TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ARRAS

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PL/AG

PÔLE SOCIAL

Contentieux de la sécurité sociale

et de l’aide sociale

[Adresse 6]

[Adresse 3]

[Localité 4]

Greffe : [Adresse 3]

[Localité 4]

N° RG 19/00849 – N° Portalis DBZZ-W-B7D-DZDC

JUGEMENT DU 02 OCTOBRE 2025

DEMANDEUR:

Monsieur Docteur [E] [G], demeurant [Adresse 2]

représenté par M^e Lina WILLIATTE-PELLITTERI, avocate au barreau de LILLE, substituée par M^e Anne-Florence FAURRE, avocate au barreau de LILLE,

D’UNE PART,

DEFENDERESSE:

[19], dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par Monsieur [R] [S], mandaté aux termes des dispositions de l’article L142-9 du code de la sécurité sociale

D’AUTRE PART,

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE

Présidente : Pauline LAMAU, Vice-Présidente

Assesseur : Sylvie BUDKA, Assesseure représentant les travailleurs non salariés

Assesseur : Fabrice BERTIN, Assesseur représentant les travailleurs salariés

DEBATS: tenus à l’audience publique du 19 JUIN 2025, en présence de Audrey GIRARDET, Greffier, les parties ayant été avisées à l’issue des débats que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe.

JUGEMENT: prononcé le 02 OCTOBRE 2025, par sa mise à disposition au greffe, et signé par Pauline LAMAU, Vice-Présidente et Audrey GIRARDET, Greffier, en application de l’article 450 du code de procédure civile.

EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [E] [G] a fait l’objet d’un contrôle de son activité portant sur les éléments d’ordre médical en application de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale.

Par deux correspondances du 23 août 2018, la [10] ([12]) du Nord Pas-de-[Localité 13], aux droits de laquelle est venue la [11] (ci-après désignée [16]), a notifié à Monsieur [E] [G] deux indus d’un montant respectif de 730,60 euros et 151,10 euros.

Par décision du 25 septembre 2019, la commission de recours amiable de la caisse a confirmé les deux indus.

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 5 décembre 2019, Monsieur [E] [G] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance d’Arras d’un recours formé contre la décision de rejet de la commission de recours amiable, confirmant le bien fondé des deux indus litigieux.

Ce recours a été enregistré au greffe de la juridiction sous le numéro 19/01301.

Le 19 novembre 2018, la [19] a notifié à Monsieur [E] [G] des griefs au titre de la facturation d’actes de la classification commune des actes médicaux ([14]) pour la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016.

Le 19 février 2019, la [16] lui a adressé une notification de payer la somme de 9 506,52 euros au titre des anomalies susmentionnées.

Monsieur [E] [G] a adressé un recours à la commission de recours amiable de la [16], dont la caisse a accusé réception le 10 mai 2019.

Il a ensuite saisi le tribunal de grande instance d’Arras, par lettre recommandée avec accusé de réception du 24 août 2019, d’un recours formé à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. Ce recours a été enregistré au greffe de la juridiction sous le numéro 19/00849.

Par décision du 20 septembre 2019, la commission de recours amiable a confirmé l’indu contesté.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, les deux affaires ont été évoquées à l’audience du 29 novembre 2021 devant le pôle social du tribunal judiciaire d’Arras.

Par jugement du 11 février 2022, le pôle social du tribunal judiciaire d’Arras a :

ordonné la jonction des recours enrôlés sous les numéros 19/01301 et 19/00849, avant dire droit, ordonné une expertise médicale sur pièces confiée au Docteur [F] [U] née [T] afin de déterminer la cotation adéquate.

Le 19 novembre 2022, l’expertise du Docteur [U] a été notifié aux parties.

L’affaire a été rappelée à l’audience du 14 novembre 2024 après plusieurs renvois, au cours de laquelle l’affaire a été plaidée.

Par jugement du 16 janvier 2025, le tribunal a ordonné la réouverture des débats à l’audience du 19 juin 2025 au nom du principe du contradictoire, la [16] n’ayant pas eu connaissance préalablement à l’audience des conclusions déposées à l’audience par le conseil du professionnel de santé.

L’affaire a été rappelée à l’audience du 19 juin 2025 au cours de laquelle les parties ont déposées leurs conclusions.

Par conclusions récapitulatives tenues pour soutenues oralement et visées par le greffe à la date de l’audience, le docteur [E] [G] demande au tribunal à titre principal :

de prendre en considération l’ensemble des arguments énoncés de façon circonstanciée par le Docteur [G] et d’invalider les indus opposées — de façon illégitime et infondée — par l’Assurance Maladie,de prendre en considération les décisions des autres organismes d’assurance maladie en lien avec l’appréciation du cumul d’actes dans la prise en charge de la chirurgie des Hallux Valgux, et d’en tirer toutes les conséquences nécessaires quant à l’invalidation des indus sur ce champ de prise en charge,de prendre en considération l’avis de la Commission des pénalités de la [18] (séance du 27 novembre 2019) et du courrier de la direction générale de la [18] en date du 10 décembre 2019 quant à l’absence de matérialité des faits au regard du sérieux doute sur le grief relatif au traitement de l’Hallux Valgus, de prendre en considération l’absence de communication du programme national ou de la lettre réseau et d’en tirer toutes les conséquences nécessaires dans le cadre du respect du principe du contradictoire,de prendre en considération l’absence de communication par la [16] de la consigne nationale de codage ou de toute réponse officielle de la [15] quant au cumul des actes pour la chirurgie de l’Hallux Valgux ; et d’en tirer toutes les conséquences nécessaires dans le cadre du respect du principe du contradictoire,de prononcer la procédure de répétition d’indus comme étant irrégulière et ce, du fait des notifications d’indu des 19 juillet 2019 et 19 février 2019,de prononcer la nullité du contrôle d’analyse d’activité et donc l’abandon de la procédure de contrôle et de répétition d’indus du fait des irrégularités impactant les notifications d’indus,d’écarter le premier rapport d’expertise médicale rendu car ne permettant pas de trancher de façon certaine le cumul d’actes et qu’il convient d’écarter ce rapport,déclarer recevable la nouvelle demande d’expertise formulée par le Docteur [G] est recevable et particulièrement légitime du fait des arguments présentés quant aux désaccords médicaux exprimés face à l’Assurance Maladie et au premier rapport d’expertise rendu sur pièces,de faire droit à la nouvelle demande d’expertise du Docteur [G] en reprenant la mission proposée dans le corps des conclusions n o 1 et 2,à défaut de nouvelle mission d’expertise, considérer — en complément des irrégularités procédurales — que le Docteur [G] a justifié de sa pratique médicale comme étant conforme à la [14] et rejeter tout montant d’indu en lien avec l’analyse d’activité,de prendre acte, que les présentes conclusions récapitulatives concernent les deux numéros de recours ([17] ([21]) [20]).

Par conclusions du 8 août 2023 additionnelles à celles du 16 novembre 2021 tenues pour soutenues oralement et auxquelles la défenderesse se réfère, la [19] demande au tribunal :

constater le bien-fondé de la notification du 19 février 2019 et de confirmer l’indu de 9.506,52 € concernant la [8] ,constater le bien-fondé des notifications des 23 et 24 août 2018 et de confirmer les indus de 151,10 € et 730,60 € concernant l’ex-R.S.I, confirmer le bien-fondé de la décision de la [9] du 20 septembre 2019 concernant la [8],confirmer le bien-fondé de la décision de la [9] du 25 septembre 2019 concernant l’ex-R.S.I.d’appliquer les intérêts légaux à compter de la notification de l’indu en application de l’article 1352-7 du Code Civil, soit:o le 28 février 2019 pour l’indu de 9.506,52 euros concernant la [8],

o le 23 août 2018 pour l’indu de 151,10 euros ,et le 24 août 2018 pour l’indu de 730,60 euros, concernant l’ex-R.S.I,

— Condamner le Docteur [G] à une indemnité de 3.000,00 euros au titre de 1'article 700 du Code de Procédure Civile,

Mettre à la charge du Docteur [G] des frais d’expertises, de 500 euros engagés par la Caisse le 30 mars 2022, ainsi que tout autre frais ultérieur qui serait lié à cette mesure.

Elle a également indiqué s’opposer au prononcé d’une nouvelle expertise.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écrits auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 2 octobre 2025 par mise à disposition au greffe en application de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Aux termes de l’article 444 du code de procédure civile, le président peut ordonner la réouverture des débats. Il doit le faire chaque fois que les parties n’ont pas été à même de s’expliquer contradictoirement sur les éclaircissements de droit ou de fait qui leur avaient été demandés.

En l’espèce, le docteur [E] [G] conteste le contrôle de facturation réalisé par la Caisse s’agissant d’actes chirurgicaux. Il convient de préciser que ce dossier revient suite à une expertise ordonnée par jugement du 11 février 2022, au terme de laquelle l’expert n’avait pour mission que de se prononcer sur le cumul d’actes NJPA029 avec les actes NDPA002, NDPA008 et NDPA011 qui sont relatifs à l’hallux valgus.

Il ressort de la lecture des conclusions du docteur [E] [G] intitulées « récapitulatives » visées à l’audience et les conclusions de la [16] du 8 août 2023 intitulées « additionnelles à celles du 16 novembre 2021 » visées à l’audience, plusieurs difficultés que soumet le tribunal aux parties :

Le conseil du docteur [E] [G] évoque dans ses écritures des numéros de dossier, ainsi que des tableaux 1 à 4 (tableau 1 « facturation d’un avis consultant », tableau 2 « anomalies actes CCAM », tableau 3 « actes de chirurgie avec un acte de consultation dans les 15 jours », tableau 4 «  ADC avec [7] »), tableaux qui sont relatifs aux griefs reprochés par la Caisse lors du contrôle de son activité chirurgicale. Or, après l’examen des pièces versées aux débats, le tribunal n’est pas en possession de ces pièces. La pièce jointe de la Caisse n°4 fait état d’anomalies. Ce fichier comporte trois onglets :

Un onglet intitulé « fusion » qui reprend des actes avec des lignes de 2 à 6929Un onglet intitulé « récapitulatif indu » qui comporte un tableau où ne figure aucun numéro de dossiers ni noms de patient

Un onglet intitulé « indu », qui comporte un tableau détaillé avec de nombreux actes numérotés de 1 à 11 277 avec le nom, prénom des patients, les anomalies, les dates des actes, le libellé, le montant (…) mais qui ne correspond pas aux numéros de dossiers évoqués par le conseil de docteur [E] [G].

La [16] ne répond nullement à l’ensemble des anomalies visé par l’indu. La Caisse ne répond qu’aux moyens de forme soulevés par le docteur [E] [G] et au rapport d’expertise dont elle demande la validation et qui ne porte exclusivement que sur le cumul d’actes NJPA029 avec les actes NDPA002, NDPA008 et NDPA011.

Les parties n’apportent aucun élément sur la pertinence d’ordonner une expertise nomenclature sur les anomalies reprochées au docteur [E] [G].

En conséquence, il convient de réouvrir les débats afin que les parties puissent :

communiquer les pièces permettant au tribunal de statuer , à savoir les tableaux permettant de détailler les indus avec mention des dossiers concernés ainsi que le tableau récapitulatif reprenant anomalie par anomalie chaque dossier comme c’est le cas pour les indus de professionnels de santé.

argumenter sur toutes les anomalies reprochées au docteur [E] [G], grief par grief et pour chaque patient en précisant les patients concernés (et son numéro de dossier correspondant),

argumenter sur la pertinence d’ordonner une expertise nomenclature sur les griefs reprochés au docteur [E] [G], en dehors de la question de la cotation de l’hallux valgus et sur les contours de sa mission au vu des éléments à la disposition du tribunal à savoir :

Sur la cotation d’actes :

La Caisse a invalidé lors du contrôle de la facturation du docteur [E] [G], les codes QZMA004 et QZJA021. Pour certains dossiers (dont les noms des patients et numéro de dossiers seront à préciser), la Caisse a remplacé le code QZMA004 en QZMA001. Interroger l’expert pour savoir si la cotation QZMA001 en lieu et place de QZMA004 est justifiée ou non.

Dans le dossier indiqué n°35 par le docteur [E] [G], la Caisse reproche au docteur [E] [G] d’avoir appliqué la cotation AHPA28 : « Libération de nerf digital par abord direct, sur un rayon de la main », ce que conteste le professionnel de santé. Interroger l’expert pour savoir si la cotation [5] est justifié ou non.

La Caisse reproche au docteur [E] [G] d’avoir coté QCJA001 dont le libellé est «  Parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et des tissus mous de la main » à plusieurs reprises pour un patient comportant une lésion sur trois doigts car la Caisse estime que cette cotation prend en considération l’ensemble des plaies ou lésion de la main et donc peut se coter pour plusieurs mains de la main sans les cumuler. Le docteur [E] [G] s’y oppose, estimant qu’en raison de sa nature d’ « actes multiples », la [14] prévoir un cumul s’agissant des actes sur les doigts et qu’il convient de reporter le code autant de fois que d’actes pratiques. Il sollicite donc que la cotation suivante soit appliquée : QCJA001 x2. Interroger l’expert pour savoir si la cotation QCJA001 à deux reprises était justifiée au regard des règles de la [14].

Dans le dossier indiqué n°40 par le docteur [E] [G], la Caisse reproche au docteur [E] [G] de ne pas avoir réalisé le code PCCA002, ce que conteste le professionnel de santé en s’appuyant sur le bilan opératoire. Le docteur [E] [G] sollicite que la cotation suivante soit appliquée : PCCA002 + QCJ001 x2 + AHCA016. Interroger l’expert pour savoir si la cotation PCCA002 est justifiée ou non.

Dans le dossier indiqué n°77 par le docteur [E] [G] , le professionnel de santé s’opposé à la les codes AHACA015 + AHCA023/2 auquel s’oppose docteur [E] [G] et en sollicite sans plus d’explication sa validation. Interroger l’expert pour savoir si les actes AHACA015 + AHCA023/2 sont justifiées.

Sur les actes chirurgicaux avec des actes techniques médicaux, savoir si le cumul de cotation MHDB001 avec les actes MJEA004 et MHCA003 est justifié ou non au regard des chapitres 13 et 13.4.3.3 de la [14].

Sur les actes de chirurgies avec un acte de consultation dans les 15 jours, savoir si la facturation des actes de consultation dans les 15 jours d’actes de chirurgie étaient justifiées ou non.

Plus précisément, le docteur [E] [G] reproche à la Caisse

Pour le dossier n°104 : l’acte de type MJFA 003 et son remplacement en MJPA010, Pour le dossier n°110 : l’acte de type QZJA011 et la modification des actes QZFA020 + MJPA010/2, Pour le dossier n°102 : la modification du codage en QCJA001.

Sur la facturation d’un avis consultant, savoir si la facturation de ces actes étaient justifiées ou non.

PAR CES MOTIFS,

Le Tribunal statuant publiquement, par décision contradictoire insusceptible de recours et prononcée par mise à disposition au greffe,

ORDONNE la réouverture des débats et RENVOIE les parties à l’audience du 28 mai 2026 à 13h30 ;

DIT que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé réception vaut convocation des parties ;

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe les jour, mois et an susdits.

La Greffière La Présidente