REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ÉVREUX

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL

MINUTE N° : 599/24

RG N° : N° RG 24/00373 – N° Portalis DBXU-W-B7I-HZP7

NAC : Demande en paiement de prestations

JUGEMENT DU 28 Novembre 2024

DEMANDEUR(S)

Madame [Z] [G], demeurant [Adresse 2]

représentée par Maître François JEGU de la SELARL JEGU LEROUX, avocats au barreau de ROUEN

DÉFENDEUR(S)

CPAM DE [Localité 5], dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par Mme [C] (Salarié) muni d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré

PRESIDENT : François BERNARD, magistrat

ASSESSEURS : Jérémy CORBILLON

Catherine CAILLE

GREFFIER lors des débats : Nathalie MUZAS

GREFFIER lors de la mise à disposition : Adeline BAUX

DÉBATS :

En audience publique du 26 Septembre 2024

JUGEMENT :

Prononcé par mise à disposition au greffe par application de l’article 453 du code de procédure civile, contradictoirement, en premier ressort.

Copie délivrée aux parties le :

Copie exécutoire délivrée le :

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée en date du 19 juillet 2024, Mme [Z] [G] a saisi le tribunal judiciaire d’Evreux, aux fins de contester le refus de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] en date du 9 janvier 2024 et le rejet implicite de la commission de recours amiable du 19 juin 2024 de prendre en charge les frais de transports de son fils, [F] [G], du 1er février 2024 au 3 février 2024 entre son domicile et l’hôpital de [10] où celui-ci est soigné.

A l’audience du 26 septembre 2024, Mme [G], représentée par son avocat, se référant aux termes de sa requête a sollicité du tribunal de :

Réformer la décision de la CRA,Juger que la prise en charge des frais de transports pour l’enfant [F] [G] seront remboursés sur la base d’un trajet domicile-centre de référence des maladies rares des hôpitaux de [Localité 11],Condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] à lui payer la somme de 1400 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,Condamner la CPAM aux entiers dépens dont distraction au profit de la SELARL JEGU.

Au soutien de sa demande principale, Mme [G] fait valoir que les professeurs [M] et [S] font état de ce que [F] présente une forme clinique syndromique rare et sévère qui associe une amélogénèse imparfaite hypoplasique, des inclusions dentaires multiples, des retards d’éruption et une fibromatose gingivale et souligne que l’hôpital de [Localité 11] est la structure de soins spécialisée appropriée la plus proche de son domicile, au sens de l’article R.322-10-5 du code de la sécurité sociale, ce qui justifie la prise en charge des frais de transport jusqu’à ce centre hospitalier qui comprend un plateau technique d’anesthésie générale pédiatrique et de sédation consciente. Elle ajoute qu’il y a lieu de tenir compte de la participation de [F] au 3ème plan national 2018-2022 des maladies rares qui permet de bénéficier d’un suivi continu avec les mêmes praticiens pour la continuité de sa prise en charge.

Elle s’oppose au sursis à statuer sollicité par la caisse qui n’est qu’une simple faculté pour le tribunal et relève que les frais de transports, objet du litige, n’ont pas été réglés.

En réplique, la Caisse demande au tribunal de :

— Prononcer un sursis à statuer dans l’attente de la décision de la cour de cassation ;

— Confirmer le refus partiel de la caisse primaire et ainsi la limitation des frais de transports du 1er au 3 février 2024 ;

— Juger que la prise en charge des frais de transports occasionnés par la maladie du jeune [F] [G] doit être limitée à la distance séparant son domicile de l’établissement de soins le plus proche soit l’AP/HP centre hospitalier [8] conformément à la règlementation en vigueur ;

— Débouter Madame [G] de l’ensemble de ses demandes ;

— Dire n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Mettre les dépens de l’instance à la charge de Madame [G].

Elle indique que la caisse s’est pourvue en cassation suite à l’arrêt de la cour d’appel de Rouen du 28 juin 2024, la cour de cassation devant se positionner sur cette problématique récurrente liée à la prise en charge des frais de transports de [F].

Au soutien du débouté des demandes de Mme [G], la Caisse fait valoir qu’il existe un centre de référence des maladies rares à [Localité 7] en capacité de traiter l’enfant et que, dès lors, la prise en charge des frais de transport doit être limitée à cette distance. Elle rappelle qu’une expertise technique a été réalisée le 7 février 2029 confiée au docteur [Y] qui sur le fondement des pièces produites par le service médical et Madame [G] a pu déduire que la limitation des remboursements des transports à l’APHP était justifiée et soutient que les conclusions de cette expertise technique s’imposent aux parties ainsi qu’à la juridiction.

Comme elle y a été autorisée la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] a produit un justificatif du dépôt de son pourvoi en cassation et un décompte des sommes versées à Mme [G] suite à l’arrêt de la Cour d’appel de Rouen.

Le conseil de Madame [G] a adressé une note en réplique sur le décompte produit.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de sursis à statuer

En application de l’article 378 du code de procédure civile, la décision de sursis suspend le cours de l’instance pour le temps ou jusqu’à la survenance de l’évènement qu’elle détermine.

Hors les cas où cette mesure est prévue par la loi, les juges du fond apprécie discrétionnairement l’opportunité d’un sursis à statuer (dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice).

En l’espèce il est produit par la caisse primaire le dépôt devant la cour de cassation en date du 28 août 2024 d’un pourvoi à l’encontre de l’arrêt de la cour d’appel de Rouen en date du 28 juin 2024.

Il n’est toutefois pas justifié de sa recevabilité, étant par ailleurs rappelé son caractère non suspensif. Enfin compte tenu du caractère très récent du pourvoi déposé, son examen par la cour de cassation interviendra dans un délai significatif qui rend inopportun le prononcé du sursis à statuer sollicité.

Sur la prise en charge des frais de transports du 1er février au 3 février 2024

Aux termes de l’article R. 322-10 du Code de la sécurité sociale : « sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L. 160-14 du présent code. (…)».

Aux termes de l’article R. 322-10-4 du même code, la prise en charge des frais de transport, sauf urgence, exposés sur une distance excédant 150 kilomètres, est subordonnée à l’accord préalable de la caisse. Le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’article R322-10-5 I du même code dispose que le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l’article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.

L’arrêté du 25 novembre 2017 portant labellisation des réseaux des centres de référence prenant en charge les maladies rares désigne les hôpitaux universitaires de [Localité 11] comme centre de référence coordonnateur des maladies rares orales et dentaires (O-Rares). Le centre hospitalier universitaire parisien site [8] APHP est désigné comme centre de référence constitutif et les hôpitaux de [6] et [4] sont référencés comme centres de compétence.

En l’espèce, [F] [G] a été orienté par les professionnels de santé le prenant en charge, notamment à l’initiative du Dr [K] exerçant à la Clinique [9] de [Localité 3] vers le centre coordonnateur des maladies rares de [Localité 11], lequel a diagnostiqué une forme clinique syndromique rare et sévère d’amélogénèse imparfaite hypoplasique en denture mixte associée à des défauts d’éruption dentaire.

Il ressort des pièces du dossier que les Professeurs [M] et [S] prenant en charge l’enfant au centre de [Localité 11] depuis 2017 ont pu mentionner qu’une prise en charge plus proche du domicile de l’enfant, notamment au sein de l’hôpital [8] à [Localité 7], s’est avérée impossible notamment en raison de l’absence de plateau technique d’anesthésie générale pédiatrique et de sédation consciente.

Dans un courrier du 5 février 2019 ces praticiens ont précisé que l’enfant présentait « une forme clinique syndromique rare et sévère » le tableau clinique ayant nécessité une prise en charge exceptionnelle avec 2 interventions sous anesthésie générale effectuées conjointement par un chirurgien maxillo-facial et un odontologiste pédiatrique. Ils ont considéré qu’en raison de la rareté et de la sévérité de la pathologie présentée par le patient il rentrait dans le cadre d’une « exception médicalement justifiée ».

[F] [G] a bénéficié en 2018, 2019 et 2020 de plusieurs interventions chirurgicales sous anesthésie générale ou sédation consciente au sein du centre de référence de [Localité 11].

Dans une attestation du 16 décembre 2022 produite par la caisse le Docteur [T], chef du pôle odontologie de l’hôpital [8], a indiqué que le centre qu’elle dirige est en parfaite capacité de prendre en charge les formes complexes d’amélogénèse imparfaite associés à d’autres anomalies dentaires et dispose d’une structure pédiatrique dédiée et affirme être en capacité de prendre en charge l’enfant [F] [G].

Sans remettre en cause la compétence de l’hôpital [8] dans la prise en charge des maladies rares orales et dentaires, cette seule attestation est insuffisante à considérer que la pathologie de l’enfant [F] dans toutes ses dimensions pouvait faire l’objet d’une prise en charge complète dans son pôle d’odontologie. Dans l’attestation du docteur [T] il est précisé que le centre qu’elle dirige comprend une unité de réhabilitation, de radiologie et d’orthopédie dento-faciale et il n’est pas fait référence à la présence d’un service de biologie orale, de parodontologie, d’endodontie, de chirurgie maxillo-faciale et de recherche clinique que possède en revanche le centre de [Localité 11].

Par ailleurs il sera relevé que le réseau O-Rares, les centres de référence des maladies rares orales et dentaires, est co-piloté par le Pr [L] de [Localité 11] qui assure la prise en charge de l’enfant [F] et qui connaissant parfaitement le tableau clinique de ce dernier n’a pas pris la décision d’orienter l’enfant vers le centre de l’hôpital [8] bien plus proche de son domicile.

Enfin, comme souligné ci-dessus [F] [G] présente un tableau clinique très spécifique dont le docteur [T] n’a pas connaissance ce qui relativise ses conclusions en faveur d’une prise en charge de l’enfant au sein de son centre. De même l’avis très laconique et ancien du docteur [Y] médecin expert désigné par la caisse ne saurait remettre en cause les avis des praticiens prenant en charge [F] [G] depuis 2017 au centre de [Localité 11].

En conséquence, il n’est pas démontré que l’hôpital [8] est en capacité de prendre en charge l’enfant dans des conditions adaptées aux particularités de son affection traitée depuis maintenant plus de 7 ans dans le même centre spécialisé du CHU de [Localité 11].

Dès lors, la prise en charge de [F] [G] par les hôpitaux universitaires de [Localité 11], centre de référence coordonnateur des maladies rares orales et dentaires (O-Rares) est justifiée et les frais de transport du 1er février 2024 au 3 février 2024 de l’enfant jusqu’à [Localité 11] devront être pris en charge par la caisse.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la caisse, qui succombe, sera condamnée aux entiers dépens.

Sur les frais irrépétibles

En application de l’article 700 du code de procédure civile, la caisse, qui succombe, sera condamnée à payer à [Z] [G] la somme de 500 € au titre des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

REJETTE la demande de sursis à statuer demandée par la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] ;

INFIRME la décision implicite de la commission de recours amiable du 19 juin 2024 ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] à prendre en charge les frais de transports de [F] [G] aller et retour du 1er février 2024 au 3 février 2024 entre son domicile et le centre de référence des maladies rares des hôpitaux de [Localité 11] ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] à verser à [Z] [G] la somme de 500 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] aux entiers dépens.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT