1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 25/00142 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZFOQ

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 12 MAI 2025

N° RG 25/00142 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZFOQ

DEMANDERESSE :

Mme [V] [O]

[Adresse 13]

[Adresse 4]

[Localité 3]

comparante en personne

DEFENDERESSE :

[6] [Localité 10] [Localité 9]

[Adresse 1]

[Adresse 8]

[Localité 2]

représentée par Madame [L], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Benjamin PIERRE, Vice-Président

Assesseur : José BORGMANN, Assesseur pôle social collège employeur

Assesseur : Céline NORMAND, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Christian TUY,

DÉBATS :

A l’audience publique du 10 mars 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 12 Mai 2025.

EXPOSÉ DU LITIGE

Par courrier du 5 mars 2024, la [12] ([11]) a sollicité à l’égard de Mme [V] [O] le remboursement de somme de 86,30 euros au titre des participations forfaitaires et franchises médicales pour la période du 27 février 2023 au 24 février 2024.

Par courrier du 6 mai 2024, la [11] a adressé une relance à Mme [V] [O].

Par courrier recommandé du 13 juin 2024, la [11] a adressé une mise en demeure à Mme [O] pour la somme de 86,30 euros.

Le 10 septembre 2024, Mme [V] [O] a contesté cette décision devant la Commission de Recours Amiable qui lors de sa séance du 03 février 2025 a confirmé la position de la Caisse.

Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 11 janvier 2025, Mme [V] [O] a saisi la présente juridiction afin de contester la décision de rejet explicite de la commission de recours amiable du 3 février 2025.

Les parties ont échangé leurs écritures dans le cadre de la mise en état du dossier.

L’affaire a été convoquée et plaidée à l’audience du 10 mars 2025.

* * *

* À l’audience, Mme [V] [O] demande au tribunal de débouter la [7] de sa demande en paiement.

Au soutien de ses prétentions, Mme [V] [O] expose être retraitée éducation nationale. Elle expose n’avoir que les décomptes de la sécurité sociale pour se retrouver dans les participations forfaitaires ; qu’à l’éducation nationale, ils sont gérés par une délégation de la [11].

Mme [V] [O] indique vouloir être en mesure de vérifier les sommes réclamées, la délégation de la [11] ne respectant pas le texte de loi. Elle soutient que l’on doit borner par année civile les réclamations ; que chaque année civile est décomptée du 1er janvier au 31 décembre, ce bornage étant prévu pour éviter que le salarié paye plus de 50 euros dès lors que chaque délégation réclame forfait.

* La [7] demande au tribunal de condamner Mme [V] [O] à payer à la [11] la somme de 86,30 euros au titre des franchises et participations forfaitaires dues sur la période du 27 janvier 2023 au 19 février 2024.

Au soutien de ses prétentions, la Caisse expose que les montants réclamés sont conformes aux plafonds prescrits par les textes législatifs.

L’affaire est mise en délibéré au 12 mai 2025.

MOTIFS

— Sur la demande principale :

L’article L 160-13 du code de la sécurité sociale dispose :

«  I.-La participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues aux 1 a, 2 0 et 8 0 et au 11 0 de l’article L. 160-8 et aux 2 0 et 3 0 de l’article L. 160-9-1 peut être proportionnelle auxdits tarifs ou être fixée à une somme forfaitaire. Elle peut varier selon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, les conditions d’hébergement, la nature de ['établissement où les soins sont donnés. La participation de l’assuré aux frais d’hospitalisation est proportionnelle aux bases de calcul mentionnées à l’article L. 162-20-1. La participation de l’assuré peut être réduite en fonction de l’âge ou de la situation de famille du bénéficiaire des prestations.

La participation est fixée dans des limites et des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, par décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. Le ministre chargé de la santé peut s’opposer à cette décision pour des motifs de santé publique. La décision du ministre est motivée. Le décret en Conseil d’État précise notamment le délai dont dispose l’Union nationale des caisses d’assurance maladie pour se prononcer et les conditions dans lesquelles le ministre chargé de la sécurité sociale se substitue à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie en cas d’absence de décision de celle-ci, une fois ce délai expiré.

L 'application aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l’article L. 162-17 des taux de participation mentionnés à l’alinéa précédent est déterminée par décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

La participation de l’assuré aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé, autorisée, est fixée à une somme forfaitaire due lorsque ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement. Le montant de cette participation est défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. Ce montant peut être réduit pour les assurés mentionnés aux 3 0 et 4 0 de l’article L. 160-14 et pour les bénéficiaires des prestations mentionnées à l’article L. 431-1, quel que soit le motif du passage. Cette participation ne peut être supprimée, sauf pour les bénéficiaires des prestations mentionnées à l’article L. 160-9 et les assurés mentionnés aux 11 0 et 13 0 de l’article L. 160-14 et à l’article L. 371-6, quel que soit le motif du passage, ainsi que pour les passages liés aux soins mentionnés aux 15 0 et 18 0 de l’article L. 160-14 et à l’article L. 169-2 et ceux en lien avec le risque sanitaire mentionné à l’article L. 16-10-1.

La participation de l’assuré aux frais mentionnés au 9 0 de l’article L. 160-8 peut être proportionnelle à tout ou partie de ces frais ou forfaitaire. Le montant de cette participation est défini par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. Cette participation peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État

La participation de l’assuré aux frais mentionnés au 10 0 de l’article L. 160-8 peut être proportionnelle à tout ou partie de ces frais ou forfaitaire. Le taux ou le montant de cette participation est défini par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire.

II.-L 'assuré acquitte une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l’assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l’exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d’une hospitalisation. L 'assuré acquitte également cette participation pour tout acte de biologie médicale. Cette participation se cumule avec celle mentionnée au l. Son montant est fixé, dans des limites et conditions prévues par décret en Conseil d’Etat, par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie conformément à la procédure fixée au l.

Un décret fixe le nombre maximum de participations forfaitaires supportées par chaque bénéficiaire au titre d’une année civile.

Lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours d’une même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées par le bénéficiaire ne peut être supérieur à un maximum fixé par décret.

Un décret fixe les conditions dans lesquelles, lorsque l’assuré bénéficie de la dispense d’avance des frais, la participation forfaitaire peut être payée directement par l’assuré à l’organisme d’assurance maladie, prélevée sur le compte bancaire de l’assuré après autorisation de ce dernier ou encore récupérée par l’organisme d’assurance maladie sur les prestations de toute nature à venir. Ce décret fixe également les modalités de recueil de l’autorisation de l’assuré de prélèvement sur son compte bancaire et de renoncement à cette autorisation. Il peut être dérogé aux dispositions de l’article L. 133-3.

III.-En sus de la participation mentionnée au premier alinéa du l, une franchise annuelle est laissée à la charge de l’assuré pour les frais relatifs à chaque prestation et produit de santé suivants, pris en charge par l’assurance maladie :

1°Médicaments mentionnés aux articles L. 5111-2, L. 5121-1 et L. 5126-4 du code de la santé publique, à l’exception de ceux délivrés au cours d’une hospitalisation ;

2° Actes effectués par un auxiliaire médical soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l’exclusion des actes pratiqués au cours d’une hospitalisation ;

3° Transports mentionnés au 2' de l’article L. 160-8 et au 1 0 de l’article L. 160-9-1 du présent code effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l’exception des transports d’urgence ;

4° Prestations effectuées par un pharmacien d’officine et définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le montant de la franchise est forfaitaire. Il peut être distinct selon les produits ou prestations de santé mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° du présent III. La franchise est due dans la limite globale d’un plafond annuel.

Lorsque plusieurs actes mentionnés au 2 0 sont effectués au cours d’une même journée sur le même patient, le montant total de la franchise supportée par l’intéressé ne peut être supérieur à un maximum. Il en est de même pour les transports mentionnés au 3 0 et pour les prestations mentionnées au 4 0.

Lorsque le bénéficiaire des prestations et produits de santé mentionnés aux 1 0, 2 0, 3 0 et 4 0 bénéficie de la dispense d’avance de frais, les sommes dues au titre de la franchise peuvent être payées, prélevées ou récupérées selon les modalités prévues au dernier alinéa du Il. Il peut être dérogé à l’article L. 133-3.

Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport précisant les conditions dans lesquelles les montants correspondant à la franchise instituée par le présent III ont été utilisés.

Un décret fixe les modalités de mise en œuvre du présent III. "

L’article D 160-6 du code de la sécurité sociale en vigueur du du 1er janvier 2016 au 15 mai 2024 dispose également :

«  Le montant maximum supporté au titre de la franchise mentionnée au III de l’article L. 160-13 par le bénéficiaire des soins au cours d’une année civile est fixé à 50 euros.

Pour l’application de l’alinéa précédent, les montants de franchise sont pris en compte à la date du remboursement des prestations. "

L’article L322-2 du code de la sécurité sociale dispose :

«  I. -La participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l’article L. 321-1 peut être proportionnelle auxdits tarifs ou être fixée à une somme forfaitaire. Elle peut varier selon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, les conditions d’hébergement, la nature de l’établissement où les soins sont donnés. La participation de l’assuré peut être réduite en fonction de l’âge ou de la situation de famille du bénéficiaire des prestations.

La participation est fixée dans des limites et des conditions fixées par décret en Conseil d’État, par décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. Le ministre chargé de la santé peut s’opposer à cette décision pour des motifs de santé publique. La décision du ministre est motivée. Le décret en Conseil d’État précise notamment le délai dont dispose l’Union nationale des caisses d’assurance maladie pour se prononcer et les conditions dans lesquelles le ministre chargé de la sécurité sociale se substitue à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie en cas d’absence de décision de celle-ci, une fois ce délai expiré.

L’application aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l’article L. 162-17 des taux de participation mentionnés à l’alinéa précédent est déterminée par décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

II.-L’assuré acquitte une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l’assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l’exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d’une hospitalisation. L’assuré acquitte également cette participation pour tout acte de biologie médicale. Cette participation se cumule avec celle mentionnée au l. Son montant est fixé, dans des limites et conditions prévues par décret en Conseil d’État, par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie conformément à la procédure fixée au l.

Un décret fixe le nombre maximum de participations forfaitaires supportées par chaque bénéficiaire au titre d’une année civile.

Lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours d’une même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées par le bénéficiaire ne peut être supérieur à un maximum fixé par décret.

Un décret fixe les conditions dans lesquelles, lorsque l’assuré bénéficie de la dispense d’avance des frais, la participation forfaitaire peut être versée directement par l’assuré à la caisse d’assurance maladie ou être récupérée par elle auprès de l’assuré sur les prestations à venir. Il peut être dérogé aux dispositions de l’article L. 133-3.

III.-En sus de la participation mentionnée au premier alinéa du l, une franchise annuelle est laissée à la charge de l’assuré pour les frais relatifs à chaque prestation et produit de santé suivants, pris en charge par l’assurance maladie : |

1° Médicaments mentionnés aux articles L. 5111-2 L. 5121-1 et L. 5126-4 du code de la santé publique, à l’exception de ceux délivrés au cours d’une hospitalisation ;

2° Actes effectués par un auxiliaire médical soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l’exclusion des actes pratiqués au cours d’une hospitalisation ;

3° Transports mentionnés au 2° de l’article L. 321-1 du présent code effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l’exception des transports d’urgence.

Le montant de la franchise est forfaitaire. Il peut être distinct selon les produits ou prestations de santé mentionnés aux 1°, 2° et 3° du présent III. La franchise est due dans la limite globale d’un plafond annuel.

Lorsque plusieurs actes mentionnés au 2° sont effectués au cours d’une même journée sur le même patient, le montant total de la franchise supportée par l’intéressé ne peut être supérieur à un maximum. Il en est de même pour les transports mentionnés au 3 0.

Lorsque le bénéficiaire des prestations et produits de santé mentionnés aux |0, 2 0 et 3 0 bénéficie de la dispense d’avance de frais, les sommes dues au titre de la franchise peuvent être versées directement par l’assuré à l’organisme d’assurance maladie dont il relève ou peuvent être récupérées par ce dernier auprès de l’assuré sur les prestations de toute nature à venir. Il peut être dérogé à l’article L. 133-3.

Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport précisant les conditions dans lesquelles les montants correspondant à la franchise instituée par le présent III ont été utilisés.

Un décret fixe les modalités de mise en œuvre du présent III. "

L’article D 322-2 du même Code précise :

«  Le nombre maximum de participations forfaitaires supportées en application du Il de l’article L. 322-2 par le bénéficiaire des soins au cours d’une année civile est fixé à 50.

Pour l’application de l’alinéa précédent, les participations forfaitaires sont prises en compte à la date du remboursement des consultations et des actes. "

L’article D 322-3 de ce code dispose :

«  La caisse ne peut abandonner la mise en recouvrement de la participation forfaitaire.

Toutefois, toute créance née à ce titre, non recouvrée à sa date de prescription, est annulée.

Pour l’application de l’article L. 133-3, les créances relatives à la participation forfaitaire ne sont pas cumulables avec les créances visées à l’article D. 133-2. "

L’article D 322-9 précise :

« Les dispositions de l’article D. 322-3 sont applicables à la franchise prévue au III de l’article L.322-2. »

En l’espèce, la [5] réclame, au nom et pour le compte de la [11], la somme de 86,30 euros correspondant aux participations forfaitaires et franchises réclamées à Mme [V] [O] pour les prestations et soins délivrés sur la période du 27 janvier 2023 au 19 février 2024, dont :

o 15,50 euros de franchises liés à 7 délivrances de prescriptions en pharmacie pour l’année 2024 ;

o 26 euros de participations forfaitaire pour 2023 ;

o 44,80 euros de franchises pour l’année 2023.

Il ressort donc de ces éléments que les sommes réclamées par la [5] au titre des franchises et participations forfaitaires pour les années 2023 et 2024 ne dépassent respectivement par le plafond de 50 euros chacune.

La Caisse est par ailleurs fondée à réclamer une partie de participations et franchises pour plusieurs années consécutives, dès lors que les montants réclamés ne dépassent pas les seuils précités, au moyen d’une seule et même mise en demeure, comme c’est le cas en l’espèce.

En l’espèce, la Caisse produit un tableau récapitulatif ainsi que les décomptes de la [11] relatifs aux sommes dues par Mme [V] [O] au titre des franchises et participations forfaitaires pour les années 2020 à 2024 démontrant que les sommes réclamées ne dépassent pas les seuils réglementaires pour les années considérées.

Pour sa part, Mme [V] [O] ne démontre pas s’être libérée de ses obligations de paiement des franchises et participations précitées, en particulier sur la période objet du présent litige.

Dès lors, la créance réclamée par la Caisse est justifiée tant dans son principe que dans son montant.

Par conséquent, il y a lieu de condamner Mme [V] [O] à payer à la Caisse la somme de 86,30 euros au titre des participations forfaitaires et franchises dues entre le 27 janvier 2023 et le 19 février 2024, comme repris dans les récapitulatifs joints à la demande.

— Sur les demandes accessoires :

Mme [V] [O], partie succombante, est condamnée aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant après débats en audience publique, par décision contradictoire rendue en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

CONDAMNE Mme [V] [O] à payer à la [11] la somme de 86,30 euros au titre des franchises et participations forfaitaires dues pour la période du 27 janvier 2023 au 19 février 2024.

DÉBOUTE Mme [V] [O] de ses demandes contraires ;

CONDAMNE Mme [V] [O] aux dépens de l’instance ;

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Tribunal.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 12 mai 2025 et signé par le président et le greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

Christian TUY Benjamin PIERRE

Expédié aux parties le :

—  1 CE à la [6] [Localité 10] [Localité 9]

—  1 CCC à Mme [V] [O]