Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00828 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZFWP

Jugement du 25 MARS 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 8]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 25 MARS 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/00828 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZFWP

N° de MINUTE : 25/00829

DEMANDEUR

Madame [G] [O]

[Adresse 5]

[Localité 7]

Comparante

DEFENDEUR

[14]

[Adresse 3]

[Localité 6]

Représentée par M^e Sarah AMCHI DIT YACOUBAT, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 28 Janvier 2025.

Monsieur Cédric BRIEND, Président, assisté de Monsieur Ali AIT TABET et Monsieur Georges BENOLIEL, assesseurs, et de Madame Ludivine ASSEM, Greffier.

Lors du délibéré :

Président : Cédric BRIEND, Juge

Assesseur : Ali AIT TABET, Assesseur salarié

Assesseur : Georges BENOLIEL, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND, Juge, assisté de Ludivine ASSEM, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00828 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZFWP

Jugement du 25 MARS 2025

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 10 novembre 2023, la [10] ([13]) de Seine-[Localité 19] a notifié à Mme [G] [O] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

Par lettre du 14 novembre 2023, Mme [O] a saisi la commission médicale de recours amiable ([11]) en contestation de cette décision en précisant qu’elle est atteinte d’une “aréflexie vestibulaire bilatérale”,

Par requête déposée le 2 avril 2024 au greffe, Mme [O] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision implicite de rejet de la [11], confirmant la décision la [14] du 10 novembre 2023 lui refusant le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour ALD hors liste.

Par décision, prise en sa séance du 31 mai 2024 et transmise par lettre du 19 juin 2024, la [11] a confirmé le refus du bénéfice de l’ALD hors liste à Mme [O].

L’affaire a été appelée à l’audience du 26 novembre 2024 et renvoyée à l’audience du 28 janvier 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par observations orales, Mme [O], comparante, demande au tribunal de faire droit à sa demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD.

Elle se prévaut, notamment, du certificat médical du 13 novembre 2023 du docteur [U] [D] de l’hôpital [17] pour justifier de son besoin de prise en charge.

Par observations oralement soutenues, la [14], représentée par son conseil, demande au tribunal de confirmer sa décision de refus de prise en charge, confirmée par la décision de la [11] du 31 mai 2024.

L’affaire a été mise en délibéré au 25 mars 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de renouvellement de prise en charge d’une affection longue durée

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée […] dans les cas suivants : […]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; […]

Il existe trois catégories d’affections longue durée :

— L’ALD liste : il s’agit de l’une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale.

— L’ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

— Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

L’article R 142-16 du code de la sécurité sociale dispose que “La juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée.”

En l’espèce, la demande de renouvellement de prise en charge d’une ALD présentée par Mme [O] a été refusée par la [14] sur avis du service médical qui a retenu qu’elle ne présentait pas les critères médicaux permettant une prise en charge. Cette décision a été confirmée par la commission médicale de recours amiable lors de sa séance du 31 mai 2024.

Pour contester cette décision, la demanderesse verse aux débats plusieurs éléments médicaux, dont notamment :

— le certificat médical du 13 novembre 2023 du docteur [U] [D] de l’hôpital [17], lequel certifie “que Madame [O] [G] est suivie pour une atteinte vestibulaire rare appelée “aréflexie vestibulaire bilatérale idiopathique” (…), pour laquelle elle rentre dans le cadre de l’article L160-14 pour justifier sa prise en charge en ALD exonérante :

— un suivi en HDJ en centre spécialisé maladie rare annuel ;

— un suivi ORL de proximité ;

— un suivi kiné vestibulaire au moins 1 fois par semaine à vie à augmenter à 2 fois/ semaine en fonction de la gêne et des symptômes ;

— un suivi auditif et ophtaltmologique ;

— un renforcement musculaire”.

— le certificat du docteur [K] [B], médecin ORL de l’hôpital de [18] indiquant que “le bilan vestibulaire effectué le 15/02/2023 retrouve un déficit vestibulaire périphérique bilatéral caractérisé par une quasi-aréflexie aux fréquences basses et moyennes et hyporéflexie globale aux hautes fréquences.

Cliniquement cela se traduit par des instabilités permanentes, avec des crises d’aggravation accompagnées par une vision floue à cause d’une image instable, qui étrennent une fatigue importante. La survenue de ces crises est précipitée par l’exposition à des espaces bien animés avec beaucoup de monde.

Sa symptomatologie l’amène à nécessiter un traitement médicamenteux pour soulager ou empêcher l’apparition des crises et de la rééducation vestibulaire pour améliorer ses instabilités permanentes (…)”.

Compte tenu des pièces produites et de l’absence de motivation de l’avis rendu par le médecin conseil de la [13], la mise en oeuvre d’une expertise judiciaire apparaît indispensable pour éclairer le tribunal sur la demande de prise en charge de sa pathologie à 100 %.

Il convient dès lors de l’ordonner sous la forme d’une consultation médicale.

Sur la prise en charge du coût de l’expertise

Il résulte des dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale pour trancher les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade sont pris en charge ou remboursées par la [9] ([12]) de sorte que, par principe, leur coût ne doit pas être assumé par les assurés qui formulent la demande de désignation d’un expert.

Les honoraires de l’expert seront à la charge de la [12].

Sur les dépens

Il convient de les réserver.

Sur l’exécution provisoire

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu avant dire droit, en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ordonne avant dire droit une mesure de consultation médicale ;

Désigne pour y procéder :

le Docteur [C] [Y] ,

demeurant au [Adresse 4]

Tél: [XXXXXXXX01]

Courriel: [Courriel 15]

Donne mission au consultant de :

Prendre connaissance de tous documents utiles à sa mission, notamment les pièces jointes à la requête transmises par le tribunal et celles transmises par le service médical de la [13],examiner Mme [G] [O] ;Donner son avis sur le refus de prise en charge à 100% de la maladie “aréflexie vestibulaire bilatérale idiopathique” dont est atteinte Mme [G] [O] ;Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige.

Dit qu’il appartient aux parties de communiquer à l’expert toutes pièces qu’il jugera utile à son expertise ;

Rappelle que le demandeur doit répondre aux convocations de l’expert, qu’à défaut de se présenter à la convocation de l’expert, sans motif légitime et/ou sans avoir informé l’expert, celui-ci est autorisé à déposer son rapport ou à dresser un procès-verbal de carence ;

Dit que l’expert adressera son rapport dans le délai de quatre mois et au plus tard le 25 juillet 2025 ;

Rappelle que les frais résultant de l’expertise seront pris en charge par la [9] en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

Fixe le montant prévisible de la rémunération de l’expert à 420 euros ;

Désigne le magistrat coordinateur du pôle social pour suivre les opérations d’expertise ;

Renvoie l’affaire à l’audience du mardi 23 septembre 2025, à 9 heures,

Service du Contentieux Social du tribunal judiciaire de Bobigny

[Adresse 16]:

[Adresse 2]

[Localité 6]

Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ;

Dit que les parties devront s’adresser leurs conclusions sur le fond et leurs pièces dès notification du rapport d’expertise pour être en état de plaider à l’audience de renvoi précitée ;

Réserve les autres demandes ;

Rappelle que tout appel à l’encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT

Ludivine ASSEM Cédric BRIEND