Tribunal Judiciaire de Bastia, Ctx protection sociale, 29 septembre 2025, n° 24/00211

TJ Bastia 29 septembre 2025

Arguments

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Rejeté
Erreur dans la prise en charge des arrêts de travail
La cour a estimé que la demande de prise en charge au titre de l'ALD n'était pas justifiée, car les conditions requises pour une telle indemnisation n'étaient pas remplies.
Rejeté
Indemnisation des arrêts de travail au titre de la maladie simple
La cour a jugé que la demande d'indemnisation pour cette période ne pouvait être acceptée, car elle était liée à des arrêts de travail non justifiés au titre de l'ALD.
Rejeté
Évaluation de l'état de santé pour l'affection de longue durée
La cour a estimé qu'il n'était pas nécessaire d'ordonner une expertise, le litige portant sur les conditions administratives d'indemnisation.
Rejeté
Frais exposés dans le cadre de la procédure
La cour a jugé que l'équité ne commandait pas d'appliquer les dispositions de l'article 700, déboutant ainsi la demande.

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Sur la décision

Référence :	TJ Bastia, ctx protection soc., 29 sept. 2025, n° 24/00211
Numéro(s) :	24/00211
Importance :	Inédit
Dispositif :	Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes
Date de dernière mise à jour :	13 février 2026
Lire la décision sur le site de la juridiction

Sur les parties

Avocat(s) :	Claudine CARREGAValérie PERINO SCARCELLA

Texte intégral

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BASTIA

Pôle social

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

MINUTE N° :

JUGEMENT DU : 29 Septembre 2025

DOSSIER N° : N° RG 24/00211 – N° Portalis DBXI-W-B7I-DIED

Nature de l’affaire : 88G Autres demandes contre un organisme

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENT : Madame Muriel VINCENSINI, Juge

ASSESSEURS :

Monsieur Jean Marc ATTOLINI, Assesseur représentant les travailleurs non salariés

Madame Véronique PIEVE, Assesseur représentant les travailleurs salariés

GREFFIER : Madame Marie-Angèle CAMPOCASSO, FF Greffier.

DEMANDERESSE

[U] [G], demeurant [Adresse 10]

représentée par M^e Claudine CARREGA, avocat au barreau de BASTIA, avocat plaidant

DÉFENDERESSE

[5], dont le siège social est sis [Adresse 11]

représentée par M^e Valérie PERINO SCARCELLA, avocat au barreau de BASTIA, avocat plaidant

Débats tenus à l’audience du 23 Juin 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 29 Septembre 2025 .

Copie Certifiée conforme délivrée :

EXPOSÉ DU LITIGE

Par requête du 1er juillet 2024, Madame [U] [G] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de BASTIA aux fins de contester la décision de la Commission de Recours Amiable (ci-après la [7]) du 31 mai 2024 confirmant la décision de la [3] (ci-après la [4]) du 29 avril 2024 lui notifiant la fin du versement de ses indemnités journalières à compter du 26 avril 2024, au motif qu’elle avait atteint la durée maximale d’indemnisation possible sur les trois années précédentes. Cette affaire a été inscrite au rôle général de la juridiction sous le numéro 24/00211.

L’affaire a été appelée à l’audience du 23 septembre 2024 et renvoyée à deux reprises à la demande des parties.

Parallèlement, Madame [U] [G] a adressé un courrier à la [4] le 17 juin 2024 afin d’obtenir le versement de ses indemnités journalières à compter du 26 avril 2024, et en l’absence de réponse, elle a formé un recours devant la [7] le 15 octobre 2024 puis a saisi la présente juridiction le 22 décembre 2024 aux fins de contester la décision implicite de rejet de la [7]. Ce recours a été inscrit au rôle général de la juridiction sous le numéro 24/00386.

Les deux affaires ont été appelées à l’audience du 17 mars 2025, date à laquelle la jonction a été ordonnée par mention au dossier sous le numéro le plus ancien à savoir le RG n°24/00211.

Le dossier a été à nouveau renvoyé à deux reprises puis retenu lors de l’audience du 23 juin 2025.

Madame [U] [G], représentée par un avocat, a soutenu oralement les conclusions écrites déposées à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens et des prétentions à leur soutien, et a demandé au tribunal de :

Annuler la décision de la [6] en date du 29 avril 2024,Annuler la décision de la [7] en date du 31 mai 2024,Annuler la décision implicite de refus à la suite de sa demande du 17 juin 2024,Juger que les arrêts de travail du 02 janvier 2023 au 02 juin 2023 doivent être pris en charge au titre de l’affection de longue durée,Condamner la [4] à indemniser la concluante pour les arrêts de travail du 26 avril 2024 au 13 juillet 2024,Condamner la [6] à lui payer la somme de 2 000 euros par application de l’article 700 du code de procédure civileCondamner la [2] aux entiers dépens. A titre subsidiaire, ordonner une expertise pour évaluer si l’état de santé de Madame [G] pour la période d’arrêt de travail du 02 janvier 2023 au 02 juin 2023 peut être rattaché à l’affection de longue durée.

Madame [U] [G] a au préalable exposé son parcours de soins et décrit un état de santé précaire ainsi qu’une situation matérielle et morale particulière difficile.

Elle a ensuite soutenu que la caisse a commis une erreur en indemnisant les arrêts de travail prescrits du 02 janvier 2023 au 02 juin 2023 au titre de la maladie et non au titre de l’affection de longue durée (ci-après ALD). Elle a ainsi fait valoir que le Docteur [Y], psychiatre, a établi des duplicatas rectificatifs des arrêts de travail prescrits de janvier à avril 2023 en indiquant que ces arrêts étaient en lien avec une ALD et qu’en conséquence, elle n’avait pas atteint la durée maximale d’indemnisation possible sur les trois années précédentes. Elle a ajouté que le Docteur [M] avait établi un protocole de soins pour une affection de longue durée motivée par des troubles graves de la personnalité avec une date de début d’affection fixée au mois de janvier 2023. Elle a indiqué avoir ainsi sollicité auprès de la [1] la prise en charge des arrêts de travail du 2 janvier au 2 juin 2023 au titre de l’ALD et non de la maladie.

Elle a précisé que la caisse avait répondu favorablement à sa demande de prise en charge et lui a adressé, le 25 novembre 2024, «une attestation de droits avec affection Liste 100%» du 02 novembre 2024 au 02 Novembre 2029.

Aux termes de ses développements, elle a sollicité la régularisation des arrêts indemnisés du 02 janvier 2023 au 02 juin 2023 sous le régime de l’ALD et demandé qu’il soit procédé à un nouveau calcul de la durée de ses droits à indemnisation permettant l’indemnisation de la période d’arrêt du 26 avril 2024 au 13 juillet 2024 au titre de la maladie simple, en ajoutant que la position de la [2] place la concluante dans une situation très difficile tant d’un point de vue matériel que psychologique.

En réponse aux conclusions de la [2], Madame [G] a soutenu que l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale ne prescrit pas de période minimum d’arrêt et que rien n’interdit de faire rétroagir la reconnaissance de l’ALD à janvier 2023.

Elle a également évoqué le régime dérogatoire s’appliquant aux praticiennes ou auxiliaires médicales conventionnées ([8]), et a soutenu qu’en sa qualité d’auxiliaire de puériculture, elle pouvait percevoir à ce titre des indemnités journalières pour la période de travail du 26 avril au 13 juillet 2024.

Enfin, elle a fait valoir que le refus d’indemnisation par la Caisse cause une atteinte disproportionnée à ses droits. Elle a indiqué avoir ignoré qu’elle aurait dû être placée en ALD dès le 02 janvier 2023 et a dénoncé une erreur du médecin prescripteur de l’époque.

A l’audience, elle s’est opposée à la demande formulée par la caisse au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La [6], représentée par un avocat, a soutenu oralement ses observations écrites reçues au greffe le 19 juin 2025, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien, et a demandé au tribunal de :

Rejeter l’ensemble des demandes de Madame [G],Condamner la requérante aux dépens,Condamner Madame [G] à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La [6] a rappelé en se référant à l’article R. 323-1 du code de la sécurité sociale que des indemnités journalières, pour un total de 371 jours, ont été versées à l’assurée entre le 19 juillet 2021 et le 25 avril 2024.

La caisse a soutenu au visa de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, qu’au regard du protocole de soins dont le point de départ a été fixé au 2 novembre 2024, les arrêts de travail précédant cette date ne peuvent administrativement être indemnisés au titre de l’affection longue durée. Elle a ajouté que même si la date de première constatation de l’ALD est fixée au 02 janvier 2023, l’arrêt de travail allant du 02 janvier 2023 au 02 juin 2023 a une durée inférieure à six mois et qu’il ne peut pas être mis en relation au titre de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale.

S’agissant du régime dérogatoire [8], la caisse a fait observer que la requérante n’était pas affiliée à ce régime mais qu’elle a été indemnisée du 28 juin 2024 au 11 juillet 2024 au titre du congé pathologique prénatal prescrit pour une affection liée à la grossesse comme le prévoit le régime général auquel Madame [G] est rattachée. Elle a ajouté que Madame [G] a été indemnisée pour la période du 02 novembre 2024 au 03 juin 2025 suite à la transmission d’arrêts de travail prescrits en rapport avec son affection de longue durée et que cet arrêt est toujours en cours.

La caisse s’est opposée à la demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile soutenant qu’elle est tenue par l’avis du service médical et que Madame [G] ne justifie pas des frais qu’elle a pu exposer.

L’affaire a été mise en délibéré au 29 septembre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire, il sera rappelé que le Pôle social n’est pas juge de la décision prise par un organisme social ou sa Commission de recours amiable mais juge du litige lui-même (Civ 2ème, 21 juin 2018 n°17-27.756).

Il n’entre donc pas dans la compétence du Pôle social d’annuler la décision de la [2] en date du 29 avril 2024 et la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse du 31 mai 2024 ainsi que la décision implicite de rejet de cette dernière du 15 décembre 2024.

Il apparaît que les périodes prises en compte par l’assurance maladie pour le calcul des droits à indemnisation sont :

Du 19 juillet 2021 au 09 septembre 2021,Du 14 janvier 2022 au 10 mars 2022,Du 22 mars 2022 au 31 mars 2022,Du 11 juillet 2022 au 17 juillet 2022,Du 07 novembre 2022 au 18 novembre 2022,Du 02 janvier 2023 au 02 juin 2023,Du 22 janvier 2024 au 25 avril 2024.

Ces périodes ne prennent pas en compte les arrêts de travail pour grossesse pathologique ni les congés maternité et postnatal.

La question qui se pose est celle de savoir si les arrêts de travail établis sur la période du 02 janvier 2023 au 02 juin 2023 au titre de la maladie simple peuvent rétroactivement être rattachés à l’affection longue durée demandée, reconnue à compter du 02 novembre 2024, et permettre en conséquence l’indemnisation de la période du 26 avril 2024 au 13 juillet 2024 au titre de la maladie simple.

Aux termes de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, « en cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l’assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant;

2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse;

3° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

4° D’accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3 (1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d’assurance maladie dont relève l’assuré. A défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Sauf en cas d’urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

Le médecin, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l’assuré».

Selon l’article R. 324-1 du code de la sécurité sociale, «en l’absence de demande adressée par un médecin, tout assuré estimant pouvoir bénéficier de l’application de l’article L. 324-1 peut solliciter sa caisse à cet effet. La caisse invite le service du contrôle médical, après s’être rapproché du médecin traitant de l’assuré s’il en a un, à prendre toutes dispositions utiles en vue de lui transmettre un avis.

Le directeur de la caisse peut, si l’assuré est en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois, proposer au médecin conseil de se rapprocher du médecin traitant, qui décidera de la nécessité d’élaborer un protocole de soins.

L’expertise prévue au deuxième alinéa de l’article L. 324-1 est diligentée dans les conditions prévues par le chapitre 1er du titre IV du livre Ier».

Il résulte de ces dispositions légales et réglementaires que l’organisme de sécurité sociale ne peut apprécier une demande de prestations qu’à la condition qu’elle soit formulée par l’assurée et que l’indemnisation ne peut intervenir que pour l’avenir tant concernant le remboursement des soins que le versement des indemnités journalières.

En l’espèce, Madame [G] a formulé une demande de reconnaissance d’affection longue durée le 02 novembre 2024. Cette demande a été acceptée par la Caisse le 18 novembre 2024 et l’organisme a transmis une attestation de droits à l’assurée pour la période du 02 novembre 2024 au 02 novembre 2029.

L’existence d’une affection dite de longue durée n’est pas contestée par la Caisse qui reconnaît que la date de première constatation médicale est le 02 janvier 2023.

Madame [G] sollicite l’indemnisation des arrêts de travail du 02 janvier 2023 au 02 juin 2023, prescrits initialement au titre de la maladie simple, au titre de l’affection de longue durée au motif qu’ils sont en lien avec l’affection déclarée le 02 novembre 2024.

Or, Madame [G] ne justifie pas d’une demande à ce titre, antérieure au 02 janvier 2023. En outre, l’indemnisation des arrêts pour la période du 02 janvier au 02 juin 2023 au titre de l’ALD n’aurait été possible que si les conditions des dispositions précitées étaient remplies, à savoir une ALD constatée et une interruption de travail ou de soins continus d’une durée d’au moins six mois, soit des soins continus ou des arrêts de travail à compter du 1er juillet 2022. Toutefois, la requérante ne démontre pas la réunion des conditions requises par les textes précités.

Dès lors, force est de constater que la période d’arrêts de travail du 02 janvier au 02 juin 2023 ne peut pas être indemnisée rétroactivement au titre d’une prestation pour affection de longue durée.

Madame [G] sera en conséquence déboutée de cette demande ainsi que de celle tendant à voir condamner la [4] à l’indemniser pour les arrêts de travail prescrits pour la période du 26 avril 2024 au 13 juillet 2024 au titre de la maladie simple.

S’agissant de la demande d’expertise pour évaluer si l’état de santé de Madame [G] pour la période d’arrêt de travail du 02 janvier 2023 au 02 juin 2023 peut être rattaché à l’affection de longue durée, il n’est pas contesté que les arrêts de travail litigieux sont en lien avec l’affection longue durée déclarée le 02 novembre 2024. Toutefois, le litige portant sur l’appréciation des conditions administratives d’indemnisation, il n’y a pas lieu d’ordonner une telle expertise. En conséquence, Madame [G] sera déboutée de cette demande.

Au regard de l’issue du litige et de sa nature, l’équité ne commande pas de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. Les parties seront déboutées de leur demande à ce titre.

Madame [G], succombant à l’instance, supportera la charge des dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal judiciaire de BASTIA – pôle social, statuant, publiquement, par jugement contradictoire ET EN PREMIER RESSORT,

Vu notamment les articles L. 324-1 et R. 324-1 du code de la sécurité sociale,

DIT que la [2] a fait une juste application des dispositions légales applicables,

En conséquence, DÉBOUTE Madame [U] [G] de l’ensemble de ses demandes,

DÉBOUTE les parties de leur demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

DIT que Madame [U] [G] supportera la charge des dépens.

DIT QU’APPEL pourra être formé dans le délai d’UN MOIS suivant la notification du présent jugement, auprès du Greffe de la COUR D’APPEL – Chambre Sociale – [Adresse 9].

LA GREFFIÈRE FF LA PRÉSIDENTE

M^me CAMPOCASSO M^me VINCENSINI