TRIBUNAL JUDICIAIRE de BESANCON

POLE SOCIAL

[Adresse 8]

[Localité 2]

JUGEMENT DU 07 JUILLET 2025

Affaire : N° RG 24/00412 – N° Portalis DBXQ-W-B7I-E3QE

Minute N° 25/00235

Code: 88D

PARTIE DEMANDERESSE :

S.N.C. [15]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représentée par M^e Anne-Sylvie GRIMBERT, avocate au barreau de BESANCON, substituée par M^e Hélène BAJTI, avocate au barreau de BESANCON

PARTIE DEFENDERESSE :

Organisme [9]

[Adresse 1]

[Localité 5]

Représenté par la [12], en la personne de Madame [D] [R], audiencière munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Patrice LITOLFF, vice-président au tribunal judiciaire de BESANCON, président du pôle social de BESANCON, statuant seul avec l’accord des parties présentes, en application des dispositions de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire ;

Greffier : Madame Agnès RODARI lors des débats et Madame Catherine BONNET lors du délibéré ;

DEBATS :

A l’audience de plaidoirie du 24 Mars 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 26 mai 2025 prorogé au 07 Juillet 2025.

DECISION Contradictoire et en dernier ressort rendue par mise à disposition au greffe par Patrice LITOLFF, président, assisté de Catherine BONNET, greffière.

FAITS ET PROCÉDURE

Dans le cadre d’un contrôle portant sur les prestations versées, la [9] ([11]) a relevé des anomalies sur les facturations établies par la [15], relatives à la délivrance de la spécialité REPATHA®, à Monsieur [C] [F], du 17 mai au 5 décembre 2023.

En conséquence, la [11] a notifié à la [15], le 19 juin 2024, un indû d’un montant de 3520.54 euros, au motif que l’officine avait facturé le médicament REPATHA®, en tiers payant, alors qu’elle ne disposait pas d’un accord préalable des services médicaux.

Le 13 juillet 2024, la [15] a formé un recours devant la Commission de recours amiable ([13]) en indiquant que le médicament avait toujours été prescrit au patient, qu’il n’existait aucune modification du traitement et qu’elle souhaitait, en conséquence, l’annulation de l’indû.

Par décision du 25 juillet 2024, la Commission de Recours Amiable a maintenu l’indû en totalité.

Le 04 octobre 2024, la [15] a saisi la juridiction de céans aux fins de contester la décision de la Caisse.

Par conclusions déposées pour l’audience du 24 mars 2025, la [15] a demandé à la juridiction de céans , au visa de l 'article 77 du code de procédure civile, et de l’arrêté du 8 décembre 2020 relatif à la procédure d’accord préalable, de:

« DIRE et JUGER l’action intentée par la pharmacie [14] telle que représentée, recevable et bien fondée ;

ANNULER la décision de prestations indument versées d’un montant de 3 520,54 euros notifiée à la pharmacie [14] par la [11] le 19 juin 2024, et confirmée par la Commission de Recours amiable le 25 juillet 2024, notifiée le 5 août 2024 ;

CONDAMNER la [11] à verser à la pharmacie [14] telle que représentée la somme de 2 000 euros au titre de llarticle 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNER la [11] aux entiers dépens ».

Par conclusions déposées pour l’audience, la [11] a demandé à la juridiction de céans de :

— « Débouter la [15] de ses demandes ;

— Confirmer l’indu pour un montant total de 3520.54€ ;

— Condamner la [15] à reverser à la [11] la somme de 3520.54 € ;

— Condamner la requérante a verser à la [11] la somme de1 000 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de Procédure Civile ;

— Condamner la requérante aux entiers dépens de l’instance ».

À l’audience du 24 mars 2025, les parties ont maintenu leurs demandes.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, le Tribunal se réfère, pour l’exposé des moyens des parties et, le cas échéant, aux conclusions des parties visées par le greffe et développées lors de l’audience de plaidoirie.

L’affaire a été mise en délibéré au 26 mai 2025, prorogé au 07 juillet 2025, les parties présentes avisées.

Le montant du litige est inférieur à 5 000€ .

MOTIFS

Sur la compétence territoriale

Aux termes de l’article 77 du code de procédure civile, « En matière gracieuse, le juge peut relever d’office son incompétence territoriale. Il ne le peut, en matière contentieuse, que dans les litiges relatifs à l’état des personnes, dans les cas où la loi attribue compétence exclusive à une autre juridiction ou si le defendeur ne comparaît pas. ››

En l’espèce, la partie défenderesse n’entend pas soulever l’incompétence territoriale de la juridiction de céans . Dans ces conditions, il convient de dire que la compétence territoriale de la juridiction de céans est maintenue.

Sur le bien fondé de l’indû

Le remboursement de certains produits de santé et prestations de soins est soumis à la procédure de l’accord préalable du service du contrôle médical de l’organisme d’assurance maladie conformément aux articles L.315-2 et R.315-14 à R.315-16 du Code de la sécurité sociale.

En application des articles L.315-2 II et R.315-14 à R.315-16 du Code de la sécurité sociale, un arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale peut subordonner le bénéfice d’une prestation, et notamment du remboursement d’un médicament, à l’accord préalable du service de contrôle médical lorsque, notamment, sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou lorsque la prestation, à titre unitaire ou compte-tenu de son volume global, a de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie.

S’agissant de la spécialité REPATHA®, la décision de subordonner le bénéfice de ce traitement à l’accord préalable du service du contrôle médical a été prise par l’arrêté du 8 décembre 2020 relatif à la procédure d’accord préalable pour bénéficier de la prise en charge de la spécialité REPATHA® (evolocumab), et qui prévoit une obligation de contrôle en cas d’instauration de ce traitement.

Aux termes de l’article ler de l’arrêté du 8 décembre 2020, relatif à la procédure d’accord préalable pour bénéficier de la prise en charge de la spécialité REPATHA® (evolocumab), «La prise en charge par l’assurance maladie, au titre de la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux prévue au premier alinéa de l’article L.762-77 du code de la sécurité sociale, de toute prescription d’un traitement par la spécialité REPA THA® (evolocumab) – mentionnée en annexe n° 7 du présent arrêté – est subordonnée à l’accord préalable du service du contrôle médical. Cette demande d’accord préalable est applicable à toutes les indications thérapeutiques de ce médicament susceptibles d’ouvrir droit à une prise en charge par l’assurance maladie […] ››.

Aux termes de l’article 5 de l’arrêté du 8 décembre 2020, relatif à la procédure d’accord préalable pour bénéficier de la prise en charge de la spécialité REPATHA® (evolocumab), « Lors de la présentation au remboursement d’une prescription de la spécialité REPATHA®, le pharmacien est tenu d’agir conformément à l’avis du service du contrôle médical. En l’absence de service permettant la consultation dématérialisée des avis rendus par le service du contrôle médical, le pharmacien constate l’accord du service du contrôle médical mentionné sur l’attestation de prise en charge ou sur la prescription issue du téléservice fournie par l’assuré ››.

L’article L.315-3 II du Code de la sécurité sociale prévoit plus généralement que « tout pharmacien est tenu de s’assurer que l’accord du service du contrôle médical autorisant la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations mentionnés à l’article L.165-1 a été donné. Pour la prise en charge de ces médicaments, il est tenu d’agir conformément à la décision du service du contrôle médical ».

L’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale prévoit en cas d’inobservation de ces règles le recouvrement de l’indû correspondant par l’organisme de prise en charge auprès du professionnel à l’origine de leur non-observation.

Aux termes de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, « En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

7° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-7-7,

L.162-77, L.165-7, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-7-7, L.162-16-5-2, L.162-77-2-7, L.162-22-7, L.162-22-6, L.162-23-7 et L.165-1-5;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L.760-8, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations ».

En l’espèce, la [15] sollicite l’annulation de la notification d’indû. Elle fait valoir :

— que la demande d’accord préalable concernant Monsieur [C] a bien été transmise pour une « première prescription » à la [11] le 29 avril 2022 pour une durée d’un an ;

— que le traitement a été démarré en mai 2022 avec une prescription initiale en date du 05 mai 2022, établie par le Professeur [U] [S], cardiologue au CHRU Jean MINJOZ de [Localité 7] pour une durée d’un an ; qu’à la suite de la première année de traitement, le Docteur [V], médecin généraliste du patient a renouvelé sa prescription à partir du 10 novembre 2023 en précisant que le traitement avait été instauré par un médecin spécialiste autorisé depuis le 3 mai 2022 ;

— que la demande d’accord préalable auprès du service médical doit être réalisée lors de la «prescription initiale» ; que la Commission de recours amiable dépasse le sens donné par l’arrêté du 08 décembre 2020, relatif à la procédure d’accord préalable pour bénéficier de la prise en charge de la spécialité REPATHA® (evolocumab) et étend son interprétation au «renouvellement» en indiquant que « cette formation (d’accord préalable du service) est obligatoire pour l 'initiation du traitement ainsi que pour tout renouvellement ›› ; que l’article 1er de la loi du 8 décembre 2020 relatif à la procédure d’accord préalable ne prévoit pas expressément d’accord préalable dans le cadre d’un « renouvellement » ;

— que Monsieur [C] a effectué une échographie le 03 février 2023, dans le cadre du suivi de sa pathologie à savoir une cardiopathie ischémique, réalisée par Madame [E] [T], interne ; que cet examen mentionne la nécessité de poursuivre le traitement à la suite du contrôle lipidique et du bilan cardiologique, et dans les termes qui suivent : « Bilan cardiologique stable. Contrôle lipidique sous repatha. Poursuite traitement idem ›› ; qu’à l’issue de cette consultation, le patient n’a pas reçu de formulaire de médicament d’exception lors de son passage au CHRU de [Localité 7] ; que ce formulaire n’a pas davantage été adressé directement à la [11] par l’interne en charge de la consultation ;

— que Monsieur [C] [F] bénéficie du traitement par [16]® depuis mai 2022 ; qu’il ne doit toutefois, et en aucun cas, l’interrompre comme en atteste le Docteur [U] [S], Cardiologue auprès du [10] [Localité 7], qui le précise dans un certificat établi le 15 janvier 2025 rédigé comme suit : « L’état de santé de M. [F] [C] représente une indication formelle à un traitement par inhibiteur du PSCK9 ([16]), depuis le mois de mai 2022›› ;

— que malgré l’absence de formulaire remis après la consultation de février 2023, la [15] a continué de délivrer à ce patient le médicament concerné pour éviter toute difficulté sur le plan de sa santé ; qu’au-delà de l’aspect administratif, il convient de relever qu’il s’agit d’un traitement vital pour le patient dans la mesure où l’on peut s’interroger sur l’évolution des constantes hématologiques du patient, si le traitement avait été interrompu à la suite d’un refus de délivrance du pharmacien ;

— que l’état de santé de Monsieur [C] ne s’est pas amélioré depuis lors et qu’il est toujours sous traitement [17] ainsi que cela ressort de l’ordonnance du 12 février 2024 du professeur [S] ; que les prescriptions n’ont donc jamais été interrompues depuis le mois de mai 2022 ; que seule l’absence de déclaration préalable et d’autorisation, non obligatoire au demeurant lors d’un renouvellement, est reproché par la [11] à la [15] ;

— qu’aucune intention frauduleuse ne peut être relevée de la part de la [15] qui a délivré ce traitement de façon continue dans le seul intérêt du patient, et compte tenu de ses importants problèmes de santé, pour ne pas le laisser démuni et confronté à une rupture de son traitement qui aurait pu avoir pour lui des conséquences dramatiques ;

— que la [11] ne peut justifier d’aucun préjudice ; qu’en tout état de cause le médicament aurait bien été renouvelé et donc réglé à la pharmacie requérante ; que ce n’est donc pas à tort, comme il est indiqué dans la décision du 19 juin 2024, que la somme de 3520,54 € a été réglée à la [15] ;

— que l’absence de demande préalable au renouvellement du traitement par [17] pour le patient ne concerne en outre que la période allant du 17 mai au 5 décembre 2023 ;

La [11], de son côté réclame à la [15] le reversement des prestations versées, selon elle, à tort, et sollicite le remboursement de l’indû né de la facturation par la [15] du renouvellement de médicament REPATHA® délivré sans accord préalable à Monsieur [C] [F], sur la période du 17 mai au 5 décembre 2023.

La [11] fait valoir :

— que la délivrance du médicament objet du litige reste subordonnée à l’accord préalable du service de contrôle médical de la [11] (T.J. de [Localité 6], 07juin 2024, n°23-00393 ) ; que « la pharmacie avait l’obligation de s’assurer que la prescription de [16] présentée par l’assuré faisait bien l’objet d’une autorisation préalable du service du contrôle médical » (T.J. de [Localité 18], 22 janvier 2025, n°24/00182) ;

— qu’une demande d’accord préalable initiale a été réceptionnée le 29 avril 2022 et a fait l’objet d’une décision favorable de prise en charge pour une durée d’un an, soit jusqu’au 29 avril 2023 ; qu’en revanche pour le renouvellement, entre mai 2023 et mai 2024, aucune demande d’accord préalable n’a été transmise aux services médicaux de la [11], ni via le téléservice «Accord préalable médicament ››, ni par le biais du formulaire papier ;

— que de plus, la seule demande d’accord préalable jointe au dossier, est une demande datée du 10 novembre 2023, jamais parvenue dans les services de la [11] et jointe à la contestation émise devant la Commission de Recours Amiable ; qu’en l’ absence de demande d’accord préalable, la [15] a continué de délivrer ce médicament à l’assuré ; que la demande d’accord préalable de renouvellement datée de novembre 2023 n’a été adressée à la [11] qu’en octobre 2024, soit postérieurement aux délivrances en cause ;

— que le service médical de la [11] n’a pas pu exercer sa mission de contrôle pour la période litigieuse ; que la [11] n’a pas été en mesure d’effectuer un contrôle préalable des médicaments délivrés à l’assuré, ce qui résulte d’un manquement à l’obligation législative et réglementaire d’adresser des demandes d’accord préalable à l’organisme social en vue d’obtenir son accord préalable ;

— que ce manquement a causé un préjudice direct et certain à la [11], constitué par la prise en charge de prestations n’ayant pas été soumises à son contrôle ;

— que le caractère médicalement justifié de ces prescriptions ne peut avoir d’incidence sur le caractère obligatoire de la procédure de l’accord préalable ;

Il convient de relever que les prescriptions objets du présent litige sont médicalement justifiées; que l’article ler de l’arrêté du 8 décembre 2020, relatif à la procédure d’accord préalable pour bénéficier de la prise en charge de la spécialité REPATHA® (evolocumab) prévoit que la demande d’accord préalable du service médical est nécessaire à toute prescription de la spécialité REPATHA® ; qu’il ne précise pas si la demande d’accord préalable formulée auprès du service médical lors de la « prescription initiale » dispense le pharmacien de renouveler cette demande lors du renouvellement, à l’identique, de la prescription initiale ; que le bons sens commanderait de dispenser le pharmacien d’une démarche en apparence inutile ; que la procédure d’accord préalable vise à permettre aux [11] d’exercer un contrôle financier sur les officines ; que la solution consistant à limiter cette procédure à la prescription initiale prive les [11] du choix de la période de contrôle ; que cet encadrement dans le temps ne correspond ni à la lettre de l’arrêté précité ni à son esprit ; que la solution consistant à limiter cette procédure à la prescription initiale prive également les [11] de pouvoir effectuer un contrôle en désignant un autre médecin-conseil que celui initialement désigné lors de la prescription initiale, sans que cette limite soit fondée en droit ; qu’aucune demande d’accord préalable n’a été établie pour la période de mai à décembre 2023 relative aux délivrances réalisées durant la période litigieuse ; que la formalité de l’accord préalable n’a pas été respectée, empêchant ainsi un nouveau médecin-conseil de se prononcer antérieurement aux délivrances litigieuses sur le caractère médicalement justifié du traitement.

En conséquence, la demande de la requérante tendant à l’annulation de la notification d’indû au titre du caractère médicale mentjustifié du traitement doit être rejetée.

Sur les frais irrepetibles

La [11] sollicite la condamnation de la [15] au paiement de la somme de 1000€ sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile dans la mesure où elle a été contrainte de se défendre dans un contentieux où la régularité et le bien-fondé de la notification d’indû étaient évidents et avaient été explicitement confirmés par la Commission de Recours Amiable.

L’absence de précédent jurisprudentiel connu ne permet pas de confirmer l’évidence du bien-fondé de la notification d’indû dont se prévaut la [11].

La nature du litige ne justifie pas de condamner la [15] au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en dernier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe de la juridiction,

DÉBOUTE la SNC [15] de ses demandes ;

CONFIRME l’indû pour un montant total de 3520.54 euros ;

CONDAMNE la SNC [15] à reverser à la [11] la somme de 3520.54 euros ;

DIT n’y avoir lieu de condamner la SNC [15] à verser à la [11] la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

Ainsi fait et prononcé par mise à disposition au greffe le sept juillet deux mille vingt-cinq. La présente décision a été signée par Monsieur Patrice LITOLFF, Président et Madame Catherine BONNET, Greffière.

La Greffière Le Président