DU DOUZE JANVIER DEUX MIL VINGT SIX

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POLE SOCIAL

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[L] [M]

C/

CPAM DE LA SOMME

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N° RG 24/00376

N° Portalis DB26-W-B7I-ICEH

JB/OC

Minute n°

Grosse le

à :

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Expédition le :

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Expert

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

D’AMIENS

POLE SOCIAL

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J U G E M E N T

COMPOSITION DU TRIBUNAL

M^me Bénédicte JEANSON, juge au tribunal judiciaire d’Amiens chargée du pôle social,

M^me Véronique OUTREBON, assesseur représentant les travailleurs salariés

M. Fabrice KLEIN, assesseur représentant les travailleurs non salariés

et assistés de M. David CREQUIT, greffier lors du prononcé par mise à disposition au greffe.

DÉBATS

L’affaire a été examinée à l’audience publique du 24 novembre 2025 du pôle social du tribunal judiciaire d’Amiens, tenue par M^me Bénédicte JEANSON, présidente de la formation de jugement, M^me Véronique OUTREBON et M. Fabrice KLEIN, assesseurs, assistés de M. David CREQUIT, greffier.

ENTRE :

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [L] [M]

13 bis rue de l’Eglise

80860 NOYELLES-SUR-MER

COMPARANTE

ET :

PARTIE DEFENDERESSE :

CPAM DE LA SOMME

8 Place Louis Sellier

80021 AMIENS CEDEX

Représentée par Mme [N] [J], munie d’un pouvoir du 06/10/2025

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré et la présidente a avisé les parties que le jugement serait prononcé le 12 Janvier 2026 par mise à disposition au greffe de la juridiction.

Jugement contradictoire et en premier ressort

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EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Mme [L] [M] a demandé le 20 février 2024 à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Somme un accord préalable en vue d’une intervention de chirurgie plastique destinée à remédier à une "hypoplasie mammaire sévère bilatérale – asymétrie mammaire – bonnet < A et gêne psychologique +++".

En prolongement de l’avis défavorable émis le 26 mars 2024 par le service médical, considérant que les conditions de prise en charge de l’acte selon le code QEMA004 de la classification commune des actes médicaux (CCAM) n’étaient pas réunies, la CPAM de la Somme a notifié le 27 mars 2024 à l’assurée sociale le rejet de sa demande.

Saisi du recours préalable formé le 29 mars 2024 par Mme [M], la commission médicale de recours amiable (CMRA) a rejeté la contestation par décision du 3 juillet 2024.

Procédure :

Suivant lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 10 septembre 2024, Mme [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’une demande de mesure d’expertise assortie d’un examen clinique.

Suivant jugement du 26 mai 2025, le tribunal a :

— Ordonné une consultation médicale assortie d’un examen clinique de Mme [M], désignant pour y procéder le docteur [P] [K], avec pour mission de prendre connaissance des éléments produits par les parties à charge pour le consultant de les inventorier, de prendre connaissance du dossier médical de Mme [M] ainsi que tous les certificats et documents médicaux qui lui paraîtront utiles, de procéder à l’examen clinique et de répondre à la question : Mme [M] présente-t-elle une hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieur à A au sens où l’entend le code QEMA004 de la CCAM ?

— Fixé à la somme de 172,50 euros le coût prévisionnel de la mesure d’instruction à la charge de la caisse nationale de l’assurance maladie,

— Réservé les dépens.

Aux termes de son rapport reçu au greffe le 18 septembre 2025, le praticien ainsi désigné a estimé que la requérante présentait une hypotrophie bilatérale sévère avec une taille de bonnet inférieure à A au sens où l’entend le code QEMA004 de la CCAM.

L’affaire a été évoquée à l’audience du 24 novembre 2025, à l’issue de laquelle la présidente a indiqué qu’elle était mise en délibéré et que la décision serait rendue le 12 janvier 2026 par mise à disposition publique au greffe de la juridiction, en application des dispositions des articles 450 alinéa 2 et 451 alinéa 2 du code de procédure civile.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Mme [M] comparaît en personne et demande au tribunal d’ordonner la prise en charge de l’acte de chirurgie correspondant au code QEMA004 de la CCAM.

Elle expose que l’hypoplasie mammaire bilatérale sévère dont elle souffre, en lien avec une perte de poids conséquente suite à trois grossesses, dépasse le seul cadre d’une intervention de chirurgie esthétique ; que cette pathologie, très mal vécue, a nécessité la mise en place d’un suivi psychologique. Elle ajoute qu’un examen clinique était nécessaire pour apprécier la sévérité de l’hypoplastie et la réunion des conditions de prise en charge de l’intervention chirurgicale souhaitée et rappelle que le médecin conseil a rendu sa décision en se fondant uniquement sur des pièces médicales, sans examen clinique.

La CPAM de la Somme, régulièrement représentée, ne s’oppose pas à la demande de la requérante.

Elle indique ne pas contester les conclusions du rapport du docteur [K] et précise que les conditions administratives de prise en charge sont remplies, de sorte que l’unique point litigieux est d’ordre médical.

MOTIVATION

1. Sur la demande principale

Il résulte de l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l’article L.4081-1 du code de la santé publique, ou dans le cadre d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L.165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. Les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire et après avis, le cas échéant, de la Haute Autorité de santé lorsque la décision porte sur l’évaluation du service attendu ou du service rendu d’un acte ou d’une prestation.

S’agissant des actes techniques réalisés par les médecins, la liste visée par le texte susvisé est la classification commune des actes médicaux (CCAM).

A ce titre, le code QEMA004, acte soumis à entente préalable, correspond à une mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant prothétique. La fiche en rapport avec ce code pose notamment comme indication l’agénésie mammaire bilatérale [absence totale de développement des deux seins] et l’hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A [développement insuffisant de la glande mammaire se traduisant par un volume de la poitrine trop petit par rapport à la morphologie de la femme].

En l’espèce, le praticien désigné par le tribunal a procédé à un examen médical de Mme [M] et retient que la requérante présente une hypoplasie mammaire sévère bilatérale avec une prédominance sur le sein droit et un volume de sein estimé inférieur à 150 millilitres. Mme [M] ne présente pas de sillon sous mammaire au niveau du sein droit et un sillon sous mammaire minime au sein gauche. Le praticien rappelle qu’un sein est considéré hypotrophique si son volume est inférieur à la norme et que sur un sein normal vu de profil, on doit retrouver un sillon sous mammaire situé au regard de la sixième côte.

Le Dr [K] note une souffrance psychologique de Mme [M] notamment liée à la souffrance du manque et à un climat d’insatisfaction concernant l’identité féminine.

La CPAM de la Somme ne conteste pas les conclusions du Dr [K].

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que la requérante présente une hypoplasie bilatérale sévère avec une taille de bonnet inférieure à A correspondant à l’indication de la fiche en rapport avec l’acte médical QEMA0004 de la CCAM, de sorte que les critères médicaux de prise en charge de l’intervention médicale sont remplis.

2. Sur les frais du procès et l’exécution provisoire

L’article 696 du code de procédure civile énonce que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Partie perdante au sens où l’entend ce texte, la CPAM de la Somme supportera les éventuels dépens de l’instance, étant rappelé que le coût de la consultation médicale ordonnée par le tribunal demeure quant à lui à la charge de la caisse nationale de l’assurance maladie par application des dispositions de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale.

Il n’est pas justifié de la nécessité d’assortir le présent jugement de l’exécution provisoire, qui ne sera donc pas ordonnée.

Décision du 12/01/2026 RG 24/0376

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire, statuant après débats en audience publique par jugement contradictoire, en premier ressort, publiquement mis à disposition au greffe,

Ordonne la prise en charge, par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Somme, de l’acte médical QEMA004 correspondant à une mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant prothétique, au bénéfice de Mme [L] [M],

Condamne la Caisse primaire d’assurance maladie de la Somme aux éventuels dépens,

Dit n’y avoir lieu d’ordonner l’exécution provisoire.

Le Greffier, La Présidente,

David Créquit Bénédicte Jeanson