TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LA ROCHELLE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 30 SEPTEMBRE 2025

DOSSIER : N° RG 24/00108 – N° Portalis DBXC-W-B7I-FDBY

AFFAIRE : [9] C/ [B] [U] [X]

MINUTE :

Notifié le

CE délivrée à

le

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRESIDENTE : Madame Catherine TESSAUD, Vice-présidente du tribunal judiciaire de La Rochelle, présidente du Pôle social

ASSESSEURS : Monsieur Morgan MORICE, Assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants

Madame Catherine CAOUISSIN, Assesseur représentant les salariés

GREFFIERE : Madame Véronique MONAMY, Greffier

PARTIES :

DEMANDERESSE

[9], dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par M^e Rebecca SHORTHOUSE, avocat au barreau de LA ROCHELLE-ROCHEFORT

DEFENDERESSE

Madame [B] [U] [X], demeurant [Adresse 1]

non comparante

représenté par Monsieur [G] [H], concubin, muni d’un pouvoir

***

Débats tenus à l’audience du 08 Octobre 2024

Jugement prononcé le 30 Septembre 2025, par mise à disposition au greffe.

*************

EXPOSE DU LITIGE ET PRETENTIONS DES PARTIES

Par lettre recommandée expédiée le 17 avril 2024, Mme [B] [U] [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de La Rochelle d’une opposition à la contrainte qui a été délivrée à son encontre par la [6] (ci-après [8]) le 4 avril 2024 d’un montant de 1.460,46 euros.

L’affaire a été appelée à l’audience du 2 juillet 2024 et renvoyée à celle du 8 octobre 2024.

A cette dernière audience, la [8], représentée par son conseil, reprenant ses écritures du 27 août 2024, auxquelles il y a lieu de renvoyer pour le plus ample détail des moyens de fait et de droit, demande au tribunal de :

— juger bien-fondée la créance de 1.460,46 euros opposée à Mme [X] au titre du non-respect des règles de facturation ;

Et par conséquent :

— débouter Mme [X] de l’ensemble de ses demandes ;

— condamner Mme [X] à régler à la [8] la somme de 1.460,46 euros.

La [8] explique que dans le cadre de sa mission de contrôle de la facturation des auxiliaires médicaux, elle a vérifié les factures émises par Mme [X] entre le 1er octobre 2022 au 31 mars 2023 ; que ce contrôle a révélé des anomalies de facturation : double facturation et cotation erronée.

Elle indique que Mme [X] exerçait en qualité de masseur kinésithérapeute libérale au sein de la [7] ; que la facturation a été émise par le service centralisateur de l’établissement ; que les remboursements ont été effectués sur le compte de l’établissement ; que malgré tout, c’est la responsabilité de Mme [X] qui est engagée quant au non-respect des règles de facturation.

S’agissant de l’anomalie relative aux doubles facturations, la caisse fait valoir qu’elle comprend 2 sous anomalies : une double facturation d’actes au sein d’une même facture (dépassant ainsi la quantité journalière prescrite), ainsi qu’une double facturation d’actes par plusieurs envois de la même facture dans le temps (facture initiale respecte la prescription médicale, mais cette facture a été adressée plusieurs fois à la caisse à des dates différentes, ce qui a généré un nouveau paiement à tort d’actes déjà remboursés).

En ce qui concerne la double facturation d’actes eu égard à la quantité journalière prescrite, la caisse indique que cela correspond au cas où une facture donnée sollicite le remboursement au-delà de la quantité prescrite ; que pour obtenir la prise en charge de ses soins, le masseur kinésithérapeute doit transmettre une prescription mentionnant la nature de l’acte à réaliser ainsi que sa quantité dans le temps (fréquence et durée) ; que pour la fréquence de l’acte, lorsque la prescription ne mentionne pas le nombre exact d’actes à dispenser par jour ou par semaine, il doit être considéré que seul un acte est à effectuer ; que pour tous les dossiers de cette sous anomalie, la prescription médicale transmise dans les délais impartis justifiait de la dispense d’un seul acte par jour ; que pour certaines journées, la caisse a remboursé à tort deux actes quotidiens, en raison d’une facture erronée.

La [8] allègue que les prescriptions médicales transmises à l’occasion du présent recours ne peuvent qu’être rejetées, conformément à la jurisprudence ; que toute nouvelle ordonnance, ordonnance modifiée ou attestation de médecin prescripteur fournie ultérieurement ne peut régulariser le dossier ; que certaines ordonnances fournies par Mme [X] comportent, par rapport à l’original, des ajouts manuscrits relatifs à la quantité d’acte à dispenser quotidiennement, sans annotation ou contre signature du médecin ; que sur les originaux en sa possession, les ajouts manuscrits ne figurent pas ; que Mme [X] a donc de sa propre initiative modifié les documents, en violation de la réglementation en vigueur.

En ce qui concerne la double facturation d’actes dans le temps, la caisse explique que la facture initiale, conforme à la prescription médicale transmise, n’est pas remise en cause ; qu’en revanche, cette facture a été de nouveau adressée ultérieurement, entraînant des doubles paiements par la caisse.

La [8] ajoute qu’elle a également relevé une anomalie relative à une erreur de cotation, concernant le dossier de M. [P] [L] ; que l’acte AMS9.5 correspond à la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres ; que l’acte facturé ne correspond pas à ceux prescrits ; que l’ordonnance du 16 janvier 2023 précisait « respiration : kiné respiratoire 1 soin le matin, 1 soin le soir pendant 3 jours. Mobilisation/confort : lever + marche 1 soin le matin 1 soin le soir pendant 3 jours » ; que la kiné respiratoire hors notion d’urgence est codifiée AMC8.5 ; que l’acte de mobilisation/confort est un acte d’aide à la marche et à l’équilibre, et ne désigne pas la rééducation de plusieurs membres, comme l’avait facturé à tort Mme [X] ; que la prescription unique du 16 janvier 2023 mentionne un passage du masseur-kinésithérapeute le matin et le soir, soit 2 séances par jour et, au cours de chacune, devait être pratiqué 2 actes : l’un sur la respiration et l’autre sur la mobilisation/confort ; qu’à défaut de deux prescriptions distinctes, il ne peut être facturé qu’un seul acte par séance ; que l’acte lié à la respiration et celui lié à la mobilisation/confort ont étaient codifiés à l’identique AMC8.5 ; que la caisse a donc accepté la cotation de l’acte unique AMC8.5 pour chaque séance (passage) du matin et du soir ; que Mme [X] a facturé 2 actes AMS9.5 pour le 18 janvier 2023 et 1 seul acte AMS9.5 pour le 20 janvier 2023 ; que cette cotation doit donc être annulée au profit de 2 actes AMC8.5 pour le 18 janvier 2023 et 1 acte AMC8.5 pour le 20 janvier 2023 ; que le trop-perçu correspond à la différence entre le paiement erroné et le paiement réellement dû.

Mme [X], représentée par M. [G] [H], son concubin, demande au tribunal d’annuler la contrainte.

S’agissant des doubles facturations d’un même acte, elle explique qu’elle exerçait à titre libéral au sein de la clinique de l’atlantique ; que ce sont les chirurgiens qui établissaient les ordonnances et qu’elle faisait les soins à la demande, en post opératoire ; qu’il y a eu des erreurs d’ordonnance, qui ont été parfois modifiées par les médecins eux-mêmes ; que les séances sont prescrites au pluriel avec un « s » ; que parfois plusieurs séances sont nécessaires ; que ce sont des ordonnances à la demande.

Sur la surfacturation, elle explique que les facturations passent par la clinique ; que tout repose sur le gros dossier de Mme [A] ; que la caisse lui réclame le trop-perçu alors que les fonds ont été versés à la clinique, sur son [11], et qu’elle n’a rien perçu directement ; que tout est facturé par la clinique qui ventile sur chaque professionnel ; qu’il y a eu un problème sur le lot et que tout a été défacturé et refacturé ; que la clinique refuse de lui communiquer les éléments du dossier ; que la caisse doit se retourner contre la clinique puisque le trop-perçu est resté au niveau de la clinique.

L’affaire a été mise en délibéré au 26 novembre 2024 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, successivement prorogé au 28 janvier 2025, 25 mars 2025, 27 mai 2025 et 30 septembre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L’article R. 162-52 – I du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que « Les tarifs fixés en application des conventions mentionnées à l’article L 162-14-1 sont déterminés d’après une liste des actes et prestations établie dans les conditions prévues à l’article L 162-1-7.

Cette liste peut comporter des majorations pour les actes accomplis dans des circonstances spéciales ou par certaines catégories de praticiens, en raison de leurs titres, de leur valeur scientifique, de leurs travaux ou de leur spécialisation. Elle détermine, en pareil cas, les conditions d’application de ces majorations.

La liste peut également comporter des prescriptions de nature à faciliter le contrôle médical de certains actes.

Lorsqu’un accord est exigé, en application du présent I, préalablement au remboursement d’un acte ou d’un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation. […] »

L’article 5 de la [10], relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement précise que « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

[…]

c)les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence ».

L’article 4.2.6 a de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les masseurs kinésithérapeutes et les organismes d’assurance maladie, approuvée par arrêté du 18 juillet 2007, prévoit que seuls donnent lieu à un remboursement par l’assurance maladie les actes pour lesquels le masseur kinésithérapeute atteste qu’ils ont été dispensés et rémunérés, conformément à la réglementation en vigueur.

L’erreur ou la négligence du solvens ne font pas obstacle à l’exercice de l’action en répétition. De même, la bonne foi de l’accipiens ne saurait priver la caisse de son droit au remboursement des sommes indûment versée.

En application de l’article 1353 du code civil, il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).

La demande en répétition d’indu est réclamée au titre d’anomalies de facturation résultant, d’une part, d’erreur de cotation, d’autre part, de double facturation.

Sur l’erreur de cotation

La caisse fait grief à Mme [X] d’avoir facturé des actes sans respect des règles de codification prévues par la [10].

Sur ce,

Conformément à l’article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du praticien, laquelle peut, conformément au titre XIV relatif aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de la [10], être qualitative et quantitative.

Selon la [10] dans sa version en vigueur applicable au litige, l’acte codé [3] est pratiqué sur le patient se trouvant dans un établissement de soins tandis que l’acte codé [4] correspond à un acte dispensé en cabinet ou à domicile.

Par ailleurs, l’acte AMS 9.5 correspond à la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres (titre XIV, chapitre II, article premier), tandis que celui portant sur la rééducation des maladies respiratoires est codé AMC 8.5 (titre XIV, chapitre II, article 5).

Il est de jurisprudence constante que pour chaque séance de soin dispensée, le masseur-kinésithérapeute ne peut facturer qu’un seul acte, sauf à ce que chaque acte ait fait l’objet d’une prescription distincte et concerne une affection différente (Civ. 2ème, 8 janvier 2009, n°07-21870).

En l’espèce, ce grief est relatif à un seul patient, M. [P] [L]. La facturation de Mme [X] porte sur des actes délivrés dans un établissement de soins, puisque les actes litigieux ont été délivrés à un patient hospitalisé au sein de la [7].

Par ordonnance du 16 janvier 2023, un praticien de la clinique prescrivait « respiration : kiné respiratoire 1 soin le matin, 1 soin le soir pendant 3 jours. Mobilisation/confort : lever + marche 1 soin le matin, 1 soin le soir pendant 3 jours », soit 2 séances de kinésithérapie par jour, au cours desquelles devaient être dispensés 2 actes, l’un portant sur la respiration et l’autre sur la mobilisation/confort.

Il n’est pas contesté que Mme [X] a facturé deux actes AMS9.5 pour le 18 janvier 2023 et un acte AMS9.5 pour le 20 janvier 2023, ce qui ne correspond pas à la prescription médicale d’acte de mobilisation/confort d’aide à la marche et à l’équilibre qui doit être coté AMC8.5.

Le grief de la [8] portant sur l’erreur de cotation de Mme [X] est ainsi parfaitement justifié, dans la mesure où elle n’aurait dû facturer que 2 actes AMC 8.5 pour le 18 janvier 2023 et 1 acte AMC 8.5 pour le 20 janvier 2023, au lieu de 2 AMS 9.5 pour le 18 janvier 2023 et 1 AMS 9.5 pour le 20 janvier 2023.

La caisse est donc parfaitement fondée en sa demande de répétition de l’indu chiffré à 6,45 €, au paiement duquel Mme [X] sera condamnée.

Sur la double facturation

Sur la double facturation d’acte au sein d’une même facture

La caisse fait grief à Mme [X] d’avoir facturé des actes au-delà de la quantité prescrite, considérant que la prise en charge des soins délivrés par un masseur repose sur la nécessité pour ce dernier de transmettre une prescription mentionnant la nature de l’acte à réaliser ainsi que sa quantité dans le temps (fréquence et durée).

Sur ce,

Il est constant que les notions de « quantitatif » et de « qualitatif » ne sont plus obligatoires depuis le 4 mars 2000, suite à leur suppression par l’arrêté du 22 février 2000 modifiant l’article 4 de l’arrêté du 6 janvier 1962, fixant la liste des actes médicaux ne pouvant être pratiqués que par des médecins ou pouvant être pratiqués également par des auxiliaires médicaux ou par des directeurs de laboratoire d’analyses médicales non médecins.

Le titre XIV relatif aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de la [10] précise que « par dérogation à l’article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute ».

Depuis 2008, les médecins prescripteurs peuvent laisser les masseurs kinésithérapeutes libres de leurs techniques et du nombre de séances nécessaires à consacrer aux patients, lesquels sont désormais autorisés à fixer eux-mêmes le nombre de séances remboursables pour un patient donné, en adaptant le traitement, tant en termes de durée que de fréquence, en fonction de l’évolution de l’état du patient, sans être contraint par un nombre prédéfini de séances sur l’ordonnance.

Dès lors, ce n’est que lorsque le médecin précise sa prescription, en encadrant quantitativement et qualitativement sa prescription, notamment en définissant limitativement le nombre de séance, que le praticien doit s’y conformer, en respectant scrupuleusement la quantité de séances prescrites, sans pouvoir en facturer un plus grand nombre, puisque la prescription quantitative s’impose à lui.

Contrairement à ce que soutient la [8], qui présente une vision très restrictive des dispositions de la [10], pour obtenir la prise en charge des soins délivrés, le masseur kinésithérapeute n’est donc plus dans l’obligation de présenter une prescription médicale qualitative et/ou quantitative, laquelle peut tout à fait se limiter à définir la nature des actes à réaliser, à charge pour le masseur-kinésithérapeute de définir la prise en charge la plus adaptée à l’état du patient, notamment en déterminant la fréquence des séances.

Il ressort des éléments du dossier que les prescriptions litigieuses établies pour M. [N] [S] le 13 septembre 2022, M. [K] [O] le 12 septembre 2022, Mme [C] [W] le 3 novembre 2022, Mme [V] [F] le 15 novembre 2022, Mme [T] [Y] [T] le 17 février 2023, ne comportent strictement aucune indication quantitative, certaines précisant même « prescription de séances quotidiennes » avec un « s », démontrant ainsi la volonté du médecin prescripteur d’obtenir la délivrance de plusieurs séances par jour.

La [8], qui allègue qu’à défaut de précision quant au nombre de séances quotidiennes, il doit être retenu la prescription d’une séance par jour, ne justifie pour autant pas du fondement servant de base à ses prétentions, la [10] ne contenant aucune indication en ce sens, tant pour des séances prescrites quotidiennement, qu’à titre hebdomadaire ou même mensuel.

Au vu de ces observations, le tribunal considère que Mme [X] est parfaitement fondée en sa contestation du grief portant sur la double facturation d’acte au sein d’une même facture, qui n’apparaît pas justifié.

Sur la double facturation par plusieurs envois de la même facture

La caisse fait grief à Mme [X] d’avoir adressé à plusieurs reprises une même facture, entraînant des doubles paiements.

Sur ce,

L’article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale dispose que « […] 2° Pour les éléments de facturation correspondant aux actes mentionnés au b du 11° de l’article R. 161-42, le bordereau de facturation, qu’il soit électronique ou établi sur support papier, est signé par le professionnel ayant lui-même réalisé l’acte présenté au remboursement ou, à défaut :

— soit par un confrère ayant une qualification équivalente et exerçant son activité au sein du même établissement, sous réserve que celui-ci soit mandaté à cette fin par le professionnel auteur de l’acte présenté au remboursement et que le mandat résulte d’un acte exprès faisant apparaître l’identité et la qualité du mandataire ;

— soit, sous la même réserve, par le directeur de l’établissement ou la ou les personnes qu’il désigne à cet effet.

Quel que soit le signataire du bordereau, la facturation des frais présentés au remboursement est établie, sous la responsabilité, déterminée dans les conditions prévues par le code civil, du professionnel auteur de l’acte, chacun en ce qui le concerne, tant en ce qui concerne l’attestation de la réalisation que la cotation de l’acte, à partir des éléments communiqués et certifiés par lui en vue de compléter le bordereau de facturation. […] ».

Il résulte des dispositions précitées que, dans le cas d’une facturation réalisée par un tiers, si le professionnel auteur de l’acte est, certes, responsable de la facturation des frais en ce qui concerne l’attestation de la réalisation ou la cotation de l’acte, pour autant le tribunal considère qu’il ne peut être tenu responsable des erreurs de facturation.

Il est constant que Mme [X] est masseur-kinésithérapeute au sein d’une structure médicale privée, la [7], et que le grief repose uniquement sur le dossier d’une patiente, [J] [A], hospitalisée au sein de la clinique du 13 juillet au 26 août 2022.

Il ressort des éléments du dossier que le 12 septembre 2022, la caisse a réglé la somme de 411,03 euros, au titre de séances de kinésithérapie délivrées à Mme [A] du 22 juillet au 26 août 2022 comme suit : 1 séance quotidienne les 22, 23 et 24 juillet 2022 ; 2 séances quotidiennes les 25 et 29 juillet puis les 3, 5 et 12 août 2022 ; 1 séance quotidienne les 13, 14, 15, 19, 24 et 26 août 2022 ; que ce paiement comprend également une majoration de dimanche et jours fériés pour les 24 juillet, 14 et 15 août 2022.

La caisse verse aux débats les pièces justifiant des quatre télétransmissions au total, soit les 12 septembre 2022, 7 décembre 2022, 9 décembre 2022, et 14 mars 2023 de cette facture litigieuse, dont il résulte que pour chacune de ces dates, la télétransmission est en provenance du flux « CLINI », soit dans le cas d’espèce la [7], ce qui permet de retenir que les factures ont à chaque fois été envoyées par la clinique, laquelle a donc nécessairement en retour reçu et encaissé les règlements effectués par la caisse.

A ce titre, Mme [X] verse aux débats des extraits de la gestion comptable de la [7] qui démontrent que les règlements ont, à chaque reprise, été effectués auprès de l’établissement et non entre les mains de la praticienne.

Au vu de ces observations, et faute pour la caisse d’apporter la preuve que les paiements ont effectivement été perçus par Mme [X], le tribunal considère que Mme [X] est parfaitement fondée en sa contestation du grief portant sur la double facturation par plusieurs envois de la même facture.

En conséquence, la [8] sera déboutée de sa demande en répétition de l’indu réclamé au titre de l’anomalie “double facturation” pour un montant total de 1454.01€.

Sur les demandes accessoires

Chaque partie supportera la charge des dépens personnellement engagés dans le cadre de la présente instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire et en dernier ressort mis à disposition au greffe :

RAPPELLE que le présent jugement se substitue à la contrainte émise le 4 avril 2024;

CONDAMNE Mme [B] [U] [X] à régler à la [5], la somme de 6,45 €;

DÉBOUTE LA [5] du surplus de ses demandes :

DIT que chaque partie supportera la charge des dépens par elle engagés .

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe les jour, mois et an susdits.

Le présent jugement a été signé par Madame Catherine TESSAUD, présidente et par Madame Véronique MONAMY, greffière.

LA GREFFIERE, LA PRESIDENTE,