Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 25/00904 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3BPA

Jugement du 06 MAI 2026

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 1]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 06 MAI 2026

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 25/00904 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3BPA

N° de MINUTE : 26/01109

DEMANDEUR

Madame [B] [N]

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparante

DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-[Localité 3]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par Docteur [D] [W], médecin-conseil de l’échelon local du service médical de Seine-[Localité 3]

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 19 Mars 2026.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Madame Laurence BONNOT et Madame Michèle GODARD, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Laure CHASSAGNE, Vice-présidente

Assesseur : Laurence BONNOT, Assesseur salarié

Assesseur : Michèle GODARD, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Laure CHASSAGNE, Vice-présidente, assistée de Dominique RELAV, Greffier.

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 25/00904 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3BPA

Jugement du 06 MAI 2026

EXPOSE DU LITIGE

Par requête reçue le 1er avril 2025 au greffe, Mme [B] [N] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la commission médicale de recours amiable (CMRA) de la Seine-Saint-Denis du 7 février 2025 confirmant le refus de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis de sa demande d’admission en affection longue durée (ALD) pour affection hors liste à compter du 4 mai 2024.

Par ordonnance du 10 février 2026, le juge de la mise en état du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une mesure de consultation médicale désignant en qualité de médecin consultant le docteur [L] [E] avec pour mission notamment de :

Prendre connaissance de tous documents utiles à sa mission, notamment les pièces jointes à la requête transmises par le tribunal et celles transmises par le service médical de la CPAM ;Examiner Madame [B] [N] ;Décrire les pathologies dont souffre Mme [B] [N] ;Dire si Mme [B] [N] peut bénéficier d’une prise en charge en affection longue durée (prise en charge à 100%) au titre de sa pathologie (gonarthrose sévère aux deux genoux), demande refusée par la [1] le 7 février 2025.

L’affaire a été appelée à l’audience du 19 mars 2026.

A l’audience, le docteur [E] a présenté oralement ses conclusions après avoir procédé à l’examen de Mme [N].

Mme [N] demande à bénéficier de régime d’affection longue durée exposant avoir des douleurs aux deux genoux, avoir des difficultés pour se déplacer.

La CPAM, représentée par le docteur [W], ne formule aucune obervation.

L’affaire a été mise en délibéré au 7 mai 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de bénéfice de l’ALD

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée […] dans les cas suivants : […]

3º Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4º Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; […]

Il existe trois catégories d’affections longue durée :

— L’ALD liste : il s’agit de l’une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale.

— L’ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

— Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

A l’issue de ses constatations sur pièces, le docteur [L] [E], médecin consultant désigné par le tribunal, a exposé oralement son rapport dans les termes suivants :

« Une demande d’ALD hors liste est réalisée le 26/04/2024 au titre de : « gonarthrose sévère aux deux genoux ».

Cette demande est refusée par la CPAM date du 04/05/2024. Décision confirmée par la CMRA le 07/02/2025.

Le projet thérapeutique associé à cette demande comporte : « gonarthrose grave et chronique entraînant un handicap important et des traitements coûteux ».

Le certificat médical établi en date du 11/12/2024 par le Docteur [P] précise ainsi la nécessité d’un traitement médicamenteux associant une antalgie de paliers 1 et 2, des soins paramédicaux à type de kinésithérapie et au titre des hospitalisations avec des actes techniques la mise en place d’une prothèse totale du genou gauche et une indication de prothèse totale du genou droit en raison d’une gonarthrose sévère.

De fait, la patiente a bénéficié de la mise en place d’une prothèse totale du genou gauche en date du 23/11/2015 pour une gonarthrose tricompartimentale. Dans les suites de cet acte chirurgical elle a présenté des douleurs chroniques sans élément scintigraphique pour une algodystrophie. Ces douleurs correspondaient soit à une hyperesthésie localisée neuropathique soit à une tendinopathie chronique de la patte d’oie et justifie d’un suivi au centre antidouleur, de la réalisation d’infiltrations en 2022 et 2023 ainsi qu’un traitement par TENS.

Une prothèse totale de genou droit a été mise en place le 25/08/2025.

J’ai donc pu voir cette patiente en consultation en date du 19/03/2026.

– La patiente précise qu’elle relève d’un suivi en hôpital de jour du centre antidouleur à une fréquence d’une fois par mois ou une fois tous les deux mois. Les séances de kinésithérapie sont poursuivies à une fréquence de trois fois par semaine.

– La prise en charge des douleurs chroniques comporte en outre un traitement associant : gabapentine 1500 mg/jour, Actiskénan 10 mg avant les séances de kinésithérapie, Acupan 30 mg 2 comp./jour, Doliprane, Qutenza. Elle a déjà bénéficié d’un traitement par Botox au niveau du genou gauche et de séances de radiofréquence.

– L’examen clinique permet de retenir :

. Poids 80 kg (perte de 35 kg après prise en charge bariatrique).

. Marche avec deux cannes, lente et précautionneuse. Le passage de la position assise à la position orthostatique est extrêmement difficile. Périmètre de marche évalué à un peu moins de 100 m.

. [V] droit : cicatrice propre de 21 cm à la face antéro-interne du genou. Pas d’amyotrophie patente. Douleurs à type de décharges électriques à la face antérieure du genou ainsi qu’en région sous-rotulienne. La patiente décrit une lourdeur au niveau du genou, associée à des épisodes de dérobement. Le genou apparaît sec et non inflammatoire. Absence de laxité antéropostérieure ou latérale. L’examen neurologique est sans particularité au niveau du membre inférieur droit. Mouvements de flexion-extension douloureux. Distance talon-fesse 28 cm. Flexion à 90°. Extension complète.

. [V] gauche : cicatrice propre verticale de 16 cm, non inflammatoire. Douleur à la face interne du genou en regard du compartiment interne. La patiente décrit une lourdeur du genou. Présence d’une hyperlaxité latérale interne et externe associée à des craquements lors de la mobilisation en flexion-extension. [V] sec et non inflammatoire. Distance talon-fesse à 28 cm. Flexion à 90°. Extension complète. L’examen neurologique au membre inférieur gauche est sans particularité. Absence d’amyotrophie patente.

Conclusion :

– Demande d’ALD hors liste en date du 26/04/2024 au motif d’une gonarthrose sévère des deux genoux traitée par mise en place d’une prothèse totale de genou gauche en date du 23/11/2015 et du genou droit en date du 25/08/2025. Évolution marquée par des douleurs chroniques au niveau du genou gauche justifiant d’une prise en charge régulière en hôpital de jour du centre de la douleur.

– À la date de la demande, les critères d’octroi d’une ALD hors liste ne sont pas réunis (forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ; traitement de durée prévisible > 6 mois ; traitement particulièrement coûteux en raison du coût de la fréquence des actes, prestations et traitements). À la date de la demande, une ALD hors liste n’était pas justifiée. »

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 25/00904 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3BPA

Jugement du 06 MAI 2026

Les conclusions du médecin consultant sont claires, étayées, dénuées d’ambiguïté et non utilement contestées par Mme [N].

En conséquence, il convient de débouter Mme [N] de sa demande de prise en charge de ses pathologies en ALD.

Sur les mesures accessoires

Aux termes de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, “les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1. […]”

Les honoraires du médecin consultant, fixés conformément à l’arrêté du 21 décembre 2018, seront pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie.

Il convient en conséquence de rappeler que les frais d’expertise seront pris en charge par la Caisse Nationale d’assurance maladie.

En application de l’article 696 du code de procédure civile, Mme [N] qui succombe supportera les dépens.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Déboute Mme [B] [N] de toutes ses demandes ;

Rappelle que les frais résultants de l’expertise sont pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

Condamne Mme [B] [N] aux dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de la notification du présent jugement.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

La Greffière La Présidente

Dominique RELAV Laure CHASSAGNE