Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/00001 – N° Portalis DB3S-W-B7G-XF6P

Jugement du 30 AVRIL 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 30 AVRIL 2024

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 23/00001 – N° Portalis DB3S-W-B7G-XF6P

N° de MINUTE : 24/00962

DEMANDEUR

Madame [J] [C]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par Monsieur [C] [K], son conjoint

DEFENDEUR

*CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 28 Février 2024.

Madame Sandra MITTERRAND, Présidente, assistée de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

A défaut de conciliation à l’audience du 28 Février 2024, l’affaire a été plaidée , le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes ou représentées.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Sandra MITTERRAND, Juge, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/00001 – N° Portalis DB3S-W-B7G-XF6P

Jugement du 30 AVRIL 2024

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 25 octobre 2022, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis a informé Madame [J] [C] qu’elle a utilisé de fausses prescriptions d’arrêts de travail en vue de percevoir des prestations non justifiées d’un montant de 3.310 euros, pour la période du 17 mars 2022 au 22 avril 2022, qu’elle encourt une pénalité financière d’un montant pouvant aller de 342 euros à 6.620 euros et que malgré ses observations, une pénalité financière d’un montant de 6.000 euros lui est appliquée.

Par courrier recommandé adressé le 24 décembre 2022 au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, Madame [C] a sollicité une remise gracieuse de sa dette.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée et retenue, après trois renvois, à l’audience du 28 février 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Madame [C], représentée par son conjoint, Monsieur [K] [C], par observations formulées oralement à l’audience, demande au tribunal une remise totale ou partielle de la pénalité financière.

Elle ne conteste pas avoir adressé de faux arrêts maladie mais expose qu’ils sont anciens, qu’elle traversait une période difficile étant en instance de séparation avec un enfant en bas âge à charge et étant en état de grossesse, qu’elle a fait confiance à une personne qui lui aurait dit qu’il s’agissait d’un véritable professionnel de santé. Elle indique percevoir des allocations chômage et ne pas être en mesure de payer une telle somme.

Par conclusions en défense déposées et soutenues oralement à l’audience précitée, la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis, représentée par son conseil, demande au tribunal de déclarer bien fondée la pénalité financière d’un montant de 6.000 euros, de condamner Madame [C] au paiement de cette somme et de la débouter de l’ensemble de ses demandes.

Elle fait valoir qu’aucune demande de remise gracieuse n’a été sollicitée au stade de la commission de recours amiable et que Madame [C] ne démontre pas se trouver dans une situation de précarité. Elle ajoute que Madame [C] ne conteste ni le bien fondé de l’indu, ni le bien fondé de la pénalité financière, ni son quantum.

L’affaire a été mise en délibéré au 30 avril 2023.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de remise totale ou partielle de dette

En application des dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, “I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ; […]

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; […]

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. […]

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire. […]”

Aux termes de l’article R. 147-2 du même code, “I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/00001 – N° Portalis DB3S-W-B7G-XF6P

Jugement du 30 AVRIL 2024

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l’article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement dans ce délai.

Les dispositions du III et du IV de l’article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l’article L. 114-17-1.

IV.-Lorsque l’un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l’article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d’établissement du procès-verbal”.

Selon l’article R147-11-1 du code de la sécurité sociale, “Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5 [soit les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d’assurance maladie]. Si le comportement frauduleux n’a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l’article R. 147-6-1 n’est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l’article L. 114-17-1.

L’article L.114-17-1 du code précité prévoit encore que la pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire”.

Il est constant que la pénalité financière infligée à un assuré doit être établie proportionnellement à la gravité des faits reprochés, compte tenu en particulier de leur caractère intentionnel ou répété, de l’importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations.

Il résulte de l’ensemble de ces dispositions qu’il appartient au juge saisi d’un recours contre une pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

La demande de Madame [J] [C] tendant à la remise totale ou partielle de sa dette envers la Caisse s’analyse en une demande d’annulation ou de réduction à de plus justes proportions de la pénalité prononcée à son encontre.

En l’espèce, Madame [C] indique, dans son courrier de saisine, avoir eu des arrêts maladies sur des périodes qui ont été extrêmement difficiles et que la personne qui les a établis lui avait certifié être le médecin.

Elle reconnaît ainsi le bien fondé de l’indu résultant des prestations indûment perçues du fait de l’envoi à la CPAM de faux certificats médicaux d’arrêts de travail.

En outre, il ressort du courrier de notification de la pénalité financière du 25 octobre 2022, que Madame [J] [C] a utilisé sept fausses prescriptions d’arrêts de travail à l’entête du docteur [B], une à l’entête du docteur [S], une à l’entête du docteur [T] et huit à l’entête d’un centre médical, soit 17 faux avis d’arrêts de travail, dont 15 sont versés aux débats.

Il en résulte que la gravité des faits, lesquels se sont étalés sur près de deux ans, est avérée.

Madame [C] a adressé 17 faux avis d’arrêts de travail pour la période du 17 mars 2020 au 22 avril 2022 et pour un montant de 3.310 euros, de sorte que le montant maximal de la pénalité financière était effectivement de 6.620 euros.

Par ailleurs, lors de sa saisine, Madame [C] fait valoir qu’elle est seule, sans emploi, avec un enfant à charge et en état de grossesse, que son mari a quitté le domicile conjugal et qu’elle se retrouve dans une situation d’extrême précarité.

Elle verse aux débats une notification provisoire de Pôle emploi faisant état de la perception d’une allocation de retour à l’emploi de 918 euros par mois pour 730 jours à compter du 17 septembre 2022. Par ailleurs, invitée à produire son dernier avis d’imposition en note en délibéré, ce qu’elle a fait par courrier déposé au greffe le 26 avril 2024, il en résulte que ses revenus en 2022 étaient d’un montant total de 9.241 euros et de 32.843 euros pour son conjoint. Or, aucun élément ne vient démontrer que Madame [C] vit dorénavant seule. Au contraire, son conjoint était présent à l’audience pour la représenter.

Toutefois, il convient de relever que Madame [C] s’est vu appliquer une pénalité de 6.000 euros, soit proche du montant maximal de celle-ci.

En conséquence, s’agissant d’un ensemble de faits unique et ancien, non contesté et dont il n’est pas fait état que le montant de l’indu n’a pas été réglé, eu égard à la situation personnelle de Madame [C] dont les observations relatives aux difficultés personnelles traversées et les regrets exprimés n’ont pas variés et qui, travaillant à la CPAM s’est retrouvée sans emploi suite aux faits, il y a lieu de ramener le montant de la pénalité financière à la somme de 3.000 euros.

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, “la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.”

En l’espèce, l’équité et la situation respective des parties commande de laisser à chacune d’entre elle la charge des dépens par elle exposés.

Sur l’exécution provisoire

L’exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ramène à la somme de 3.000 euros la pénalité de 6.000 euros notifiée à Madame [J] [C] le 25 octobre 2022 par la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis;

En conséquence, condamne Madame [J] [C] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis la somme de 3.000 euros ;

Dit que chacune des parties conservera à sa charge la part des dépens par elle exposés ;

Ordonne l’exécution provisoire de la présente décision ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de BOBIGNY.

La Minute étant signée par :

Le Greffier La Présidente

Denis TCHISSAMBOUSandra MITTERRAND