TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 26 Mai 2025

Affaire :

M. [F] [T]

contre :

[8]

Dossier : N° RG 23/00811 – N° Portalis DBWH-W-B7H-GR4Z

Décision n°25/

Notifié le

à

— [F] [T]

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le:

à

— M^e Manon CALLE

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Nadège PONCET

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Mathilde VERON-GOYET

ASSESSEUR SALARIÉ : Catherine MARTIN-SISTERON

GREFFIER : Ludivine MAUJOIN

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur [F] [T]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représenté par M^e Manon CALLE, avocat au barreau d’AIN

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C01053-2024-000466 du 15/03/2024 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 5])

DÉFENDEUR :

[8]

Pôle des affaires juridiques

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par Madame [S] [D], dûment mandatée,

PROCEDURE :

Date du recours : 18 Novembre 2023

Plaidoirie : 31 Mars 2025

Délibéré :26 Mai 2025

EXPOSE DU LITIGE

M. [F] [T] a été placé en arrêt maladie à compter du 14 mars 2023 et a bénéficié d’indemnités journalières jusqu’au 7 juillet 2023.

Par décision du 30 juin 2023 et sur avis du médecin-conseil de la [6], la [7] lui a notifié une fin d’indemnités journalières à compter du 8 juillet 2023 en raison de la stabilisation de son état de santé.

M. [F] [T] a contesté cette décision auprès de la commission médicale de recours amiable de la caisse par courrier du 6 juillet 2023.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 18 novembre 2023, M. [F] [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse d’un recours contre cette décision implicite de rejet.

Par décision du 27 juin 2024 notifiée le 19 septembre 2023, la commission médicale de recours amiable a confirmé la position de la caisse, estimant que l’état de santé de l’assuré pouvait être considéré comme stabilisé à la date du 7 juillet 2023.

Les parties ont été convoquées pour l’audience du 31 mars 2025.

L’affaire a été retenue et plaidée.

M. [F] [T], représenté par son conseil, demande à titre principal l’instauration d’une mesure d’expertise médicale, et subsidiairement de dire que son état de santé n’était pas stabilisé à la date du 7 juillet 2023 et que ses arrêts de travail postérieurs étaient médicalement justifiés et devaient être indemnisés. Il demande en tout état de cause la condamnation de la caisse aux dépens et à lui verser la somme de 1.200 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il expose au soutien de ses demandes :

— que la décision de la caisse est intervenue sans examen médical,

— que la décision de la caisse est critiquable dans la mesure où il n’est pas certain qu’il remplira les conditions du bénéfice d’une retraite pour inaptitude,

— que le fait de devoir prendre sa retraite pour inaptitude ne signifie pas pour autant que son état de santé s’était stabilisé.

La [6] conclut à la confirmation de la décision de la caisse et à titre subsidiaire à l’organisation d’une consultation clinique ou sur pièces.

Au soutien de ses demandes elle expose :

— que l’assuré ne peut plus bénéficier d’indemnités journalières dès lors que physiquement, il a recouvré une capacité quelconque de travail même s’il n’est plus apte à reprendre son activité antérieure,

— que les indemnités ne sont plus dues, en application de l’article R 341-8 du code de la sécurité sociale, dès lors que l’état de santé du salarié est stabilisé,

— que l’avis du médecin-conseil a valeur probante et que les éléments fournis par l’assuré sont insuffisants pour contredire cet avis,

— qu’au surplus la position du médecin-conseil a été confirmée par la commission médicale de recours amiable.

MOTIFS

Sur la recevabilité du recours

L’article R 142-8 du code de la sécurité sociale prévoit que les contestations d’ordre médical sont soumises à une commission médicale de recours amiable.

En application des articles R 142-1-A, le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision de la commission médicale de recours amiable, soit de l’expiration du délai de quatre mois prévu par l’article R 142-8-5 du même code.

En l’espèce la commission médicale de recours amiable a été saisie préalablement à la juridiction et les délais n’ont fait l’objet d’aucune critique.

Le recours est donc recevable.

Sur la fin des indemnités journalières

Il résulte de l’article L 321-1 du code de la sécurité sociale que le versement d’indemnités journalières à l’assuré est subordonné à l’état d’incapacité physique constatée par le médecin.

Il est constant que dans le cadre du risque maladie, le versement d’indemnités journalières est subordonné à l’état d’incapacité physique de l’assuré, non pas de reprendre son activité antérieure, mais d’exercer une activité professionnelle quelconque.

Par ailleurs, en application de l’article R 341-8 du code de la sécurité sociale, la [6] est tenue de faire connaître à l’assuré, par tout moyen donnant date certaine à la réception, aussitôt qu’elle se trouve à même d’apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations en espèces de l’assurance maladie, en raison de la stabilisation dudit état.

En effet, l’assuré n’a droit aux indemnités journalières de l’assurance maladie que jusqu’à la date de stabilisation de son état (Soc. 1er juillet 1985, n°83-14.414).

En l’espèce, le versement d’indemnités journalières s’est interrompu en raison de la stabilisation de l’état de M. [T], et non parce qu’il était en capacité de reprendre une activité professionnelle quelconque.

Afin de s’opposer à cette cessation de versement des indemnités journalière, M. [T] affirme donc que son état de santé n’était pas stabilisé.

Il résulte du rapport du médecin-conseil que l’assuré de plus de 64 ans a été en arrêt régulièrement depuis le 1er avril 2021, son état relevant déjà à l’époque d’une retraite pour inaptitude. Le médecin-conseil mentionne que l’assuré présente des rachialgies appareillées depuis février 2023. Il note suite à l’examen du 26 juin 2023, que les doléances de l’assuré sont : « dos plein d’arthrose, n’arrive pas à se plier, stent depuis le 31 mai 2003 ». Il retient que la kiné a été arrêtée car inefficace, qu’aucune consultation vers un spécialiste n’est envisagée, et qu’il n’a pas vu le médecin du travail récemment.

Les comptes-rendus médicaux font mention d’arthrose, d’atteinte dégénérative. Il n’est pas fait état de soins actifs à l’époque de l’examen par le médecin-conseil avec possibilité de traitement et d’amélioration. Dès lors l’assuré n’apporte aucun commencement de preuve de nature médicale permettant de contredire la conclusion du médecin-conseil quant à la stabilisation de son état de santé.

Par conséquent, il n’est pas justifié d’ordonner une nouvelle mesure d’instruction, alors que la décision du médecin-conseil était parfaitement motivée et cohérente avec ses constatations, et a de plus été confirmée par la commission médicale de recours amiable dont le rapport intégral n’est pas fourni par le demandeur.

M. [T] sera donc débouté de sa demande et la cessation des indemnités journalières au 8 juillet 2023 sera confirmée.

M. [T], qui succombe, sera condamné aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Déclare l’action de M. [F] [T] recevable,

Déboute M. [F] [T] de ses demandes,

Dit que l’état de santé de M. [F] [T] était stabilisé au 7 juillet 2023 et que les indemnités journalières n’étaient plus dues à compter du 8 juillet 2023,

Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires,

Condamne M. [F] [T] aux entiers dépens,

En foi de quoi, la Présidente et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE