Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

31 Mars 2025

N° RG 24/00296 – N° Portalis DBY2-W-B7I-HRSR

N° MINUTE 25/00214

AFFAIRE :

[R] [K]

C/

[6]

Code 88D

Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.

Not. aux parties (LR) :

CC [R] [K]

CC [6]

CC EXE [6]

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU TRENTE ET UN MARS DEUX MIL VINGT CINQ

DEMANDEUR :

Monsieur [R] [K]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparant en personne

DÉFENDEUR :

[6]

DEPARTEMENT JURIDIQUE

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par Madame [N] [X], Chargée des Affaires Juridiques, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Vice-Présidente

Assesseur : E. POCQUEREAU, Représentants des non salariés

Assesseur : Y. TUAL, Représentant des salariés

Greffier : N. LINOT-EYSSERIC, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 20 Janvier 2025.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 31 Mars 2025.

JUGEMENT du 31 Mars 2025

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Président du Pôle social, et par N. LINOT-EYSSERIC, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier en date du 9 février 2024, la [7] (la caisse) a notifié à M. [R] [K] (l’assuré) un avis de suspicion de fraude, motif pris de ce que ce dernier aurait établi ou usé d’un faux, en l’occurrence un avis d’arrêt de travail et une attestation de salaire, dans le but d’obtenir le paiement indu d’indemnités journalières. Aux termes de ce courrier, la caisse précise à l’assuré que la mise en paiement a été bloquée et que les faits sont de nature à lui générer un préjudice évité de 8.425,47 euros.

Par courrier électronique en date du 16 février 2024, l’assuré a adressé à la caisse ses observations sur les faits reprochés.

Par courrier en date du 18 avril 2024, la caisse a notifié à l’assuré une pénalité financière d’un montant de 4.000 euros.

Par courrier envoyé le 10 mai 2024, l’assuré a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers aux fins de contester la pénalité financière notifiée.

Aux termes de sa requête envoyée le 10 mai 2024 soutenue oralement à l’audience du 20 janvier 2025 à laquelle l’affaire a été retenue, l’assuré demande au tribunal d’annuler la pénalité financière.

L’assuré indique qu’il conteste l’avis de fraude notifié par la caisse, expliquant qu’il travaillait durant la période sur laquelle portent les arrêts maladie en cause et qu’il n’a jamais été placé en arrêt maladie. Il précise n’avoir jamais travaillé pour l’entreprise mentionnée sur ces arrêts maladies. Il indique que son compte assurance maladie a été utilisé à son insu.

À l’audience, l’assuré a indiqué oralement que son compte [5] a été piraté. Il a précisé ne pas avoir eu connaissance de la demande d’indemnités journalières effectuée en son nom. Il a également indiqué avoir changé ses données enregistrées sur son compte [5] une fois qu’il a eu connaissance du piratage de son compte. Il a répondu ne pas avoir porté plainte.

Aux termes de ses conclusions datées du 14 janvier 2025 soutenues oralement à l’audience du 20 janvier 2025 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de :

— dire et juger mal fondées les demandes de l’assuré ;

— confirmer la pénalité financière d’un montant de 4.000 euros ;

à titre reconventionnel,

— condamner l’assuré à lui verser la somme de 4.000 euros ;

— condamner l’assuré aux entiers dépens de l’instance.

La caisse soutient que la pénalité financière notifiée à l’assurée est parfaitement fondée, tant en son principe qu’en son montant. Selon elle, l’intention frauduleuse de l’assuré est caractérisée dès lors que l’assuré lui a adressé un faux avis d’arrêt de travail ainsi qu’une fausse attestation de salaire. Elle précise que le compte bancaire enregistré sur le compte détenu par l’assuré auprès d’elle est bien celui de l’intéressé qui avait donc seul intérêt à la fraude.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 31 mars 2025 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

I. Sur le bien fondé de la pénalité financière

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose : “I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

(…)”

L’article R. 147-11 du même code précise que “Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une [notamment] des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;”

En l’espèce, il résulte des pièces de la caisse qu’un avis d’arrêt de travail et une attestation de salaire établis au nom de l’assuré lui ont été adressés.

Or, l’assuré ne conteste pas ne pas avoir été arrêté pas plus que le caractère falsifié de la déclaration de salaire. Cette falsification est confirmé par le directeur du bureau médical à qui l’arrêt de travail est attribué.

Dans ces conditions, il y a lieu de considérer que la caisse démontre bien que la demande d’indemnités journalières litigieuse a bien été effectuée sur la base de faux documents, à savoir un faux avis d’arrêt de travail et une fausse attestation de salaire.

Si l’assuré conteste être à l’origine de cette fraude, il résulte de l’historique joint que celui-ci dispose bien d’un compte ameli à son nom et sur lequel ses coordonnées bancaires sont enregistrées. L’assuré reconnaît par ailleurs explicitement que le compte bancaire enregistré sur ce compte au moment des faits était bien son propre compte bancaire. Dans ces conditions, il était le seul à pouvoir bénéficier des indemnités journalières dont le versement était sollicité. Par ailleurs, s’il soutient avoir changé de RIB, ce qu’il ne démontre d’ailleurs pas, il reconnaît ne pas avoir déposé plainte et ce malgré l’importance de la pénalité prononcée par la caisse.

Dans ces conditions, il convient de retenir qu’aucune usurpation d’identité n’est démontrée et que c’est bien le requérant qui est à l’origine de la fraude.

Au vu de ces éléments, et par application des dispositions légales et réglementaires susvisées, il convient de retenir que la pénalité financière notifiée à l’assuré par la caisse le 18 avril 2024 est parfaitement fondée, tant en son principe qu’en son montant, soit 4.000 euros au regard du montant très important d’indemnités journalières en jeu.

Il convient en conséquence de confirmer cette pénalité financière pour son entier montant et l’assuré sera en conséquence condamné à payer à la caisse une somme de 4.000 euros à ce titre.

II. Sur les dépens

M. [R] [K] succombant, il sera condamné aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DECLARE la pénalité financière notifiée le 18 avril 2024 à M. [R] [K] par la [7] bien-fondée ;

DEBOUTE M. [R] [K] de sa demande d’annulation de cette pénalité financière ;

DEBOUTE M. [R] [K] du surplus de ses demandes ;

CONDAMNE M. [R] [K] à payer à la [7] une somme de 4.000 euros au titre de cette pénalité financière ;

CONDAMNE M. [R] [K] aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

N. LINOT-EYSSERIC Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE