REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE GRENOBLE

POLE SOCIAL

Dispensé des formalités de timbre et d’enregistrement

(Article. L 124-1 du code de la Sécurité Sociale)

JUGEMENT DU 26 juin 2025

N° RG 23/01319 – N° Portalis DBYH-W-B7H-LQEG

COMPOSITION DU TRIBUNAL : lors des débats

Président : M^me Anne-Laure CHARIGNON, Vice-Présidente au Tribunal judiciaire de Grenoble.

Assesseur employeur : M. [S] [O]

Assesseur salarié : Mme [V] [N]

Assistés lors des débats par M. Stéphane HUTH, greffier.

DEMANDERESSE :

Madame [F] [E]

[Adresse 1]

[Adresse 10]

[Localité 4]

comparante

DEFENDERESSE :

[7]' [11]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par madame [K] [Z], dûment munie d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date de saisine : 20 octobre 2023

Convocation(s) : 11 mars 2025

Débats en audience publique du : 15 mai 2025

MISE A DISPOSITION DU : 26 juin 2025

JUGEMENT NOTIFIÉ LE :

L’affaire a été appelée à l’audience du 15 mai 2025, date à laquelle sont intervenus les débats. Le Tribunal a ensuite mis l’affaire en délibéré au 26 juin 2025, où il statue en ces termes :

EXPOSE DU LITIGE :

Par requête enregistrée le 20 octobre 2023, Madame [F] [E] a saisi le Pôle Social du tribunal judiciaire de Grenoble afin de contester une décision implicite de la commission de recours amiable de la [8] rejetant sa demande de prise en charge de soins réalisés à l’étranger à hauteur de 1 500 euros.

A l’audience du 15 mai 2025, Madame [F] [E] comparaît. Elle explique bénéficier de l’exonération du ticket modérateur pour des soins en rapport avec un traitement contre l’infertilité depuis le 21 janvier 2019 et avoir été contrainte d’envisager le don d’ovocytes en Espagne compte tenu des délais d’attente en France et de son âge. Elle déclare avoir adressé par voie postale une demande d’entente préalable le 9 décembre 2022 afin d’obtenir la prise en charge d’une FIV réalisée en Espagne, à laquelle elle n’a jamais obtenu de réponse malgré ses rappels. A la suite d’un rendez-vous avec les services de la [6], elle a re déposé un dossier le 17 juillet 2023. Le 27 juillet 2023, sa demande a alors fait l’objet d’un refus au motif que les soins demandés ont déjà été réalisés et qu’une autorisation a posteriori ne peut être délivrée. Elle a contesté cette décision devant la commission de recours amiable par courrier du 6 août 2023, puis elle a saisi le tribunal en l’absence de décision de la Caisse. Entretemps, le 14 novembre 2023, la [9] a confirmé la décision de refus de prise en charge. Au soutient de son recours, madame [E] affirme avoir déposé la demande d’entente préalable avant d’entreprendre les soins à l’étranger et qu’elle s’est heurtée à une absence de réponse de la [6], dont elle ne peut être rendue responsable. Elle demande au tribunal de tenir compte du duplicata de demande d’entente préalable qu’elle produit et de considérer qu’en l’absence de réponse de la [6] dans le délai de quinze jours suivant le dépôt de la demande, elle doit bénéficier de la prise en charge des soins réalisés en Espagne. Elle ajoute avoir saisi le médiateur de la [6] sans succès et que les soins ont été commencés en mars 2023 mais se sont poursuivis après qu’elle a déposé une deuxième fois sa demande de prise en charge.

La [8] comparaît dument représentée. Elle soutient, au visa de l’article R 160-2 du code de la sécurité sociale, que la prise en charge des soins réalisés à l’étranger n’est possible que sur autorisation préalable, et qu’il appartient à madame [E] d’apporter la preuve du dépôt d’une demande d’entente avant le début des soins, ce qu’elle ne fait pas. Elle soutient qu’aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse lorsque ces formalités ne sont pas respectées. Elle affirme que le médecin conseil n’a jamais reçu la demande d’entente préalable qui avait été adressée en décembre 2022 et que la demande faite en 2023 sous forme de courrier n’a pas été faite dans les formes légales et sur le formulaire Cerfa dédié.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la forme

Le tribunal a été saisi plus de deux mois après la saisine de la [9] de la [6] et en l’absence de réponse de la commission.

Le recours est recevable.

Sur le fond

L’article R 160-2 du code de la sécurité sociale dispose :

I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

Il résulte de ce texte que pour obtenir la prise en charge de soins programmés dispensés à l’étranger, l’assuré social doit adresser une demande d’entente préalable conforme au modèle prescrit par arrêté ministériel, et il incombe à Madame [E], dont la bonne foi n’est aucunement remise en cause, de rapporter la preuve de la date à laquelle elle a déposé la demande d’entente préalable, cette preuve ne pouvant résulter de ses seules affirmations.

En l’espèce, par décision du 15 février 2019, la [6] a notifié à Madame [E] une exonération de ticket modérateur pour des soins dans le cadre d’une procédure de fécondation in vitro. Celle-ci a été contrainte de s’orienter vers une procédure avec don d’ovocytes et a souhaité obtenir une prise en charge de ce traitement dispensé en Espagne.

Par décision du 27 juillet 2023, la [6] lui a notifié un refus au motif que les soins avaient déjà été réalisés et qu’une autorisation a posteriori ne peut être délivrée.

Il apparaît que le traitement en Espagne a été entrepris en mars 2023.

Madame [E] conteste la décision de refus et soutient qu’elle a déposé une demande d’entente préalable dès le 9 décembre 2022 à laquelle la [6] n’a pas répondu de sorte qu’elle bénéficie d’un accord implicite de prise en charge.

Afin d’étayer ses affirmations, Madame [E] produit un duplicata d’entente préalable, daté du 4 juillet 2023 par son médecin traitant le docteur [W] et établi sur le Cerfa règlementaire, en vue de la réalisation de « 4 FIV + TEC », ainsi qu’un courrier de ce médecin daté du 9 décembre 2022 à l’attention du médecin-conseil indiquant qu’il sollicite une demande d’entente préalable pour la prise en charge de ce traitement.

Madame [E] affirme avoir adressé par voie postale la demande et le courrier mais elle ne produit pas d’élément établissant que sa demande a été déposée à la poste ou à la [6] le 9 décembre 2022.

Ce n’est que par demande du 4 juillet 2023 complétée par un courrier du 17 juillet 2023 que le duplicata de la demande d’entente préalable a été adressé au médecin conseil, alors que les soins en Espagne ont été dispensés entre le 2 mars 2023 et le 19 avril 2023.

A défaut de pouvoir rapporter la preuve d’une date de dépôt de la demande d’entente préalable antérieure au 17 juillet 2023, Madame [E] n’est pas fondée à se prévaloir d’une prise en charge implicite de la [6].

Dans ces conditions, le tribunal, qui est tenu d’appliquer les dispositions de l’article R 160-2 sus visé, ne peut que constater que la demande d’entente préalable déposée le 17 juillet 2023 a fait l’objet d’une décision de refus de prise en charge dans le délai de 15 jours.

Sur le bien-fondé du refus, il est établi que la demande préalable a été déposée auprès de la [6] après le début des soins, de sorte que la décision de refus de prise en charge apparaît fondée.

Le recours de Madame [E] sera rejeté.

Chacune des parties conservera la charge de ses dépens.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

DIT le recours recevable mais mal fondé ;

DIT que chacune des parties conservera la charge de ses dépens.

Prononcé par mise à disposition au greffe du pôle social du Tribunal Judiciaire de GRENOBLE, en application de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

Ainsi fait et prononcé les jour, mois et an que dessus et signé par Madame Anne-Laure CHARIGNON, Présidente, et Monsieur Stéphane HUTH, greffier.

Le Greffier La Présidente

Il est rappelé, conformément aux dispositions de l’article 612 du Code de procédure civile, que la présente décision ne peut être attaquée que par la voie du pourvoi en cassation, dans les deux mois à compter de sa notification.

Le pourvoi en cassation est formé par ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de Cassation : COUR DE CASSATION – GREFFE CIVIL – Service des Pourvois – [Adresse 5]