1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 22/01676 – N° Portalis DBZS-W-B7G-WP5U

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

— o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 01 AVRIL 2025

N° RG 22/01676 – N° Portalis DBZS-W-B7G-WP5U

DEMANDERESSE :

Mme [N] [H] épouse [C]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Charlotte BARGIBANT, avocat au barreau de LILLE, substitué par M^e TASTET

DEFENDERESSE :

[6] [Localité 13] [Localité 9]

[Adresse 1]

[Adresse 8]

[Localité 4]

Représentée par Madame [D] [G], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Olivier PARTIOT, Assesseur pôle social collège employeur

Assesseur : Anne SYDORCZAK, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 04 Février 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 01 Avril 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Madame [N] [H] épouse [C] est masseur- kinésithérapeute.

Madame [N] [H] a fait l’objet par la [5] [Localité 13] [Localité 9] d’un contrôle administratif de sa facturation professionnelle sur la période du 25 juillet 2018 au 15 mars 2021.

Par lettre recommandée du 13 avril 2022, la [5] [Localité 13] [Localité 9] a notifié à Madame [N] [H] un indu de 2.266,19 euros.

Le 10 juin 2022, Madame [N] [H] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester l’indu.

Dans sa séance du 27 juillet 2022, la commission de recours amiable a accueilli partiellement la contestation et l’indu a été ramené à la somme de 1.905,99 euros.

Par lettre recommandée expédiée le 22 septembre 2022, Madame [N] [H] a saisi le Tribunal d’un recours à l’encontre de la décision partielle de rejet de la commission de recours amiable.

L’affaire, appelée à l’audience de mise en état du 15 décembre 2022, a été entendue à l’audience de renvoi fixée pour plaidoirie 4 février 2025.

Lors de celle-ci, Madame [N] [H], par l’intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement

Elle demande au tribunal de :

— Annuler la notification d’indu du 13 avril 2022,

— Débouter la [6] de sa demande principale en paiement de la somme de 2.253,29 euros réduite à 1.905,99 euros par la commission de recours amiable et au dernier état à 1.885,99 euros au titre d’un prétendu indu non établi,

— Débouter la [6] de sa demande subsidiaire en paiement de la somme de 1.714,05 euros et au dernier état à 1.666,05 euros,

— Constater qu’elle n’est redevable que de la somme de 24,50 euros résultant exclusivement d’erreurs de facturation et non de fraude,

— Condamner la [6] au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner la [6] aux dépens,

— Débouter la [6] de l’ensemble de ses demandes.

En réponse, la [5] [Localité 13] [Localité 9] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement

Elle demande au tribunal de :

— Confirmer le bien-fondé de la notification d’indu,

— A titre principal, condamner Madame [N] [H] au paiement de la somme de 1.885,99 euros au titre de l’indu,

— A titre subsidiaire si le tribunal retenait la prescription de l’action de la caisse, condamner Madame [N] [H] au paiement de la somme de 1.694,05 euros au titre de l’indu,

— Condamner Madame [N] [H] au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner Madame [N] [H] aux dépens,

— Débouter Madame [N] [H] de l’ensemble de ses demandes.

MOTIFS DE LA DECISION

L’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la présente espèce, dispose : " En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7,L. 162-17,L. 165-1,L. 162-22-7 et L. 162-22-7-3 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22- 1etL. 162-22-6;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article [12] 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent."

L’article R133-9-1 du même code énonce que "- La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. "

Le masseur-kinésithérapeute effectue les actes de rééducation sur prescription médicale. Le médecin prescripteur doit obligatoirement préciser sur son ordonnance la prescription de rééducation et le cas échéant le rapport de la rééducation avec une ALD exonérante.

Le masseur-kinésithérapeute communique autant que de besoin avec le médecin (article R4321-2 du code de la santé publique).

Pour les actes remboursables, le référentiel est la [14] énonce que :

«  La prescription est formulée avec toute la clarté indispensable (article R4127-34 du Code de la santé publique).

Par dérogation à l’article 5 des dispositions générales de la [14] [prescription médicale écrite qualitative et quantitative], les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur kinésithérapeute ; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseu rkinésithérapeute « (préambule du titre XIV de la NGAP). ».

En conséquence, ne sont pas remboursables : les actes non inscrits à la [14], les actes inscrits à la [14] mais hors conditions de la [14] (exemple : rééducation pour insuffisance veineuse sans trouble trophique ni retentissement articulaire), les actes hors compétence, les actes de rééducation non prescrits, les actes non conformes aux données actuelles de la science, les actes non effectués.

La prescription médicale ne peut évidemment qu’être préalable à l’accomplissement de l’acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s’inscrivent dans le cadre d’un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l’acte critiqué des mêmes soins.

La jurisprudence constante de la Cour de Cassation pose que la production a posteriori de duplicatas d’ordonnances est insuffisante à justifier le remboursement des soins par l’Assurance Maladie. Il en est de même des certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués.

Il n’est pas davantage discuté de la réalité des soins ni de leur utilité au patient. Le litige ne concerne que la facturation par application des textes sus-visés.

L’avenant n° 7 à la convention nationale organisant les rapports des masseurs kinésithérapeutes libéraux avec l’assurance maladie du 13 juillet 2023, publié au JO le 21 août 2023, n’est pas applicable au présent litige afférent à un indu notifié le 13 avril 2022 sur une période de contrôle du 25 juillet 2018 au 15 mars 2021

Sur la prescription de l’action de la Caisse en recouvrement de l’indu

Lorsque le versement d’une prestation en nature indue résulte de l’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, de la nomenclature des actes de biologie médicale, ou de la facturation d’un acte non effectué, l’organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l’indu correspondant. La prescription est donc de trois ans, sauf en cas de fraude, auquel cas c’est la prescription de droit commun de 5 ans qui s’appliquera, à compter de la date de paiement de la somme indue.

La définition de la fraude, contenue à l’article L. 162-1-14 du Code de la Sécurité sociale, est complétée par l’article R. 147-11 selon lequel sont qualifiés de fraudes les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, lorsqu’aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

— l’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

— la falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

— l’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

— le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée, sans y avoir activement participé ;

— ou la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Madame [N] [H] expose et fait valoir que la notification de payer porte notamment sur des paiements antérieurs à la date du 13 avril 2019, soit pour un délai de plus de 3 ans, de sorte que le recouvrement portant sur toutes ces sommes antérieures à cette date est prescrit, n’ayant commis aucune manœuvre frauduleuse dans le but de tromper intentionnellement la Caisse.

Elle calcule à hauteur de 247,94 euros le montant total prescrit.

La [6] maintient la prescription quinquennale pour fraude au regard du dossier n°6 correspondant à un acte facturé fictif car non réalisé.

Elle rappelle que l’action en recouvrement se prescrit à compter de la date de paiement de la somme indue (date de mandatement sur les tableaux) et non à compter des dates des soins. Si le tribunal retenait la prescription, seule la somme totale de 191,94 euros serait à déduire de l’indu réclamé.

Au plan probatoire, il appartient à la [6] de présenter les éléments qui caractérisent la fraude, une erreur de facturation ou une négligence ne signifient pas pour autant qu’il s’agit de manquements volontaires. La fraude, dans toutes ses composantes, doit être caractérisée par la caisse sur la base d’éléments objectifs et irréfutables.

En l’espèce, la [6] ne caractérise pas de faits fautifs frauduleux intentionnels à l’encontre de Madame [N] [H] au sens des textes sus-visés en ce que s’agissant du seul dossier n°6 concernant le patient [E] [S] pour la seule consultation du 23 juillet 2028, il n’existe pas de facturation répétée de consultation non réalisée.

Dans ces conditions, le délai de prescription de 3 ans s’applique.

Il convient de se placer après la décision de la [7] du 27 juillet 2022 qui a fait droit partiellement à la contestation de Madame [H] et sur la base du nouveau tableau détaillé des anomalies, patient par patient, tel qu’établi après cette décision et à la date des mandatements.

Il en résulte qu’il y a lieu de déduire la somme totale de 191,94 euros prescrite et de ramener l’indu réclamé par la [6] à la somme de 1.694,05 de ce chef.

Sur les griefs retenus et les indus

Au préalable, il convient de souligner à l’instar de la [6] que la présente notification d’indu litigieuse du 13 avril 2022, si elle porte sur des assurés identiques par rapport au précédent indu du 31 décembre 2018 (période de contrôle du 1er février 2015 au 31 janvier 2018) actuellement en cours d’appel, elle ne porte pas sur la même période de contrôle des dossiers qui est celle du 25 juillet 2018 au 15 mars 2021.

Il convient d’examiner chacune des anomalies de facturation reprochées patient par patient.

Dossier [O] [F] ( indu ramené à 188 euros par la [7])

° Anomalies pour les dates de soins du 2 mai 2019 et du 9 mai 2019 : cotation non conforme à la [14] pour indemnité [10] (indemnité forfaitaire orthopédique et rhumatologique) et indemnité IFP (indemnité forfaitaire pneumologique) non cumulables.

Le cumul des facturations [10] et [11] est interdit, ce que Madame [H] ne conteste pas faisant valoir une erreur de facturation. L’indu de 8 euros est justifié.

° Anomalies de facturation de frais de déplacement sur la période du 25 novembre 2020 au 10 mars 2021.

Il est fait grief à Madame [H] d’avoir facturé des déplacements sur la base d’une ordonnance datée du 23 novembre 2020 qui ne prescrit pas de mention à domicile pour [O] [M] née [F].

Madame [H] argue d’une ordonnance du 6 novembre 2020 (sa pièce 6) qui porte bien la mention de soins à domicile.

Le tribunal retient à l’instar de la [6] que cette ordonnance est au nom de " [M] [I] " et non pas [O] et qu’il a été ajouté en haut à gauche sous une autre écriture " [F] ".

Par ailleurs, c’est l’ordonnance du 23 novembre 2020 qui a été jointe à la facturation par Madame [H] sur la période concernée.

L’indu de 188 euros sera dès lors confirmé.

Dossier [ZR] [T] ( indu ramené à 2,58 euros par la [7])

Cet indu pour cotation non conforme des soins du 26 novembre 2018 payés le 3 décembre 2018 est prescrit.

Dossier [TJ] [V] ( indu de 1.299,55 euros)

Il est fait grief à Madame [H] d’avoir facturé des actes sur la période du 8 juin 2020 au 22 octobre 2020 sur la base d’une prescription médicale du 2 décembre 2019 valable 6 mois, soit jusqu’au 2 juin 2020.

Il s’agit donc d’une facturation de soins au-delà de la prescription médicale.

Madame [H] fait valoir l’état de santé du patient souffrant d’une sclérose en plaque depuis de nombreuses années qui nécessite des soins 5 jours par semaine, le médecin ne renouvelant pas toujours ses ordonnances en temps et en heure ainsi que ce dernier l’atteste pour des soins médicalement justifiés.

Nonobstant l’utilité des soins pour le patient et s’agissant d’un litige de facturation, il est constant que des soins ont été facturés sur la base d’une prescription périmée en violation de l’article 5 de la [14].

Dès lors, l’indu devra être maintenu.

Dossier [L] [M] ( indu ramené à 5 euros par la [7])

Cotation non conforme à la [14] : un déplacement par jour autorisé les 11 et 12 septembre 2019.

Madame [H] reconnait une erreur de facturation. L’indu est justifié.

Dossier [Z] [U]

L’indu de 7,50 euros a été annulé par la [7].

Dossier [S] [E] ( indu de 12,90 euros)

Il est reproché à Madame [H] d’avoir facturé le 25 juillet 2018 un AMK 10 alors que le patient a informé qu’il n’y avait pas eu de séance de kinésithérapie le 23 juillet 2018, soit une facturation pour un acte non réalisé.

Madame [H] le conteste formellement.

Quoiqu’il en soit, cet indu est prescrit.

Dossier [Y] [A] ( indu de 91,50 euros)

Il s’agit de facturation de majoration de nuit alors la prise en charge était continue, sans notion d’urgence, en violation de l’article 14 NGAP.

Cet indu pour cotation non conforme des soins du 5 au 20 novembre 2018 payés entre le 14 et le 22 novembre 2018 est prescrit.

Dossier [B] [MB] ( indu de 44 euros)

Au vu du tableau détaillé, il est fait grief à Madame [H] d’avoir facturé des déplacements d’une part :

— sur la période du 12 au 28 septembre 2018, lesquels ont été payés le 28 octobre 2019 (5 déplacements à 4 euros = 20 euros)

— sur la période du 24 octobre au 20 novembre 2018, payés le 23 novembre 2018 (5 déplacements à 4 euros = 20 euros). Cette période est prescrite.

L’ordonnance que Madame [H] a jointe à sa facturation est celle du 11 janvier 2018 qui ne porte pas de mention « à domicile ».

Madame [H] produit une ordonnance rectificative où il a été rajouté la mention faisant défaut sur la prescription originale transmise à la [6] au moment de la facturation. Cette rectification a posteriori n’est pas recevable.

L’indu de 20 euros sur la période non prescrite est donc justifié.

Quant à l’indu de 4 euros pour cotation non conforme à la [14] : un déplacement par jour du 7 mai 2019, Madame [H] reconnait une erreur.

L’indu retenu est donc de 24 euros.

Dossier [W] [P] ( indu ramené à 7,50 euros par la [7])

Madame [H] reconnait une erreur de facturation. L’indu est justifié.

Dossier [JW] ( l’indu a été annulé par la [7])

Dossier [R] [J] ( indu de 64,96 euros)

Il s’agit de facturation de majoration de nuit alors la prise en charge était continue, sans notion d’urgence, en violation de l’article 14 NGAP.

S’agissant de soins sur la période du 5 au 22 novembre 2018 payés entre le 13 et le 27 novembre 2018, l’indu est prescrit.

Dossier [X] [K] ( indu de 190 euros ramené à 170 euros)

Il est fait grief à Madame [H] d’avoir facturé des déplacements non prescrits sur la base d’une prescription médicale du 4 mars 2020, ce sur la période du 13 juillet 2020 au 26 février 2021 alors que la mention « à domicile » ne figurait pas sur l’ordonnance.

Dans ses écritures, la [6] déduit la somme de 20 euros pour tenir compte de la période Covid du 30 octobre 2020 au 15 décembre 2020, pour réclamer un indu de 170 euros.

Madame [H] explique que la mention « à domicile » figurait sur la prescription précédente du 5 février 2020 mais que le médecin prescripteur a omis de la mentionner lors du renouvellement de l’ordonnance du 4 mars 2020, alors même que l’état de santé du patient, sortant d’hospitalisation, ne pouvait pas se déplacer.

Nonobstant l’utilité des soins pour le patient et s’agissant uniquement d’un litige de facturation, le tribunal ne peut que retenir une facturation non conforme à la [14].

L’indu pour 170 euros est dès lors maintenu.

Au total et au regard des développements qui précèdent, déduction faites des indus qui sont prescrits, il convient de condamner Madame [N] [H] au paiement de l’indu restant de 1.694,05 euros.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

Madame [N] [H], qui succombe, supportera les dépens de la présente instance.

Sa demande indemnitaire sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile devra dès lors être rejetée.

Succombante, Madame [N] [H] sera condamnée à payer à la [6] la somme de 300 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en dernier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

Condamne Madame [N] [H] à payer à la [5] [Localité 13] [Localité 9] la somme de 1.694,05 euros au titre de l’indu,

Condamne Madame [N] [H] à payer à la [5] [Localité 13] [Localité 9] la somme de 300 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne Madame [N] [H] aux dépens de la présente instance,

Déboute les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires,

Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an que dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

EXPEDIE AUX PARTIES LE

1CCC [H], M^e Bargibant

1CE CPAM