Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/01493 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZSKK

Jugement du 19 FEVRIER 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 19 FEVRIER 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/01493 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZSKK

N° de MINUTE : 25/00339

DEMANDEUR

Monsieur [U] [M]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]

comparant

DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Docteur [R] [H], médecin conseil

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 08 Janvier 2025.

Madame Elsa GEANDROT, Présidente, assistée de Madame Dominique RELAV, Greffier.

A défaut de conciliation, l’affaire a été plaidée, le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes et représentées.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Elsa GEANDROT, Magistrat pôle social, assistée de Dominique RELAV, Greffier.

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/01493 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZSKK

Jugement du 19 FEVRIER 2025

FAITS ET PROCÉDURE

Par requête reçue le 1er juillet au greffe, M. [U] [M] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la commission médicale de recours amiable du 24 avril 2024 confirmant la décision du 26 janvier 2024 de la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis refusant le versement des indemnités journalières au-delà du 21 avril 2024.

Par ordonnance avant dire droit du 9 décembre 2024, la présidente de formation de jugement du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une mesure de consultation médicale confiée au docteur [X] [J] avec pour mission de :

Prendre connaissance de tous documents utiles à sa mission, notamment les pièces jointes à la requête transmises par le tribunal et celles transmises par le service médical de la CPAMexaminer Monsieur [U] [M],décrire les lésions et les séquelles dont Monsieur [U] [M] a souffert en lien avec son accident du travail du 22 avril 2021,dire si à la date du 22 avril 2024, l’état de santé de Monsieur [U] [M] lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque,dans la négative, déterminer si et depuis quand il est en mesure d’exercer une activité professionnelle,faire toutes observations utiles pour la résolution du litige ;

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 8 janvier 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Le docteur [J] a présenté oralement ses conclusions après avoir procédé à l’examen de M. [U] [M].

M. [U] [M], comparant en personne, demande au tribunal de faire droit à sa contestation de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis refusant le versement des indemnités journalières au-delà du 21 avril 2024. Il fait valoir qu’à 63 ans, il ne sait ni lire ni écrire ce qui rend très difficile une réinsertion professionnelle ou le suivi d’une formation.

La CPAM, représentée par le docteur [H], ne formule pas d’observations.

L’affaire a été mise en délibéré au 19 février 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la contestation du refus médical de versement d’indemnités journalières au-delà du 21 avril 2024

Selon l’article L.323-1 du code de la sécurité sociale, “L’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 [c’est-à-dire à une affection de longue durée], la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé”.

Aux termes de l’article R.323-1 du code de la sécurité sociale, “Pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par de l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360".

En l’espèce, il ressort de la décision de la commission de recours amiable du 25 avril 2024 qu’un arrêt de travail a été prescrit à M. [U] [M] le 22 avril 2021en rapport avec une affection longue durée, que la période de trois ans, au cours de laquelle des arrêts de travail ont été prescrits en rapport avec cette affection, se terminait donc au 21 avril 2024 et qu’il ne justifie pas d’une période d’un an de reprise du travail continue durant cette période ou à son issue.

A l’issue de ses constatations cliniques et sur pièces, le docteur [X] [J], médecin consultant désigné par le tribunal, a exposé oralement son rapport dans les termes suivants :

« Le patient est victime d’un accident du travail le 29/01/2021.

À cette occasion il présente des douleurs lombaires qui conduiront à la réalisation de plusieurs investigations radiologiques.

On retient ainsi en mars 2021 la réalisation d’un scanner lombaire qui retrouve des discopathies étagées avec rétrécissement canalaire significatif en L2 – L3 et une sacro-iliite bilatérale.

C’est à cette occasion qu’un diagnostic de spondylarthrite ankylosante axiale (avec atteinte rachidienne et sacro-iliaque) est portée conduisant à la mise en place d’un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens, myorelaxants, antalgiques avec rééducation et kiné balnéothérapie.

Un nouveau scanner du rachis lombaire réalisé le 25/04/2021 conclut à des discopathies modérées étagées sans conflit discoradiculaire avec arthrose interapophysaire postérieure bilatérale.

On retient également la réalisation d’une IRM du rachis lombaire le 19/06/2021 qui conclut à une discarthrose lombaire étagée avec arthrose interapophysaire postérieure étagée sans autre anomalie. En particulier, on ne note pas de description de lésions spécifiques de spondylarthrite ankylosante.

Le patient bénéficie d’une prise en charge médicale au titre de son accident du travail jusqu’en avril 2021.

C’est à cette époque que la prise en charge est requalifiée au profit d’un arrêt maladie au titre d’une ALD (spondylarthrite ankylosante) à partir d’avril 2021.

J’ai donc pu voir ce patient en consultation le 08/01/2025.

Il se plaint de blocages intermittents du dos sur un fond de lombalgies chroniques parfois émaillé de réveils nocturnes. La raideur est fluctuante. Il n’y a pas de véritable phénomène de déverrouillage matinal. Il existe des fessalgies à bascule probablement en rapport avec l’atteinte sacro-iliaque bilatérale.

Il est porteur d’un lombostat. On note des lombalgies en barre avec un syndrome rachidien léger, une discrète raideur et des douleurs sacro-iliaques.

À titre subsidiaire, on note que le patient ne relève d’aucun traitement de fond par méthotrexate ou biothérapie (en particulier de type anti-TNF alpha) dans le cadre de sa spondylarthrite ankylosante.

Conclusion :

– Accident du travail en date du 29 janvier 2021 avec lombalgies conduisant à la mise en évidence de phénomènes dégénératifs lombaires étagés (état antérieur) et à une sacro-iliite bilatérale ayant fait porter le diagnostic de spondylarthrite ankylosante.

– Requalification en date du 22 avril 2021, de l’arrêt de travail en lien avec l’accident du travail du 29/01/2021, en arrêt maladie au titre d’une infection ALD (spondylarthrite ankylosante). Cette requalification est justifiée. Il n’y a pas de séquelle en lien avec l’accident du travail du 29/01/2021. Le tableau clinique de lombalgies et de fessalgies présentées par le patient est en rapport avec un état antérieur évoluant pour son propre compte (phénomènes dégénératifs lombaires et spondylarthrite ankylosante).

– Indemnisation pendant trois ans au titre d’un arrêt maladie en lien avec une affection ALD (spondylarthrite ankylosante). À la date du 22 avril 2024 l’état de santé du patient lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque. »

A l’audience, M. [U] [M] expose qu’à 63 ans, il ne sait ni lire ni écrire ce qui rend très difficile une réinsertion professionnelle ou le suivi d’une formation.

La CPAM ne formule aucune observation sur le rapport du médecin consultant.

Les conclusions du docteur [J] étant claires, précises, étayées et dénuées d’ambiguïté, il convient de les entériner et de rejeter la contestation de M. [U] [M] de la décision du 26 janvier 2024 prise par la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis de lui refusant le versement d’indemnités journalières au-delà du 21 avril 2024.

Sur les frais d’expertise

Aux termes du premier alinéa de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, les frais résultants des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.

Il convient en conséquence de rappeler que les frais d’expertise seront pris en charge par la Caisse Nationale d’assurance maladie.

Sur les mesures accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, M. [U] [M] qui succombe supportera les dépens.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette la contestation de la décision du 26 janvier 2024 prise par la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis refusant à M. [U] [M] le bénéfice du versement d’indemnités journalières au-delà du 21 avril 2024,

Rappelle que les frais résultants de l’expertise sont pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

Condamne M. [U] [M] aux dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de la notification du présent jugement.

Fait et mis à disposition au greffe, la Minute étant signée par :

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

Dominique RELAV Elsa GEANDROT