Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/01915 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Z6KZ

Jugement du 21 MAI 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 8]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 21 MAI 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/01915 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Z6KZ

N° de MINUTE : 25/01371

DEMANDEUR

Madame [U] [Y]

[Adresse 4]

[Localité 7]

comparante

DEFENDEUR

[15]

[Adresse 3]

[Localité 6]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 07 Avril 2025.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Véronique MIGUEL et Madame Michèle GODARD, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe

Assesseur : Véronique MIGUEL, Assesseur salarié

Assesseur : Michèle GODARD, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Dominique RELAV, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE

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Jugement du 21 MAI 2025

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 26 janvier 2024, la [10] ([13]) de Seine-[Localité 19] a notifié à Mme [U] [Y] que l’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée (ALD) ne lui était pas accordée ou renouvelée à compter du 31 janvier 2024.

Mme [U] [Y] a saisi la commission médicale de recours amiable ([11]) de la [13], laquelle a rejeté son recours lors de sa séance du 12 juin 2024, décision notifiée par lettre du 26 juin 2024.

Par requête reçue le 22 août 2024 au greffe, Mme [U] [Y] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette décision.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 7 avril 2025, date à laquelle les parties, ont été régulièrement convoquées pour y être entendues en leurs observations.

Mme [U] [Y], présente et assistée par sa mère, Mme [D] [H], demande au tribunal de faire droit à sa demande de renouvellement d’ALD. Elle sollicite la mise en oeuvre d’une mesure d’expertise médicale.

Elle expose qu’elle bénéficiait de l’exonération du ticket modérateur au titre de sa pathologie lombaire opérée en 2011. Elle fait valoir qu’elle remplit les conditions pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur au titre de cette pathologie.

La [14], représentée par son avocate, sollicite la confirmation de sa décision.

Elle fait valoir que la décision a été prise conformément à l’avis du médecin conseil et confirmée par la [11].

L’affaire a été mise en délibéré au 21 mai 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur

Aux termes des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, "la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée […] dans les cas suivants : […]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; […]"

Il existe trois catégories d’affections longue durée :

— L’ALD liste : il s’agit de l’une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

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— L’ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

— Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

En l’espèce, par lettre du 26 janvier 2024, la [13] a notifié à Mme [U] [Y] le refus de prise en charge en affection de longue durée au motif que les critères permettant cette prise en charge ne sont pas réunis. Cette décision fait suite à l’avis rendu par le service médical le 19 janvier 2024 indiquant “avis défavorable d’ordre médical à la demande d’ETM au titre de l’article L. 160.14.4 pour une affection hors liste.”

Le rapport de la [11] est produit, il reproduit la motivation du médecin conseil signataire de l’avis initial : “demande [16] le 16/01/2024 par le docteur [W] [V] [G].

Le projet thérapeutique indiqué sur la demande : “douleurs persistantes voire en augmentation nécessitant la prise de morphine quotidienne (toutes les tentatives de sevrage ont été un échec du fait de la reprise de la douleur.”

La conclusion est que “l’assurée n’est pas atteinte d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée, permettant l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste.” et rappelle les critères de la circulaire du 8 octobre 2009 soit au moins trois critères présents dont celui du traitement médicamenteux ou appareillage :

— hospitalisation

— actes techniques médicaux répétés

— actes biologiques répétés

— soins paramédicaux.

La motivation de la commission est la suivante : “les critères d’admission en hors liste ne sont pas réunis, pas de panier de soins coûteux en rapport avec l’affection.”

Au soutien de sa contestation, Mme [Y] produit une lettre de son médecin traitant du 21 mars 2025 lequel indique qu’elle présente une sciatique hyperalgique avec diminution de la motricité du membre inférieur droit ayant nécessité la mise en place d’une prothèse discale en mars 2011. Elle prend de la morphine depuis plus de 10 ans, nécessaire pour sédater la douleur. Il estime que le refus de renouvellement du 100 % n’est pas justifié car la patiente présente : “une forme grave de sa pathologie (prothèse discale), une durée de traitement supérieure à 6 mois (10 ans de morphine), un traitement coûteux avec trois critères comme exigé par la sécurité sociale à savoir, traitement médical régulier, soins paramédicaux réguliers (kinésithérapie en centre), actes techniques médicaux (infiltrations).”

L’article R 142-16 du code de la sécurité sociale dispose que « La juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée. »

Au regard des éléments produits et de la différence d’appréciation entre le médecin traitant et le médecin conseil sur la réunion des critères permettant le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur, le tribunal ne s’estime pas suffisamment informé. Une mesure d’instruction sera ordonnée.

Sur la prise en charge du coût de l’expertise

Il résulte des dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale pour trancher les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade sont pris en charge ou remboursées par la [9] ([12]) de sorte que, par principe, leur coût ne doit pas être assumé par les assurés qui formulent la demande de désignation d’un expert.

Les honoraires de l’expert seront à la charge de la [12].

Sur les autres demandes et les mesures accessoires

Les autres demandes et les dépens seront réservés dans l’attente du dépôt du rapport.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu avant dire droit, en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ordonne une expertise judiciaire ;

Désigne à cet effet :

le Docteur [X] [Z],

demeurant au [Adresse 5]

Tél: [XXXXXXXX01]

Courriel: [Courriel 17]

Dit que l’expert doit retourner sans délai au service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, dès réception de la mission, le coupon réponse par lequel il déclare accepter ou non ladite mission ;

Rappelle que le refus de la mission doit être motivé et circonstancié ;

Donne mission à l’expert de :

1. Se faire communiquer et prendre connaissance de tous documents et notamment le dossier médical de Mme [U] [Y], même éventuellement détenus par des tiers, médecins, établissements hospitaliers, organismes sociaux,

2. Entendre tout sachant et notamment, en tant que de besoin, les praticiens ayant soigné l’intéressée,

3. Convoquer pour examen, s’il y a lieu, Mme [U] [Y],

4. Décrire les pathologies présentées par Mme [U] [Y], à la date du protocole de soins du 16 janvier 2024 ;

5. Donner son avis sur la demande de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur sur la base de ce protocole du 16 janvier 2024 ;

6. Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige ;

Dit qu’il appartient aux parties de communiquer à l’expert toutes pièces qu’il jugera utile à son expertise ;

Rappelle que le demandeur doit répondre aux convocations de l’expert, qu’à défaut de se présenter à la convocation de l’expert, sans motif légitime et/ou sans avoir informé l’expert, celui-ci est autorisé à déposer son rapport ou à dresser un procès-verbal de carence ;

Dit que l’expert adressera son rapport dans le délai de trois mois et au plus tard le 30 septembre 2025 ;

Rappelle que les frais résultant de l’expertise seront pris en charge par la [9] en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

Fixe le montant prévisible de la rémunération de l’expert à 420 euros ;

Désigne le magistrat coordinateur du pôle social pour suivre les opérations d’expertise ;

Renvoie l’affaire à l’audience du jeudi 6 novembre 2025, à 15 heures,

Service du Contentieux Social du tribunal judiciaire de Bobigny

[Adresse 18]:

[Adresse 2]

[Localité 6]

Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ;

Dit que les parties devront s’adresser leurs conclusions sur le fond et leurs pièces dès notification du rapport d’expertise pour être en état de plaider à l’audience de renvoi précitée ;

Réserve les autres demandes ;

Rappelle que tout appel à l’encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE

Dominique RELAV Pauline JOLIVET