AFFAIRE :

Monsieur [P] [R]

1 73 07 14 118 332 92

REPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CAEN

Contentieux de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale

CONTRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

N° RG 22/00333 – N° Portalis DBW5-W-B7G-ICZB

Minute n°

CA / EL

JUGEMENT DU 07 JANVIER 2025

Demandeur : Monsieur [P] [R]

Mairie

5 Route de la Mairie

14330 SAINTE MARGUERITE D’ELLE

Comparant en personne ;

Défendeur : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

108 Boulevard Jean Moulin

CS 10001

14031 CAEN CEDEX 9

Représentée par Mme [K], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats :

Président : M^me ACHARIAN Claire 1ère Vice Présidente au Tribunal judiciaire de Caen,

Assesseurs :

M^me GUERTON Isabelle Assesseur Employeur assermenté,

M. [I] [X] Assesseur Salarié assermenté,

Qui ont délibéré,

Greffière assermentée lors des débats et du prononcé, M^me LAMARE Edwige qui a signé le jugement avec le Président,

DEBATS

A l’audience publique du 17 Septembre 2024, l’affaire était mise en délibéré au 17 Décembre 2024, à cette date prorogée au 07 Janvier 2025,

JUGEMENT contradictoire et en premier ressort,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe,

Vu les convocations reconnues régulières adressées par la greffière,

Notifications faites

aux parties le :

à

— Monsieur [P] [R]

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

EXPOSE DU LITIGE :

M. [P] [R], raboteur au sein de la SAS France rabotage depuis le 20 septembre 2010 et maire de la commune de Sainte-Marguerite-d’Elle depuis le mois de juin 2018, a été victime d’un accident du travail le 26 septembre 2018 et placé en arrêt de travail le jour même.

A ce titre, il a bénéficié du versement d’indemnités journalières servies par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados (la caisse), sur la période allant du 26 septembre 2018 au 26 février 2021, date à laquelle leur paiement a été suspendu par la caisse.

Après enquête de ses services, la caisse, par lettre du 18 octobre 2021, intitulée : « Mise en œuvre de la procédure des pénalités financières en application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale : demande d’observations », a informé M. [R] qu’il n’avait pas respecté son obligation de s’abstenir de toute activité non autorisée, conformément aux dispositions de l’article L. 323-6 du code du travail, générant ainsi un indu de 64 203,73 euros au titre de la période comprise entre le 27 février 2019 et le 26 février 2021 en application de la prescription biennale.

L’organisme social a précisé que durant la période de perception d’indemnités journalières, l’assuré avait continué d’exercer son mandat de maire sans autorisation médicale préalable, de sorte que le versement desdites indemnités journalières n’était pas justifié.

M. [R] a, par courrier du 8 novembre 2021, fait valoir ses observations et produit un certificat médical établi le 18 mai 2021 par M. [W], praticien hospitalier au sein du centre de la main de l’hôpital privé Saint Martin sis à Caen, précisant que l’état de santé de la victime était compatible avec les activités liées à son mandat électif.

Par lettre du 7 décembre 2021, la directrice de la caisse a notifié à M. [R], un avertissement sur le fondement de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, motivé par l’absence d’antécédent de même nature.

Selon courrier du 15 février 2022, la caisse a notifié à M. [R] un indu, en application des articles L. 133-4-1 et R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale, d’un montant de 64 203,73 euros correspondant aux indemnités journalières versées à tort pour la période du 27 février 2019 au 26 février 2021.

La commission de recours amiable de la caisse, saisie le 26 avril 2022 par M. [R] d’une contestation à l’encontre de l’indu précité, a confirmé celui-ci en sa séance du 28 juin 2022.

Suivant requête expédiée par lettre recommandée avec avis de réception au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Caen par son conseil le 29 juillet 2022, M. [R] a contesté la décision de rejet susvisée.

Lors de l’audience de renvoi du 17 septembre 2024, M. [R], présent, se rapporte oralement à la requête introductive d’instance datée du 25 juillet 2022 et demande au tribunal :

— à titre principal, d’infirmer la décision de la commission de recours amiable de la caisse et d’annuler l’indu du 15 février 2022,

— à titre subsidiaire, de juger que la période du 27 février 2019 au 23 février 2020 est prescrite et d’en tirer les conséquences y afférentes,

— en tout état de cause, de réduire l’indu d’indemnités journalières à de plus justes proportions et de condamner la caisse à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

M. [R] a oralement ajouté que :

— depuis l’accident du travail dont il a été victime, ses ressources ont fortement baissé puisqu’il perçoit aujourd’hui une pension d’invalidité d’un montant mensuel de 1 400 euros alors qu’il bénéficiait d’un revenu mensuel de l’ordre de 4 000 à 5 000 euros,

— il n’a pas pu être opéré de son poignet gauche fracturé en raison de la Covid de sorte qu’il ne peut plus utiliser sa main gauche pour travailler,

— il va devoir vivre dans une caravane, doit régler des échéances mensuelles de 2 800 euros au titre d’un dossier de surendettement et, est aidé financièrement par ses enfants,

— son médecin traitant et les autres médecins (suivis polyarthrite et cardiaque) n’étaient pas informés de cette disposition,

— lorsqu’il a eu un rendez-vous avec le médecin conseil de la caisse, Mme [J], il ne lui a pas été indiqué qu’il fallait que soit mentionné sur ses arrêts de travail de qu’il pouvait continuer son mandat de maire qu’il exerce depuis le 26 juin 2018.

La caisse, soutenant oralement à l’audience ses conclusions du 6 octobre 2023, représentée par son agent dûment mandaté, demande au tribunal, sous le bénéfice de l’exécution provisoire, qu’il :

— juge recevable le recours de M. [R],

— rejette la demande de M. [R] d’annulation de l’indu notifié le 15 février 2022,

— condamne M. [R] à lui rembourser la somme de 64 203,73 euros,

— condamne M. [R] à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il sera renvoyé aux écritures pour un exposé des moyens développés par les parties au soutien de leurs prétentions.

Une ordonnance de clôture a été rendue le 15 mars 2024.

MOTIFS DE LA DECISION :

I- Sur l’indu réclamé :

En application de l’article 1302-1 du code civil, celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

Conformément aux dispositions de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur applicable à la date du versement des indemnités journalières en litige, le service de celles-ci est notamment subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire de s’abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d’inobservation volontaire de cette obligation, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce, il ressort des éléments versés au débat que M. [R] a effectivement exercé ses fonctions de maire élu alors qu’il percevait de la caisse des indemnités journalières pour l’arrêt de travail débuté le 26 septembre 2018 au titre de l’accident du travail dont il a été victime le 25 septembre 2018.

Ce mandat électif a donné lieu à la perception chaque mois d’indemnités rémunérant des prestations effectuées.

M. [R] admet avoir exercé cette activité non autorisée expressément par les prescriptions de son arrêt de travail mais en minimise la portée.

Il soutient que son état de santé lui permettait de poursuivre son mandat et que son médecin traitant avait prévu, à cette fin, une autorisation de sortie sans restriction dans les arrêts de travail prescrits mais que ce dernier avait cependant omis de préciser qu’il pouvait poursuivre l’exercice dudit mandat, faute de connaître cette disposition.

Il ajoute qu’ensuite de la demande de la caisse, son médecin a indiqué sur les arrêts de travail cette mention manquante à compter du 9 avril 2021, ce qui a permis la reprise du versement des indemnités journalières par la caisse, lequel avait été suspendu depuis le 27 février 2021.

L’assuré estime donc ne pas avoir volontairement manqué au respect de l’obligation prévue par l’article L. 323-6 susvisé.

M. [R] ajoute que lors des deux contrôles médicaux diligentés par la caisse, il a évoqué son mandat de maire avec le médecin conseil lequel n’a émis aucune réserve.

La caisse oppose qu’il ressort des investigations qu’elle a diligentées que M. [R] était présent « lors de réunions du Conseil communautaire ou lors d’événements organisés par sa commune et qu’il a continué de percevoir son indemnité de fonction de maire. »

Elle rappelle que l’activité n’a pas été autorisée par le médecin rédacteur de l’arrêt de travail, peu important l’aptitude constatée médicalement à exercer les fonctions de maire.

La caisse fait valoir que M. [R] ne pouvait ignorer ses obligations en se fondant, notamment, sur le contenu d’une brochure accessible en ligne relative au statut de l’élu local, diffusée par l’association des maires de France depuis 1995.

L’organisme social dément toute négligence au motif que les contrôles réalisés par le service médical ont pour unique objet de vérifier le bien-fondé médical des arrêts de travail.

Selon une jurisprudence constante, l’assuré qui perçoit des indemnités journalières ne doit se livrer à aucun travail, rémunéré ou non, sauf autorisation de son médecin.

Aucune disposition légale n’impose à l’organisme social, en ce compris le service médical, de dresser la liste exhaustive des activités soumises à autorisation et il ne peut lui être reproché de ne pas avoir alerté l’assuré sur la nécessité de solliciter une autorisation préalable pour l’accomplissement de sa mission d’élu.

En outre, la volonté requise par le législateur aux termes de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, n’impose pas l’intention d’accomplir une action en vue de violer consciemment la loi mais, résulte simplement de l’acte délibérément accompli par l’assuré bénéficiaire des prestations.

L’intention ressort de l’exercice volontaire de l’activité elle-même.

Les sorties autorisées par le médecin prescripteur ne suffisent pas davantage à légitimer les activités d’élu qui correspondent aux activités prohibées par l’article L. 323-6 précité, lesquelles emportent la perte des indemnités journalières pour les périodes afférentes.

L’ignorance des médecins, en charge de l’état de santé de M. [R], de l’obligation d’autorisation préalable, n’exonère pas l’assuré du respect des dispositions de l’article L. 323-6.

L’évolution législative ayant abouti à modifier la lettre de l’article L. 323-6 (loi n° 2019-1461 du 27 décembre 2019), pour y ajouter la précision selon laquelle « les élus locaux peuvent poursuivre l’exercice de leur mandat, sous réserve de l’accord formel de leur praticien », avait pour objectif de codifier la solution jurisprudentielle issue dudit article qui était déjà en vigueur et répondait uniquement au désir de lisibilité exprimé dans divers débats parlementaires.

Ainsi, l’exercice d’une activité pendant la période d’arrêt de travail, en ce compris l’exercice d’un mandat électoral, ne peut être autorisé qu’à la condition de l’accord préalable exprès d’un médecin.

Au vu de l’ensemble de ces éléments, il apparaît que M. [R] ne s’est pas conformé aux obligations légales en matière de service d’indemnités journalières pendant la période querellée.

En conséquence, M. [R] sera débouté de sa demande tendant à l’annulation de l’indu d’un montant de 64 203,73 euros, notifié par la caisse le 15 février 2022.

II- Sur la fin de non-recevoir tirée de la prescription partielle de l’action en répétition de l’indu :

Il résulte de l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale que l’action intentée par l’organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées se prescrit par deux ans à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration. En cas de fraude ou de fausse déclaration, le délai de prescription quinquennal fixé par l’article 2224 du code civil s’applique.

Il se déduit de la combinaison de ces textes que la prescription biennale s’applique à l’action en recouvrement, par un organisme social, d’un indu d’indemnités journalières à compter de leur paiement au bénéficiaire sauf à ce qu’il soit démontré que l’assuré a délibérément manqué à son obligation déclarative, ou effectué une fausse déclaration, dans le but de percevoir des prestations auxquelles il savait ne pas pouvoir prétendre. En ce cas, la prescription biennale est écartée au profit de la prescription quinquennale de droit commun, qui court à compter de la date à laquelle l’organisme a, ou aurait dû, avoir connaissance du fait générateur de l’indu.

En l’espèce, M. [R] soutient que l’action intentée par la caisse est partiellement prescrite pour « la période du 27 février 2019 au 23 février 2020 » car soumise au délai de prescription biennale.

Il en déduit qu’il convient « de revoir le montant de la notification d’indu ».

En réponse, la caisse fait valoir qu’elle a eu connaissance des faits reprochés à l’assuré le 26 février 2021 de sorte que la prescription biennale a été correctement appliquée.

Il résulte du courrier de la caisse du 18 octobre 2021 précité, relatif à la « Mise en œuvre de la procédure des pénalités financières en application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale : demande d’observations », que le point de départ du délai de prescription biennale opposable à l’organisme social pour exercer son action en répétition de l’indu a débuté le 26 février 2021.

La caisse a notifié l’indu le 15 février 2022 – et non le 23 février 2022 – soit dans le délai de deux ans de la découverte de celui-ci.

Dans ces conditions, M. [R] doit être débouté de sa fin de non-recevoir.

III- Sur la proportionnalité de la sanction :

Au visa de l’alinéa 7 de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, M. [R] soutient que la décision de la caisse est « manifestement disproportionnée » au regard de son activité de maire.

Il estime que la restitution à la caisse des : « indemnités versées correspondantes », disposition prévue par le texte, vise non pas l’indu mais les sommes qu’il a perçues au titre de sa fonction d’élu, soit un montant brut mensuel de 1 205,71 euros pour l’année 2019 et de 1 567,43 euros au titre des années 2020 et 2021.

La caisse s’oppose à cette interprétation du texte au motif que la restitution du montant de l’indu est imposée par l’article L. 323-6 qui laisse à l’organisme social le pouvoir d’apprécier la situation de l’assuré débiteur uniquement lorsqu’est envisagé le prononcé d’une sanction financière en présence d’une activité interdite ayant généré des revenus.

En effet, l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale prévoit la possibilité, et non l’obligation, pour la directrice (ou le directeur) de la caisse de prononcer une pénalité, ce qui signifie qu’elle n’est pas systématiquement retenue à l’encontre des assurés.

Il sera souligné que l’absence de prononcé d’une pénalité financière – ce qui est le cas pour M. [R] à qui la directrice de la caisse a notifié un avertissement – en sus de la demande d’indu, n’exclut pas la légitimité de celle-ci à recouvrer l’indu.

Il est admis, selon l’article L. 323-6, que les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale contrôlent, en cas de recours contre les décisions relatives à la restitution des indemnités journalières qu’il prévoit, l’adéquation entre la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré.

Ainsi, le contrôle de proportionnalité ne concerne que les pénalités prononcées au titre de la fraude et non les simples indus.

Dans ces conditions, M. [R] doit être débouté de sa demande.

IV- Sur les dépens, les frais irrépétibles et l’exécution provisoire :

Par application de l’article 696 du code de procédure civile, M. [R], partie succombante, sera condamné aux dépens.

En équité, la caisse sera déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La nature de l’affaire ne justifie pas que soit ordonnée l’exécution provisoire de la présente décision si bien que la demande de la caisse sera rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe, et en premier ressort,

Déboute M. [P] [R] de toutes ses demandes ;

Condamne M. [R] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados la somme de 64 203,73 euros au titre de l’indu notifié le 15 février 2022 portant sur les indemnités journalières servies pour la période allant du 27 février 2019 au 26 février 2021 ;

Déboute M. [R] et la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados chacun de leur demande d’application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [R] aux dépens de l’instance ;

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados de sa demande d’exécution provisoire.

La greffière La présidente

M^me LAMARE M^me ACHARIAN