Tribunal Judiciaire de Belfort, Ctx protection sociale, 27 novembre 2025, n° 25/00040

TJ Belfort 27 novembre 2025

Arguments

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Accepté
Soins inopinés non soumis à autorisation préalable
La cour a jugé que le scanner était un soin rendu nécessaire de manière inopinée, et non un soin programmé, ce qui justifie le remboursement sans autorisation préalable.

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Sur la décision

Référence :	TJ Belfort, ctx protection soc., 27 nov. 2025, n° 25/00040
Numéro(s) :	25/00040
Importance :	Inédit
Dispositif :	Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur
Date de dernière mise à jour :	29 décembre 2025
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Texte intégral

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 3]

PÔLE SOCIAL

MINUTE N° : 2025/

N° Rôle : N° RG 25/00040 – N° Portalis DB3P-W-B7J-CPES

Affaire : Mme [S] [X]

C/ Organisme [4]

Nature : Autres demandes contre un organisme

Copie certifiée conforme

délivrée le :

à :

Copie exécutoire

délivrée le :

à :

JUGEMENT

du VINGT SEPT NOVEMBRE DEUX MIL VINGT CINQ

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Le Pôle Social du Tribunal judiciaire de BELFORT, a rendu le jugement contradictoire, en dernier ressort suivant, après que la cause ait été débattue en audience publique le deux Octobre deux mil vingt cinq devant :

Présidente : Madame Claire GUILLET, Présidente du [8]

Assesseur : Madame Véronique LAURENT, représentant les travailleurs non salariés,

Assesseur : Monsieur Jacques SCHOEN, représentant les travailleurs salariés,

Greffière : Madame Alexandra DEMESY, Greffière lors des débats et M^me Nathalie Lombard adjoint administratif faisant fonction lors de la mise à disposition du jugement

Les parties ayant été avisées, à l’issue des débats, que le jugement serait rendu le 27 Novembre 2025 par mise à disposition au greffe,

Et qu’il en a été délibéré conformément à la Loi par le magistrat et les assesseurs ayant assisté aux débats ;

DANS L’AFFAIRE ENTRE :

Mme [S] [J] épouse [X], demeurant [Adresse 2]

DEMANDERESSE Présente assistée de M. [X] [B], son époux.

ET :

[4], dont le siège social est sis [Adresse 1]

DEFENDERESSE Représentée par Mme [G] [D], responsable juridique

EXPOSE DU LITIGE

Madame [S] [X] a sollicité de la [4] le remboursement de soins dispensés du 4 août au 25 septembre 2024 en Italie.

Le 7 janvier 2025, le [Adresse 5] ([6]) a établi un courrier intitulé « Accord partiel – soin programmé ». Le courrier précisait qu’une partie des soins étaient pris en charge par l’assurance maladie, à l’exception du scanner, ce soin étant soumis à une autorisation préalable délivrée par le Centre national de soins à l’étranger (formulaire S2).

Le 9 janvier 2025, la [7] a versé à Madame [X] la somme de 287,82 € au titre du remboursement partiel des soins dispensés à l’étranger. Ce montant ne comprenait pas les 282 € réglés par Madame [X] au titre du scanner.

Madame [X] a saisi la Commission de recours amiable afin de solliciter le remboursement de l’intégralité de ses soins. La Commission de recours amiable a implicitement rejeté son recours, le 20 mars 2025.

Par requête reçue le 3 avril 2025, Madame [X] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Belfort.

L’affaire a été appelée à l’audience du 2 octobre 2025.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A cette audience, Madame [X] sollicite la condamnation de la [7] à lui verser la somme de 282 €.

Madame [X] explique que, alors qu’elle était en vacances en août et septembre 2024 en Italie, elle a ressenti une forte douleur abdominale et a eu des difficultés à s’hydrater et s’alimenter. Elle explique qu’elle a alors dû consulter un médecin local, lequel lui a prescrit une série d’examens, dont un scanner, afin de déterminer un traitement adapté à son état de santé et à son âge (70 ans). Elle précise qu’elle disposait de sa carte E111, mais que celle-ci n’a pas été prise en compte par le Centre médical italien. Elle indique que, de ce fait, elle a elle-même réglé les soins suivants :

— Scanner, le 5 septembre 2024

— Biopsie, le 9 septembre 2024

— Analyses, le 10 septembre 2024

— Pharmacie, le 9 septembre 2024.

Madame [X] explique que la [7] lui a remboursé l’intégralité des soins, à l’exception du scanner, d’un coût de 282 €, au motif qu’elle aurait dû au préalable faire une demande via un formulaire S2. Madame [X] précise que, lorsqu’elle a reçu sa carte E111, il n’était nulle part indiqué qu’elle devait en plus, pour certains soins, solliciter une autorisation via un formulaire S2.

En réponse, la [7] sollicite le rejet de la demande de Madame [X].

La [7] fait valoir que le scanner fait partie des soins visés au 2° du 1. de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale et de l’article 1 de l’arrêté du 27 mai 2014. La Caisse explique que la prise en charge d’un scanner reçu à l’étranger par un assuré social du régime français, dans le cadre de soins programmés, doit faire l’objet d’une autorisation préalable du service médical de l’assurance maladie, sollicitée via un formulaire S2.

La [7] explique que le Centre national de soins à l’étranger a rendu un avis négatif quant à la prise en charge du scanner effectué par Madame [X] en Italie, au motif que l’assurée ne justifiait pas du caractère urgent de ce scanner. La caisse considère qu’en l’absence d’urgence, le scanner constituait un soin programmé, dont le remboursement était conditionné à une demande d’autorisation préalable, absente en l’espèce.

La Caisse précise que les autres soins dont a bénéficiés Madame [X] en Italie ne font pas partie des soins nécessitant une autorisation préalable. Elle explique que de ce fait, ces soins pouvaient être remboursés, quand bien même ils étaient programmés et n’ont pas fait l’objet d’une autorisation préalable.

MOTIVATION

Aux termes de l’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale :

« Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

L’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale ajoute :

« I.- Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

(…)

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. [laquelle inclut les scanners, conformément à l’article 1 de l’arrêté du 27 mai 2014] »

Le dernier alinéa de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale précise : « Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en [S], sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

Ainsi, s’agissant des soins reçus à l’étranger, il convient de distinguer :

— Les soins inopinés, qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour à l’étranger. Ceux-ci relèvent de l’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale ; ils ne sont pas soumis à autorisation préalable.

— Les soins programmés, reçus à l’étranger dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté. Ceux-ci relèvent de l’article R. 160-2 I du code de la sécurité sociale et nécessitent, pour certains, un accord préalable.

En l’espèce, Madame [X] explique qu’elle se trouvait en vacances en Italie et que, de manière inopinée, elle est tombée malade (douleurs abdominales, nausées, manque d’appétit, perte de poids). Elle explique que, compte tenu de la dégradation rapide de son état de santé, et de son âge, elle a consulté un médecin local, lequel lui a prescrit des soins à réaliser rapidement.

Ses déclarations, détaillées, sont confirmées à l’audience, de manière toute aussi détaillée, par son époux, présent lors du voyage. Il indique que son épouse est tombée soudainement malade, et qu’elle s’est vu prescrire des soins, dont un scanner, lesquels ont dû être réalisés rapidement.

Par ailleurs, Madame [X] produit la prescription médicale établie par un médecin italien, prescrivant un scanner. Cette prescription est datée du 2 septembre 2024. Le scanner a été réalisé 3 jours plus tard, le 5 septembre 2024. Madame [X] a indiqué qu’elle se trouvait depuis août en vacances en Italie. Ainsi, ces éléments tendent à confirmer que c’est de manière inopinée que Madame [X] a été contrainte de consulter un médecin italien, lequel lui a prescrit un scanner réalisé rapidement.

La [7] ne produit aucun élément qui laisserait penser que le scanner dont a bénéficié Madame [X] entrerait dans le cadre de soins programmés. En particulier, la Caisse ne soutient pas que Madame [X] aurait été suivie avant son départ en [S] pour une pathologie nécessitant un scanner programmé.

Enfin, dans son avis du 10 septembre 2025, le médecin conseil du [6] fait valoir que « d’un point de vue médical, vu les symptômes décrits et au regard des recommandations des sociétés savantes, [le scanner] ne s’agissait pas d’un bilan à prescrire en première intention. » Cet élément, au demeurant non étayé, ne fait pas partie des critères justifiant ou non la prise en charge des soins inopinés dispensés à l’étranger, prévus par l’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale.

Au final, les éléments apportés au débat permettent de démontrer que le scanner dont a bénéficié Madame [X] constituait un soin rendu nécessaire de manière inopinée, et non pas un soin programmé, relevant du I de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale et qui aurait nécessité un accord préalable du [6].

Dans ces conditions, la [7] sera condamnée à régler à Madame [X] la somme de 282 € correspondant au coût du scanner.

Aux termes de l’article 699 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, les dépens seront mis à la charge de la [7], partie perdante.

Enfin, conformément à l’article R.211-3-24 du code de l’organisation judiciaire, compte tenu de l’enjeu du litige, inférieur à 5 000 €, la présente décision est rendue en dernier ressort.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle social :

— Condamne la [4] à verser à Madame [S] [J] épouse [X], la somme de 282 € au titre du remboursement du scanner effectué le 5 septembre 2024 en Italie

— Condamne la [4] aux dépens.

La Greffière, La Présidente,