDE, avocat au barreau d’ALBI, avocat plaidant

DEFENDERESSES

[T] D’OC

dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par M^e Damien DE LAFORCADE, avocat au barreau de TOULOUSE, avocat plaidant

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU TARN

dont le siège social est sis [Adresse 3]

défaillante

S.A. AXA FRANCE VIE

dont le siège social est sis [Adresse 4]

représentée par M^e Karine GROS, avocat au barreau d’ALBI, avocat plaidant

Clôture prononcée le : 26 Novembre 2025

Débats tenus à l’audience du : 17 Février 2026

Jugement prononcé par sa mise à disposition au greffe le 14 Avril 2026

FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES

Le 21 juin 2019, M. [P] [U], assuré auprès de la société [T] D’OC au titre d’une garantie des accidents de la vie a chuté d’un escalier, se fracturant plusieurs côtes ainsi que le quart médial de la clavicule gauche.

Placé en arrêt maladie à compter du 22 juin 2019, il a été licencié de son emploi de technicien supérieur au sein de la société Bureau Gestion Conseil 31 pour inaptitude, le 8 juillet 2022.

Une expertise médicale amiable a été confiée par la société [T] D’OC au docteur [A] [D] le 27 février 2022.

Le 23 mars 2022, la société [T] a versé une provision de 6 000 euros à M. [U].

Le 11 octobre 2022, M. [U] a contesté les conclusions du Dr [D] et sollicité une nouvelle expertise amiable.

Un protocole amiable d’expertise médicale est intervenu, au terme duquel le docteur [H] a été désigné.

Ce dernier a rendu son rapport le 25 septembre 2023.

Par courrier en date du 16 avril 2024, la société [T] D’OC a notifié à M. [P] [U] une déchéance de tout droit à garantie au titre du sinistre.

Par acte du 11 juin 2024, M. [P] [U] a assigné la société [T] D’OC en réparation de son préjudice.

Par acte du 6 juin 2025, M. [U] a appelé en cause la CPAM du TARN et la société AXA FRANCE VIE.

Les procédures ont été jointes par ordonnance en date du 27 juin 2025.

Aux termes de conclusions notifiées par RPVA le 20 novembre 2025, M. [P] [U] sollicite :

— que soit rejetée l’intégralité des demandes de la société [T] D’OC,

— que soit condamnée cette dernière à lui payer la somme de 334 007,50 euros se décomposant comme suit :

— déficit fonctionnel permanent : 45 320 euros,

— assistance tierce personne : 20 851,80 euros,

— souffrances endurées : 8 000 euros,

— préjudice esthétique permanent : 3 000 euros,

— préjudice d’agrément : 3 000 euros,

— perte de gains professionnels actuels : 12 471,10 euros,

— perte de gains professionnels futurs : 74 822,79 euros,

— incidence professionnelle : 50 000 euros,

— que soit condamnée la société [T] D’OC à lui payer la somme de 2 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, M. [U] fait valoir en premier lieu que la clause 3.5 des conditions générales du contrat relative aux fausses déclarations de l’assuré ne lui est pas opposable dès lors que les dites conditions générales ne sont pas signées de sa part, de sorte que l’assureur ne démontre pas qu’il avait accepté une telle clause.

A titre subsidiaire, il affirme que la preuve de sa mauvaise foi n’est pas rapportée par l’assureur et que le rapport d’enquête privé versé aux débats ne permet pas de démontrer qu’il aurait fait de fausses déclarations devant le médecin expert.

Il expose ainsi qu’il n’a jamais fait état d’une impossibilité d’utiliser son bras gauche et que, si la conduite d’un véhicule s’avère douloureuse, elle n’est pas impossible bien que demeurant exceptionnelle. Il soutient enfin que le port d’une attelle [J] lors de l’expertise ne correspondait nullement à une mise en scène, mais qu’au contraire l’immobilisation de son bras, deux à trois jours par semaine, lui avait été conseillée par son chirurgien.

Il fait valoir enfin que tous les avis médicaux convergent sur l’impotence fonctionnelle de son épaule gauche et expose que les douleurs subies sont devenues chroniques sans qu’aucune indication thérapeutique ne puisse lui être proposée.

S’agissant de l’indemnisation de son préjudice corporel, il se fonde sur les conclusions du docteur [H].

Il expose subir également un préjudice professionnel dès lors qu’il a été licencié pour inaptitude physique le 8 juillet 2022, qu’il a été reconnu en invalidité catégorie 2 par la CPAM, qu’il est dans l’incapacité absolue de trouver un nouvel emploi et qu’il bénéficie actuellement de l’allocation adulte handicapé. Il affirme que s’il a tenté d’exercer une activité de closing depuis son domicile entre le 21 octobre 2022 et le 8 avril 2024, il n’a en réalité jamais eu de client, de sorte qu’il a procédé à la radiation de sa société.

Il précise que sa rémunération nette était de 1 953,99 euros avant l’accident et qu’il a perçu des indemnités journalières et de prévoyance de la CPAM entre le 25 juin 2019 et le 30 avril 2022, puis deux rentes d’invalidité (une versée par la CPAM, l’autre par la société AXA).

Il déduit de ces éléments que sa perte de gains actuels (avant consolidation) est de 12 471,10 euros, tandis que sa perte de gains futurs arrêtée au 30 avril 2025 est de 8963,19 euros, et la perte de gains futurs capitalisée du 1er mai 2025 jusqu’à l’âge de départ à la retraite (31/12/2033) de 2 564,32 euros. Il expose subir également une perte de droits à la retraite qu’il estime de 63 295,28 euros dès lors que la pension d’invalidité n’est pas prise en compte dans le calcul de ces derniers.

Il invoque enfin une incidence professionnelle et affirme à ce titre qu’outre le fait que son activité lui procurait un réel épanouissement personnel, il était également appelé à évoluer vers des fonctions d’ingénieur au sein de sa société.

La société [T] D’OC, aux termes de conclusions notifiées par RPVA le 21 juillet 2025 sollicite :

— que soit débouté M. [P] [U] de l’ensemble de ses demandes,

— que soit condamné M. [U] à lui rembourser la provision de 6 000 euros reçue le 23 mars 2022,

A titre reconventionnel, que soit condamné M. [P] [U] :

— à lui rembourser la somme de 7 307,80 euros au titre des frais d’enquête qu’elle a dû exposer,

— à lui payer la somme de 3 000 euros à titre de dommages-intérêts,

— à lui payer la somme de 4 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, avec autorisation pour la SELARL CLF de recouvrer directement ceux dont elle aurait fait l’avance sans avoir reçu de provision suffisante.

A titre subsidiaire, que soit ordonnée une nouvelle expertise médicale de M. [U].

Au soutien de ses prétentions, la société [T] D’OC expose en premier lieu que M. [U] ne peut valablement prétendre que les conditions générales de son assurance ne lui seraient pas opposables, alors même que les dispositions de celles-ci ont été expressément visées par son conseil dès le mois d’octobre 2022, lors de sa demande de nouvelle expertise amiable. Elle indique verser en toute hypothèse les conditions particulières signées de M. [U], lesquelles renvoient expressément aux conditions générales.

Elle expose sur le fond que M. [U] s’est rendu coupable de fausses déclarations tant devant le Dr [D] que devant le Dr [H] en indiquant notamment ne pouvoir conduire au-delà de 10 kilomètres, ne pouvoir réaliser aucun mouvement main-nuque à gauche, et en se présentant avec une attelle devant le Dr [H] alors que cela ne résultait d’aucune prescription médicale et n’avait jamais été évoqué auparavant.

L’assureur expose que c’est d’ailleurs cet élément d’alerte qui l’a conduite à mandater un expert privé, dont le rapport permet de constater que M. [U] a été vu en novembre et décembre 2023, sans attelle, portant un sac de voyage de la main gauche puis effectuant un trajet de près de 250 kilomètres, seul au volant, pour une durée de 4 heures. Il indique que la consultation du compte FACEBOOK de l’intéressé a par ailleurs permis de constater que ce dernier n’hésitait pas à lever sa main gauche pour prendre des selfies.

La société [T] D’OC déduit de l’ensemble de ces éléments que M. [U] a sciemment effectué une déclaration et feint de ne pouvoir effectuer certains mouvements, dans le but de majorer son taux de DFP. Elle fait valoir que l’exagération du retentissement des séquelles subies caractérise la mauvaise foi de M. [U] au sens de la clause contractuelle de déchéance, entraînant une perte totale du droit à indemnisation sans qu’il y ait lieu à une recherche de proportionnalité en la matière.

A titre reconventionnel, la société [T] D’OC conclut au remboursement de la provision allouée, outre celui des frais exposés.

Elle sollicite également la condamnation de M. [U] à lui payer des dommages-intérêts au regard de la mauvaise foi de ce dernier.

A titre d’observations, elle souligne que les sommes réclamées sont excessives, indique que le contrat souscrit ne garantit pas la perte de gains professionnels actuels et qu’il n’est par ailleurs pas démontré que l’intéressé serait dans l’impossibilité totale de travailler, le rapport d’enquête révélant au contraire que M. [U] a une activité professionnelle de closing. Elle expose que la perte de droits à la retraite n’est pas démontrée, non plus que l’incidence professionnelle alléguée.

A titre subsidiaire, la société [T] D’OC sollicite que soit ordonnée une nouvelle mesure d’expertise, laquelle devra tenir compte de l’ensemble des composantes du dossier de M. [U].

La société AXA FRANCE VIE, représentée par son conseil, a, par courrier adressé par RPVA le 3 septembre 2025, fait connaître le montant de sa créance (incapacité de travail et rente d’invalidité).

La CPAM du TARN n’a pas constitué avocat.

La procédure a été clôturée par ordonnance du 26 novembre 2025 et l’affaire fixée à l’audience du 17 février 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Il résulte des conditions particulières en date du 2 octobre 2017, signées de M. [P] [U] que ce dernier a souscrit une garantie « accidents de la vie privée ».

Aux termes de ces conditions particulières, M. [U] a reconnu avoir reçu, pris connaissance et accepté les conditions générales modèle 212672-042017.

Ces dernières, produites aux débats par la société [T], précisent en page 18, dans un paragraphe intitulé « FAUSSES DECLARATIONS » que :

« En cas de fausses déclarations faites sciemment sur la nature, les causes, les circonstances ou les conséquences d’un sinistre, vous perdez pour ce sinistre le bénéfice des garanties de votre contrat ».

M. [U] ne peut soutenir que ces conditions générales ne lui seraient pas opposables dès lors qu’outre le fait qu’il a expressément reconnu les avoir reçues et acceptées, il résulte du courrier adressé par son conseil à l’assureur le 11 octobre 2022, produit aux débats, que ce dernier y fait expressément référence, en invoquant au profit de M. [U] l’article 1.4 de la garantie protection des personnes pour réclamer une nouvelle expertise amiable.

Par ailleurs, l’examen du contrat permet de révéler que la clause de déchéance litigieuse figure dans les règles de fonctionnement du contrat, partie 5 « FORMALITES ET DELAIS A RESPECTER », dans un paragraphe expressément intitulé « FAUSSES DECLARATIONS », faisant immédiatement suite au paragraphe relatif au « NON-RESPECT DES FORMALITES ET DELAI DE TRANSMISSION DES PIECES ».

Ainsi, même si elle est écrite dans des caractères analogues à ceux employés pour les autres clauses, et peut être considérée comme se trouvant ainsi mise sur le même plan que ces dernières, elle n’en demeure pas moins très apparente pour le lecteur, ne serait-ce que de par son titre explicite, ce que ne conteste au demeurant pas M. [U].

Il est en effet constant que l’article L 112-4 du code des assurances n’exige pas que les caractères utilisés soient différents de ceux employés pour l’impression de clauses figurant à proximité.

La clause de déchéance doit en conséquence être jugée opposable à ce dernier.

Il appartient d’autre part à l’assureur qui oppose la déchéance de garantie pour exagération des conséquences du sinistre, d’établir la mauvaise foi de l’assuré.

En l’espèce, M. [U] a été examiné les 10 juillet 2020, 22 février 2021, 15 septembre 2021 et 4 mars 2022 par le docteur [D], expert mandaté par la société [T].

Il résulte du rapport d’expertise produit aux débats que lors de ces examens, M. [U] indiquait que « quasiment aucun mouvement n’était réalisé avec le membre supérieur gauche », qui était « la plupart du temps laissé collé au corps ». Des mouvements évalués d’épaule gauche entre 30 ° et 45 ° étaient perçus par le médecin au cours du déshabillage. L’expert indiquait d’autre part que les mouvements main-nuque étaient parfaitement réalisés à droite mais impossibles à gauche, de même que l’adduction du côté gauche. M. [U] affirmait enfin à l’expert qu’il avait repris la conduite automobile depuis le mois de février 2021, mais uniquement sur de petits trajets.

Au regard de ses constatations, l’expert d’assurance concluait que :

— s’agissant du membre supérieur gauche qui était limité mais qui ne présentait pas de perte totale de la mobilité, l’AIPP imputable à l’accident du 22 juin 2019 était évaluée à 20 %,

— il n’existait pas de nécessité d’une aide par tierce personne définitive imputable à l’accident,

— il n’y avait pas lieu de retenir la nécessité d’une adaptation du véhicule,

— les souffrances endurées étaient estimées à 3/7,

— l’activité de loisir pratiquée (marche nordique) avait été reprise et était très modérément limitée par les séquelles de l’accident,

— était retenue une impossibilité de faire avec la gléno-humérale gauche des mouvements d’antépulsion, élévation et abduction au-delà de 50 °, la rotation interne et la rotation externe étant plus modérément impactées ; qu’il était fort possible, au regard des séquelles anciennes et de la limitation de son bras gauche, que M. [U] soit placé en invalidité 2ème catégorie de la CPAM ; que toutefois cette invalidité ne serait pas liée exclusivement aux séquelles de l’accident du 22/06/2019 ; que M. [U] avait en effet bénéficié de trois précédents reclassements professionnels du fait de séquelles anciennes ; que par contre le licenciement, s’il intervenait, ce qui était fort probable, serait lié de manière directe et certaine à l’accident du 22/06/2019.

Par courrier du 11 octobre 2022, M. [U] a contesté l’évaluation du déficit fonctionnel permanent, des souffrances endurées, des frais de véhicule adapté, du préjudice d’agrément et de l’assistance par tierce personne résultant de l’expertise [D].

Il a sollicité en conséquence la réalisation d’une nouvelle expertise amiable contradictoire et proposé de mandater à cet effet le Dr [H].

Un protocole amiable d’expertise médicale est intervenu le 1er février 2023 et le docteur [H] a procédé à son examen le 25 septembre 2023.

Il résulte du rapport d’expertise du docteur [H] qu’à cette date, M. [U] se plaignait d’une douleur permanente de la clavicule, remontant vers le trapèze côté gauche, ayant un retentissement sur son sommeil ; qu’il précisait que la douleur était majorée au moindre mouvement du bras gauche et qu’il n’avait, à cette date, trouvé aucun traitement efficace (…) ; qu’il avait repris la conduite sur de courtes distances, ne conduisant pas au-delà de 10 km en raison de douleurs provoquées par le bras gauche pour la tenue du volant et les vibrations que celui-ci provoque.

L’expert a par ailleurs relevé une limitation de la mobilisation du bras gauche en actif avec abduction antépulsion à 50°.

Aux termes de ces constatations, le docteur [H] a estimé :

— le taux d’AIPP à 22 % compte tenu des douleurs avec contractures musculaires et limitation de l’élévation, abduction, antépulsion active de l’épaule gauche,

— la nécessité d’une assistance par tierce personne de 2 h par mois compte tenu de l’impossibilité pour M. [U] de porter des charges avec le bras gauche ou d’effectuer des activités avec le bras gauche en l’air (étendre le linge, nettoyer les carreaux par exemple),

— l’absence de besoin d’adaptation du véhicule compte tenu de l’impossibilité pour M. [U] d’effectuer des trajets de plus de 10 km et du fait qu’une boîte automatique de vitesse n’améliorerait pas les douleurs ressenties par la tenue du volant au-delà de cette distance,

— les souffrances endurées à 3,5/7.

Or, il résulte de l’enquête privée versée aux débats, réalisée à la demande de l’assureur par l’agence Constans Investigations et dont la légalité n’est pas contestée :

— que M. [U], courant novembre et décembre 2023, utilisait indifféremment son bras droit ou son bras gauche dans ses activités du quotidien ; qu’il a notamment été photographié portant un sac de voyage et une veste à bout de bras côté gauche le 7 décembre 2023, sans difficulté apparente et alors que son bras droit était libre,

— qu’à la même date, il a parcouru 248 kilomètres au volant de son véhicule, sur un trajet de près de 4 heures, avec 3 arrêts (un premier pour mettre du carburant puis deux arrêts brefs en bord de route à 13 h 10 (redémarrage à 13 h 12) et à 15 h 03 (redémarrage à 15 h 06),

— que le 12 décembre 2023, il a publié une photographie sur son compte Facebook, sur lequel il figure aux côtés d’un artiste, bras gauche levé à hauteur de visage (soit environ 90 degrés).

Ces éléments démontrent que M. [U] a, devant les médecins experts, effectué de fausses déclarations sur les conséquences du sinistre, en indiquant qu’il ne pouvait utiliser son bras gauche, qu’une assistance par tierce personne lui était nécessaire pour le port de charges notamment, et qu’il était dans l’impossibilité de conduire sur une distance supérieure à 10 kilomètres, ce qui était manifestement contraire à la réalité et qu’il ne pouvait ignorer.

Dans ces conditions, la société [T] est fondée à se prévaloir de la déchéance de garantie prévue au contrat.

M. [P] [U] sera en conséquence débouté de l’ensemble de ses demandes.

Il sera par ailleurs condamné à rembourser à la société [T] D’OC la somme de 6 000 euros qui lui a été versée à titre de provision.

Il n’est en revanche pas justifié de mettre à la charge de M. [U] le coût de l’enquête réalisée à la demande de l’assureur.

La société [T] ne démontre par ailleurs aucun préjudice distinct lié au comportement de M. [U], qui ne serait pas intégralement réparé par la déchéance de garantie prononcée.

Elle sera en conséquence déboutée de sa demande en dommages-intérêts.

L’équité commande en revanche que soit allouée à la société [T] la somme de 1 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

M. [P] [U], qui succombe, supportera enfin les entiers dépens de l’instance, avec autorisation pour la SELARL CLF, avocat, de recouvrer directement ceux dont elle aurait fait l’avance sans avoir reçu de provision suffisante.

PAR CES MOTIFS,

LE TRIBUNAL, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement réputé contradictoire et en premier ressort,

— Déclare opposable à M. [P] [U] la clause de déchéance de garantie prévue dans les conditions générales du contrat d’assurance souscrit auprès de la société [T] D’OC,

— Déboute M. [P] [U] de l’ensemble de ses demandes,

— Condamne M. [P] [U] à rembourser à la société [T] D’OC la somme de 6 000 euros versée à titre de provision,

— Déboute la société [T] D’OC de sa demande en remboursement des frais d’enquête privée,

— Déboute la société [T] D’OC de sa demande en dommages intérêts,

— Condamne M. [P] [U] à payer à la société [T] D’OC la somme de 1 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne M. [P] [U] aux dépens de l’instance, avec autorisation pour la SELARL CLF, avocat, de recouvrer directement ceux dont elle aurait fait l’avance sans avoir reçu de provision suffisante.

LE GREFFIER LE PRESIDENT