Tribunal Judiciaire de Clermont-Ferrand, Ctx protection sociale, 10 juin 2025, n° 24/00715

TJ Clermont-Ferrand 10 juin 2025

Arguments

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Accepté
Urgence médicale et impossibilité d'obtenir un rendez-vous
Le tribunal a reconnu que la nécessité de l'examen en urgence justifiait le remboursement, malgré l'absence de demande d'accord préalable, et a noté que la caisse avait réévalué la demande de remboursement.

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Sur la décision

Référence :	TJ Clermont-Ferrand, ctx protection soc., 10 juin 2025, n° 24/00715
Numéro(s) :	24/00715
Importance :	Inédit
Dispositif :	Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur
Date de dernière mise à jour :	20 juin 2025
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Texte intégral

Jugement du : 10/06/2025

N° RG 24/00715 -

N° Portalis DBZ5-W-B7I-JZOS

CPS

MINUTE N° : 25/170

Mme [X] [F] épouse [G]

CONTRE

[5]

Copies :

Dossier

[X] [F] épouse [G]

[5]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND

Pôle Social

Contentieux Général

LE DIX JUIN DEUX MIL VINGT CINQ

dans le litige opposant :

Madame [X] [F] épouse [G]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Comparante en personne,

DEMANDERESSE

ET :

[5]

[Localité 2]

représentée par Madame [E], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Alain LEROI, Magistrat honoraire chargé de fonctions juridictionnelles,

Sandrine OLIVIER, Assesseur représentant les employeurs,

Anthony GOYOT, Assesseur représentant les salariés,

assistés de Marie-Lynda KELLER, greffière, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les parties à l’audience publique du 13 mai 2025 et les avoir avisées que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant :

EXPOSE DU LITIGE

Madame [X] [G] a fait parvenir à la [4] (la caisse) une demande de remboursement de soins à l’étranger du 13 juillet 2023 concernant une IRM effectuée en Suisse le 6 avril 2023 (pour un montant de 689 CHF soit environ 733 euros).

Par courrier du 28 septembre 2023, confirmé le 11 octobre 2023, le Centre national de soins à l’étranger lui a opposé un refus au motif qu’elle n’avait pas sollicité l’accord préalable de la caisse.

Par requête enregistrée le 21 février 2024, Madame [X] [G] a saisi le présent tribunal d’un recours contre la décision implicite de rejet de sa contestation devant la Commission de Recours Amiable de la caisse.

Après radiation ordonnée le 8 octobre 2024, l’affaire a été réinscrite au rôle.

A l’audience du 13 mai 2025,

Madame [X] [G] expose notamment : que courant mars 2023, une IRM (pour cancer) devant être effectuée en urgence lui a été médicalement prescrite ; que le seul centre médical adapté, compte-tenu de sa corpulence limitant l’examen IRM dans une machine standard, était situé à [Localité 7] ; que ce centre ne pouvait cependant lui proposer un rendez-vous que 3 mois plus tard ; qu’elle a effectué, en vain, des recherches auprès d’autres centres  ; qu’elle a été contrainte de poursuivre ses recherches en Suisse, où elle a pu obtenir un rendez-vous le 6 avril (Centre d’Imagerie de [Localité 6]). Madame [X] [G] précise aussi : que, compte-tenu de l’urgence et de sa situation psychique résultant du diagnostic médical, elle ne s’est pas rapprochée de la caisse ; que ses frais de transport ont par ailleurs été remboursés.

La représentante de la caisse fait valoir : que, conformément à l’article R.160-2 du Code de la sécurité sociale, la caisse peut, sous certaines conditions et sur autorisation préalable, procéder au remboursement des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds dispensés aux assurés sociaux dans un autre État membre de l’Union Européenne ou partie à l’Accord sur l’Espace Économique Européen et appropriés à leur état ; que Madame [X] [G] n’a pas fait parvenir à la caisse la demande d’accord préalable, qui s’imposait; que, cependant, suite au recours de Madame [X] [G], le médecin conseil a répondu positivement à la question de savoir si l’examen devait être effectué en urgence ; qu’il convient de préciser que le médecin prescripteur pouvait établir la demande d’entente préalable au moment de la prescription de l’examen. Elle s’en remet à l’appréciation du tribunal.

MOTIFS

La recevabilité du recours de Madame [X] [G] n’est pas discutée.

L’article R.160-1 du Code de la sécurité sociale dispose : « Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’État de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

Il résulte de l’article R.160-2 du Code de la sécurité sociale que les soins dispensés, sur autorisation préalable des caisses d’assurance maladie, dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, sont soumis aux mêmes règles de remboursement. Par application de l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale , en l’absence de réponse à l’expiration d’un délai de 15 jours suivant réception, l’autorisation de prise en charge est réputée accordée.

Il est constant qu’aucune demande d’autorisation telle qu’exigée par l’article R.160-2 du Code de la sécurité sociale n’a en l’espèce été adressée à la caisse. Cependant, dans la continuité des développements recueillis au cours des débats, il convient de relever que la nécessité pour Madame [X] [G] de fournir un formulaire ad hoc pour permettre la prise en charge de l’examen réalisé en Suisse le 6 avril 2023 n’est plus d’actualité dès lors qu’il ressort des pièces produites et de la position finalement exprimée par la caisse que la demande de remboursement a été réévaluée. Il convient par conséquent de faire droit à la demande de Madame [X] [G].

Chacune des parties conservera ses dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en dernier ressort, mis à disposition au greffe,

DECLARE le recours de Madame [X] [G] recevable ;

Au fond ,

FAIT droit au recours formé par Mme [X] [G] visant au remboursement, sur justificatif, par la [5], de l’IRM effectuée à [Localité 6] (Suisse) le 6 avril 2023;

DIT que chacune des parties conservera la charge de ses dépens ;

RAPPELLE que dans les deux mois de réception de la présente notification, chacune des parties peut se pourvoir en cassation contre la décision du Tribunal Judiciaire – Pôle Social et que ce pourvoi est exclusivement formé par ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de Cassation (article R142-15 du code de la sécurité sociale).

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et la Greffière,

La Greffière Le Président