Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 25/01094 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3FSH

Jugement du 07 AVRIL 2026

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 1]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 07 AVRIL 2026

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 25/01094 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3FSH

N° de MINUTE : 26/00870

DEMANDEUR

Monsieur [H] [L]

[Adresse 1]

CCAS D'[Localité 2]

[Localité 3]

Comparant

DEFENDEUR

CPAM [Localité 4]

[Adresse 2]

[Localité 5]

Représentée par Maître Gabrielle AYNES, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 17 Février 2026.

M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Monsieur Frédéric KAMOWSKI et Madame Elise VANTROYEN, assesseurs, et de Madame Janaëlle COMMIN, Greffière.

Lors du délibéré :

Président : Cédric BRIEND, Juge

Assesseur : Frédéric KAMOWSKI, Assesseur salarié

Assesseur : Elise VANTROYEN, Assesseur employeur

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND, Juge, assisté de Janaëlle COMMIN, Greffière.

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 8 septembre 2024, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-[Localité 6] a notifié à M. [H] [L] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises.

Par lettre du 24 octobre 2024, M. [L] a saisi la commission médicale de recours amiable ([1]) d’une contestation de cette décision précisant être atteint de la maladie de “ basedow ”.

Par décision du 27 février 2025 notifiée par lettre du 15 avril 2025, la [1] a confirmé le refus de prise en charge au titre d’une ALD hors liste.

Par requête déposée le 28 avril 2025 au greffe, M. [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la [1], confirmant la décision la CPAM de Seine-Saint-Denis du 8 septembre 2024 lui refusant le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour ALD hors liste.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 17 février 2026, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par observations orales, M. [L], comparant en personne, demande au tribunal de faire droit à sa demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD.

Il soutient que sa pathologie est particulièrement invalidante et a conduit à son licenciement pour inaptitude à son emploi de cuisinier. Il précise que cette pathologie nécessite des soins constants dont parfois des hospitalisations de longue durée affirmant avoir été hospitalisé récemment durant 12 semaines. Il fait valoir qu’il rencontre des difficultés à maintenir les soins nécessaires en l’absence de prise en charge à 100%.

Par observations oralement soutenues, la CPAM de Seine-Saint-Denis, représentée par son conseil, demande au tribunal de confirmer sa décision de refus de prise en charge, confirmée par la décision de la CMRA du 27 février 2025.

L’affaire a été mise en délibéré au 7 avril 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de prise en charge d’une affection longue durée

Selon l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée […] dans les cas suivants : […]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; […]”

Il existe trois catégories d’affections longue durée :

— L’ALD liste : il s’agit de l’une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale.

— L’ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

— Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

L’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale dispose que “La juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée.”

En l’espèce, la demande de prise en charge d’une ALD présentée par M. [L] a été refusée par la CPAM de Seine-[Localité 6] sur avis du service médical défavorable, retenant qu’il ne présentait pas les critères médicaux permettant une prise en charge. Cette décision a été confirmée par la CMRA lors de sa séance du 27 février 2025.

Pour contester cette décision, le demandeur fait valoir qu’il est atteint de la maladie de Basedow, une pathologie qu’il décrit comme invalidante et nécessitant des soins réguliers. Il verse aux débats plusieurs éléments médicaux et administratifs, dont notamment :

— différents comptes rendus de consultation et d’hospitalisation au sein du centre hospitalier de [Localité 6], hôpital [Etablissement 1] sur une période comprise entre juillet 2024 et janvier 2026 notamment pour le suivi de sa maladie de basedow,

— la décision de reconnaissance du statut de travailleur handicapé par la MDPH, à compter du 2 septembre 2025,

— un avis d’inaptitude, en date du 5 février 2026, émis par le docteur [G] [F], indiquant : « l’état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi »,

Compte tenu de la maladie de Basedow présentée par M. [L] et de la nécessité d’un suivi régulier à la fois à l’hôpital [Etablissement 2] et à l’hôpital fondation [Etablissement 3], la mise en œuvre d’une expertise judiciaire apparaît indispensable pour éclairer le tribunal sur la demande de prise en charge à 100 %.

Il convient dès lors de l’ordonner sous la forme d’une expertise médicale.

Sur la prise en charge du coût de l’expertise

Il résulte des dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale pour trancher les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade sont pris en charge ou remboursées par la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) de sorte que, par principe, leur coût ne doit pas être assumé par les assurés qui formulent la demande de désignation d’un expert.

Les honoraires de l’expert seront à la charge de la [2].

Sur les dépens

Il convient de les réserver.

Sur l’exécution provisoire

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ordonne avant dire droit une mesure de consultation médicale ;

Désigne pour y procéder

le Docteur [D] [S] ,

demeurant au [Adresse 3]

Tél: [XXXXXXXX01]

Courriel: [Courriel 1]

Donne mission au consultant de :

Prendre connaissance de tous documents utiles à sa mission, notamment les pièces jointes à la requête transmises par le tribunal et celles transmises par le service médical de la CPAM,

Examiner M. [H] [L] ;Donner son avis sur le refus de prise en charge à 100% de la “ maladie de Basedow” dont est atteint M. [H] [L] ;Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige.

Dit qu’il appartient aux parties de communiquer à l’expert toutes pièces qu’il jugera utile à son expertise ;

Rappelle que le demandeur doit répondre aux convocations de l’expert, qu’à défaut de se présenter à la convocation de l’expert, sans motif légitime et/ou sans avoir informé l’expert, celui-ci est autorisé à déposer son rapport ou à dresser un procès-verbal de carence ;

Dit que l’expert adressera son rapport dans le délai de quatre mois et au plus tard le 31 août 2026 ;

Rappelle que les frais résultant de l’expertise seront pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

Fixe le montant prévisible de la rémunération de l’expert à 420 euros ;

Désigne le magistrat coordinateur du pôle social pour suivre les opérations d’expertise ;

Renvoie l’affaire à l’audience du mardi 6 octobre 2026, à 9 heures,

Service du Contentieux Social du tribunal judiciaire de Bobigny

[Adresse 4] salle d’audience G au 7ème étage:

[Adresse 5]

[Localité 5]

Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ;

Dit que les parties devront s’adresser leurs conclusions sur le fond et leurs pièces dès notification du rapport d’expertise pour être en état de plaider à l’audience de renvoi précitée ;

Réserve les autres demandes ;

Rappelle que tout appel à l’encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT

Janaëlle COMMIN Cédric BRIEND