1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/02308 – N° Portalis DBZS-W-B7I-Y2WT

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 01 AVRIL 2025

N° RG 24/02308 – N° Portalis DBZS-W-B7I-Y2WT

DEMANDERESSE :

Mme [Z] [J]

[Adresse 2]

[Localité 3]

non comparante, ni représentée

DEFENDERESSE :

[9] [Localité 12] [Localité 13]

[Adresse 1]

[Adresse 11]

[Localité 4]

représentée par Madame [X], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente, statuant en qualité de Juge Unique, en application de l’article L 218-1 du Code de l’Organisation Judiciaire,

Greffier

Christian TUY,

DEBATS :

A l’audience publique du 25 février 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 01 Avril 2025.

Le 17 novembre 2023, la [6] [Localité 12] [Localité 13] a réceptionné des bulletins de salaires de la société [7] pour la période de février 2023 à avril 2023 ainsi qu’une attestation de salaire concernant Madame [Z] [J].

Le 27 novembre 2023, la [5] ([8]) de [Localité 12] [Localité 13] a réceptionné un arrêt de travail établi par le docteur [H] pour la période du 25 mai 2023 au 15 septembre 2023 concernant Madame [Z] [J].

A la suite de vérifications internes, il est apparu que les documents adressés à la [8] en vue de percevoir des indemnités journalières sont des faux.

Par courrier recommandé du 13 juin 2024, la [6] [Localité 12] [Localité 13] a informé Madame [Z] [J] de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière sur le fondement de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Madame [Z] [J] n’a pas formulé d’observation dans le délai d’un mois imparti.

En conséquence, après avis favorable du Directeur de l’UNCAM, la [6] [Localité 12] [Localité 13] a notifié à Madame [Z] [J] par courrier du 28 août 2024 une pénalité financière d’un montant de 2.800 euros en raison de la transmission de faux documents en vue d’obtenir le paiement d’indemnités journalières pour la période du 25 mai 2023 au 15 septembre 2023.

Par courrier recommandé expédié le 4 octobre 2024, Madame [Z] [J] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de cette décision de la [6] ROUBAIX TOURCOING du 28 août 2024.

L’affaire a été appelée à l’audience du 17 décembre 2024, Madame [Z] [J] n’a pas comparu mais a envoyé un mail pour indiquer qu’elle a déménagé dans le sud de la France, sans précision de nouvelle adresse.

A l’audience de renvoi du 25 février 2025, Madame [Z] [J] n’a pas comparu et n’a adressé au tribunal aucun message.

La [8] a sollicité un jugement sur le fond en justifiant de l’envoi de ses écritures à Madame [Z] [J] par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception du 29 octobre 2024, accusé de réception signé le 2 novembre 2024.

La [6] ROUBAIX TOURCOING, demande au tribunal de :

Confirmer la pénalité financière de 2.800 euros,Condamner Madame [Z] [J] à lui rembourser la somme de 2.800 euros au titre de la pénalité,Débouter Madame [Z] [J] de l’ensemble de ses prétentions,Condamner Madame [Z] [J] à lui verser la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, Condamner Madame [Z] [J] aux entiers dépens.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l’absence de comparution du demandeur

L’article 468 du code de procédure civile dispose que « Si, sans motif légitime, le demandeur ne comparaît pas, le défendeur peut requérir un jugement sur le fond qui sera contradictoire, sauf la faculté du juge de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure.

Le juge peut aussi, même d’office, déclarer la citation caduque. La déclaration de caducité peut être rapportée si le demandeur fait connaître au greffe dans un délai de quinze jours le motif légitime qu’il n’aurait pas été en mesure d’invoquer en temps utile. Dans ce cas, les parties sont convoquées à une audience ultérieure. »

Les dispositions de l’article R 142-10-4 du code de la sécurité sociale précise que « La procédure est orale.

Toute partie peut, en cours d’instance, exposer ses moyens par lettre adressée au juge, à condition de justifier que la partie adverse en a eu connaissance avant l’audience, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. La partie qui use de cette faculté peut ne pas se présenter à l’audience. Le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire. Néanmoins, le juge a toujours la faculté d’ordonner que les parties se présentent devant lui. »

La procédure sans représentation obligatoire applicable au présent contentieux étant orale, les parties sont tenues de comparaître en personne, sauf à se faire représenter dans les formes et conditions rappelées dans les convocations à l’audience.

En l’absence de Madame [Z] [J] à l’audience 25 février 2025 sans qu’elle ait fourni le justificatif d’une nouvelle adresse, la [8] a sollicité qu’un jugement soit rendu sur le fond.

Sur la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige :

I-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (…)

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.- Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.- Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; (…) »

***

En l’espèce, il est constant que la [8] a réceptionné le 17 novembre 2023 une attestation de salaire de la société [7], des bulletins de salaires associés pour la période de février 2023 à avril 2023 concernant Madame [Z] [J].

Le 27 novembre 2023, la [8] a ensuite réceptionné un arrêt de travail établi par le docteur [H] concernant Madame [Z] [J] pour la période 25 mai 2023 au 15 septembre 2023.

Dans le cadre d’opérations de contrôle interne, après enquête auprès de la société [7] et du docteur [H], il est établi que Madame [Z] [J] n’a jamais fait partie des effectifs de la société [7] et qu’aucune consultation médicale n’a eu lieu le 25 mai 2023 au cabinet du Docteur [H], lequel n’est pas le médecin traitant déclarée de Madame [Z] [J].

Par courrier recommandé du 13 juin 2024, réceptionné le 17 juin 2024 la [8] a informé Madame [Z] [J] de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière sur le fondement de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Madame [Z] [J] n’a pas formulé d’observation dans le délai d’un mois imparti.

Par courrier du 28 août 2024, la [8] a notifié à Madame [Z] [J] une pénalité financière d’un montant de 2.800 euros en raison de la transmission de faux documents en vue d’obtenir le paiement d’indemnités journalières pour la période du 25 mai 2023 au 15 septembre 2023.

La [8] rappelle que la fraude aux indemnités journalières sur la période du 25 mai 2023 au 15 septembre 2023 représentait une somme de 5.614,38 euros.

Aux fins d’apporter la preuve que Madame [Z] [J] est bien l’auteur de ces fausses déclarations et de leur transmission frauduleuse, la [8] se fonde sur les éléments suivants :

— une absence de réponse de Madame [Z] [J] à un premier courrier recommandé du 11 janvier 2024, réceptionné le 14 janvier 2024, sollicitant des renseignements auprès de cette dernière suite à la découverte des faux documents et l’avisant qu’en cas d’absence de réponse, la caisse serait en droit de refuser le paiement des indemnités journalières pour l’arrêt en cause, outre de mettre en œuvre toute action contentieuse appropriée,

— les explications données par Madame [Z] [J] dans sa requête dans laquelle elle a indiqué, reconnaissant qu’il s’agit bien de faux documents, « l’année dernière j’ai reçu un SMS de la [8] me demandant certaines informations ainsi que de fournir un RIB, après avoir complété le formulaire je me suis rendu compte qu’il s’agissait d’un message frauduleux, hormis cela je ne vois pas qui a pu faire cela à mon encontre, dois-je porter plainte »,

— un échange de Madame [Z] [J] avec le service fraude de la Caisse du 25 septembre 2024, postérieur à la réception de la notification de la pénalité financière, au cours duquel elle a indiqué « ne pas avoir donné suite au SMS frauduleux »,

— le RIB enregistré à la [8] pour la perception de l’intégralité des remboursements est bien celui de Madame [Z] [J],

— l’absence de tout dépôt de plainte par Madame [Z] [J].

De ces éléments constituant un faisceau d’indices sérieux visant l’absence de réponse de Madame [Z] [J] aux courriers de la [8] du 11 janvier 2024 et du 13 juin 2024, les déclarations ensuite contradictoires faites auprès du service fraude et dans sa requête au sujet du SMS frauduleux allégué qui n’est pas produit, le RIB inchangé faisant de Madame [Z] [J] la bénéficiaire directe des indemnités journalières, il en ressort que la matérialité des faits est avérée ainsi que son caractère frauduleux.

Dès lors, le principe de l’application d’une pénalité s’avère acquis.

La pénalité financière appliquée à Madame [Z] [J] d’un montant de 2.800 euros n’est pas jugée excessive au regard du maximum de la pénalité encourue de 11.228,76 euros.

En conséquence, il y a lieu de condamner Madame [Z] [J] à payer à la [8] une pénalité financière d’un montant de 2.800 euros.

Sur les demandes accessoires

Madame [Z] [J] qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance.

Il apparaît inéquitable de laisser à la [8] la charge des frais irrépétibles engagés. Madame [Z] [J] sera en conséquence condamnée à verser à la [8] la somme de 500 euros au titre des disposition de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, en présence d’un seul assesseur, par jugement réputé contradictoire, en dernier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe.

DÉCLARE le recours présenté par Madame [Z] [J] recevable mais mal fondé ;

DÉBOUTE Madame [Z] [J] de son recours ;

CONDAMNE Madame [Z] [J] à payer à la [6] [Localité 12] [Localité 13] la somme de 2.800 euros au titre de la pénalité financière ;

CONDAMNE Madame [Z] [J] à payer à la [6] [Localité 12] [Localité 13] la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Madame [Z] [J] aux éventuels dépens ;

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal ;

Ainsi jugé et prononcé les jours, mois et an que dessus

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

Christian TUY Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le :

—  1 CE à la [10] [Localité 13]

—  1 CCC à Mme [Z] [J]