TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BASTIA

Pôle social

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

MINUTE N° :

JUGEMENT DU : 01 Décembre 2025

DOSSIER N° : N° RG 25/00039 – N° Portalis DBXI-W-B7J-DLDC

Nature de l’affaire : 88D Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.

0A

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENT : Madame Aurélie GIOCONDI, Juge

ASSESSEURS :

Monsieur Jean Marc ATTOLINI, Assesseur représentant les travailleurs non salariés

Madame Evelyne EMMANUELLI, Assesseur représentant les travailleurs salariés

GREFFIER : Madame Marie-Angèle CAMPOCASSO, FF Greffier.

DEMANDERESSE

[H] [E]

née le 26 Juillet 1973 à [Localité 3], demeurant [Adresse 1]

représenté par M^e François FABIANI, avocat au barreau de BASTIA,

DÉFENDERESSE

[7], dont le siège social est sis [Adresse 11]

représentée par M^e Valérie PERINO SCARCELLA, avocat au barreau de BASTIA,

Débats tenus à l’audience du 29 Septembre 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 01 Décembre 2025 .

Le

Copie Certifiée conforme délivrée :

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 13 février 2025, monsieur [H] [E] a introduit un recours contre la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable (ci-après [9]) confirmant une notification d’indu du 23 août 2024 de la [5] (ci-après [6]) d’un montant de 4 187,80 euros correspondant à la facturation d’actes AMK/AMC 20 et/ou AMK/AMC 28 non conforme aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels (ci-après NGAP) sur la période du 1er janvier 2022 au 30 juin 2024.

Parallèlement, le 2 septembre 2024, la [8] a notifié au requérant une notification d’avertissement en application des articles L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

L’affaire a été appelée à l’audience du 31 mars 2025 et renvoyée à trois reprises à la demande des parties afin d’être retenue lors de l’audience du 29 septembre 2025.

Monsieur [H] [E], représenté par un avocat, a soutenu oralement ses conclusions n°1 déposées lors de l’audience, aux termes desquelles il demandait à la juridiction de :

Annuler la décision implicite de rejet de la Commission amiable de recours née du silence de la [6] le 21 décembre 2024,Annuler purement et simplement la décision de notification d’indu en date du 2 septembre 2024,Ordonner à la [8] de régulariser sa situation,Condamner la [8] à lui pater la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile outre les entiers dépens.

Monsieur [H] [E] arguait avoir facturé les actes litigieux conformément au mémo transmis par la caisse. Il soutenait avoir respecté les conditions cumulatives de facturation, à savoir que les patients bénéficiaient d’une Affection de Longue Durée (ci-après ALD) et avoir respecter une prescription de 20 séances. Il exposait également ne pas avoir accès au motif médical de l’ALD d’un patient. Il soutenait ainsi que reprocher au praticien une mauvaise cotation est d’une extrême sévérité. Il critiquait également les montants différents de l’indu réclamés successivement par la caisse et mettait en avant une incohérence du raisonnement de l’organisme.

La [8], représentée par un avocat, a soutenu oralement ses observations transmises au greffe de la juridiction le 23 septembre 2025 et demandait de :

Condamner monsieur [H] [E] a lui versé la somme de 1 720 euros,Décerner un titre exécutoire dudit montant,Rejeter les demandes, fins et conclusions de monsieur [H] [E],Condamner monsieur [H] [E] aux dépens de l’instance.

La [8] exposait avoir mené, dans le cadre de ses missions de contrôle, une analyse de la facturation de l’activité professionnelle de monsieur [H] [E] sur la période du 1er janvier 2022 au 30 juin 2024 qui a révélé des anomalies de facturations d’acte AMK/AMC 20 et/ou AMK/AMC 28.

La caisse précisait qu’au cours de la procédure devant la [9], il est apparu que l’assurée madame [S] [V] bénéficie d’une exonération du ticket modérateur du 1er octobre 2012 au 1er février 2026 et que le professionnel avait bien respecté les règles de facturation s’agissant des prestations réalisées auprès de cette patiente. Elle ajoutait avoir donc recalculé le montant de l’indu en précisant toutefois qu’il y avait eu erreur de calcul ce qui explique que l’indu a été réactualisé à hauteur de 860 euros puis de 1 720 euros. La [6] soutenait que la règle en matière de facturation implique que la prise en charge du patient ne peut se faire que par des séquences de 20 séances, entre lesquelles une réévaluation de l’état du patient par le médecin traitant et le pneumologue s’impose afin d’ajuster la fréquence de 20 séances en fonction de l’évolution de l’état clinique du patient, étant précisé que ce dernier doit bénéficier du statut d’ALD.

L’affaire a été mise en délibéré au 1er décembre 2025.

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il est donc expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, « en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. […] ».

Selon l’article L. 162-1-7 I du code de la sécurité sociale, « la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1 , est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. […] Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation ».

Ainsi, en application de cet article, les soins effectués par les masseur-kinésithérapeutes ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées par la nomenclature des actes professionnels.

Selon l’article premier de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) « les nomenclatures prises en application de l’article 7 du décret n° 60-451 du 12/05/1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. Ces nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d’Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l’intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation ».

L’article 5 intitulé « rééducation des conséquences des affections respiratoires », du chapitre 2 « traitements individuels de rééducation et de réadaptation fonctionnelles » du titre XIV « actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles » de la deuxième partie « nomenclature des actes médicaux n’utilisant pas les radiations ionisantes » de la nomenclature générale des actes professionnels ([10]), conditionne la Prise en charge par l’Assurance maladie de la réadaptation respiratoire kinésithérapique pour les patients atteints de handicap respiratoire chronique et prise en charge individuelle comprenant : la kinésithérapie respiratoire, le réentrainement à l’exercice sur machine, le renforcement musculaire et l’éducation à la santé pour affection de longue durée pour broncho-pneumopathie chronique obstructive « BPCO » pour des séances d’une durée de l’ordre de 1h30 à raison d’une séquence de 20 séances en fonction de l’évolution de l’état clinique du patient.

Ainsi, la [10] impose que la facturation des actes de réadaptation respiratoire kinésithérapique pour les patients atteints de handicap respiratoire chronique respecte les conditions précitées par l’article 5. En conséquence, le renouvellement des soins nécessite une nouvelle prescription par le médecin prescripteur pouvant intervenir notamment sur la base du bilan-diagnostic kinésithérapique effectué par le masseur-kinésithérapeute dont les modalités prévues par la section 2 du titre XIV « actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles » de la deuxième partie « nomenclature des actes médicaux n’utilisant pas les radiations ionisantes » et s’appliquent à ces actes.

Par ailleurs, il est de jurisprudence constante qu’il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part. Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.

Conformément à l’article 1358 du code civil, la preuve peut être rapportée par tout moyen.

En l’espèce, la [8] soutenait initialement que monsieur [E] a commis des erreurs de facturations de soins pratiqués pour la patiente madame [O] [W] [V] au motif qu’elle ne bénéficiait pas du statut d’affection de longue durée et que des séances avaient été facturées au-delà d’une séquence de 20 séances autorisées pour une même prescription.

En cours de procédure, la caisse a reconnu que la patiente madame [O] [W] [V] est bien atteinte d’une affection longue durée, à savoir broncho-pneumopathie chronique obstructive ([4]) ce qui a conduit à un recalcul de l’indu réclamé par la caisse.

Il reste donc en débat la question de savoir si monsieur [E] a respecté la facturation à raison d’une séquence de 20 séances.

La caisse soutient désormais uniquement que l’erreur de facturation ne concerne plus que 40 actes facturés sur la base de la prescription du 14 septembre 2022, en précisant que le praticien en avait facturé 60 au total.

La prescription bizone du 14 septembre 2022 a été établie par le Docteur [B] [K] pour la pratique de 30 séances de rééducation fonctionnelle respiratoire avec clapping et drainage postural, renouvelable une fois. Il est précisé la pathologie exonérante, à savoir [4].

La caisse verse aux débats un tableau détaillant les dates des prestations, à savoir 60 séances, les dates des mandatements, le montant des remboursements avec leur taux à 100% et la date de prescription litigieuse du 14 septembre 2022.

La caisse verse ainsi des éléments sur la nature et le montant de l’indu réclamé à hauteur de 1 720 euros.

Monsieur [E] soutient que ce sont des séquences de 20 séances qui ont été facturées et réitérées en fonction de l’état clinique du patient, lequel ne peut être évalué que par le kinésithérapeute. Il argue qu’il ressort des ordonnances versées aux débats que les patients concernés cumulaient les deux conditions, à savoir être en affection de longue durée et une prescription de 20 séances au moins de kinésithérapie rééducative.

Au regard des éléments du dossier, notamment de la prescription du 14 septembre 2022 et du tableau détaillant l’ensemble des actes facturés sur la base de celle-ci, il apparaît que la facturation de 40 actes ne respecte pas les règles de la [10] puisqu’il est patent qu’elle excède la séquence de 20 séances prévue par la nomenclature qui s’impose aux masseur-kinésithérapeutes.

Partant, l’indu de 1 720 euros est bien fondé.

Dès lors, monsieur [E] sera condamné à payer à la [8] la somme de 1 720 euros à ce titre.

Au regard de l’issue du litige et des éléments du dossier, l’équité ne commande pas de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

En application de l’article 696 du code de procédure civile, monsieur [H] [E] sera condamné aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle social du Tribunal judiciaire de BASTIA, statuant publiquement, contradictoirement et en DERNIER RESSORT,

JUGE l’indu réclamé d’un montant de 1 720 euros bien-fondé portant sur la période du 1er janvier 2022 au 30 juin 2024 ;

CONDAMNE monsieur [H] [E] à verser à la [5] la somme de 1 720 euros au titre de cet indu ;

DÉBOUTE monsieur [H] [E] de ses demandes plus amples ou contraires ;

DIT n’y avoir lieu à l’application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE monsieur [H] [E] aux dépens.

DIT QUE POURVOI EN CASSATION pourra être formé dans le délai de DEUX MOIS suivant la notification du présent jugement, auprès de la COUR DE CASSATION ([Adresse 2]).

LA GREFFIÈRE FF LA PRÉSIDENTE

M^me CAMPOCASSO M^me GIOCONDI